Transcript Substances addictogenes

Unité d’ enseignement libre
Université Paul-Verlaine
1er novembre 2011
Les drogues naturelles et synthétiques:
Conséquences médicales de leur utilisation
Dr E. Seiwert
Plaisirs reliés à notre survie et plaisirs
artificiels
A l’ origine: une recherche du plaisir
• Au cours de l’évolution ont été mises en place dans notre cerveau
des régions dont le rôle est de récompenser par une sensation
agréable, l’exécution des fonctions vitales (se nourrir, réagir à
l’agression, se reproduire) : circuit de la récompense
• Plus la récompense associée à une activité est importante, plus
l’organisme s’ en souvient et plus il cherchera à renouveler cette
activité.
• Très vite, des substances d’origine naturelle puis synthétique
ont été utilisées dans un but de recherche du plaisir.
• Par quels mécanismes, l’utilisation de ces molécules qui
procurent du mieux–être évolue-elle vers la toxicomanie?
Notions d’anatomie et de physiologie
• Le cerveau est composé de milliards de cellules: les neurones.
• Les neurones constituent et font communiquer entre elles,
différentes régions du cerveau.
Les régions d’ intérêt en toxicologie, sont: le cortex préfrontal,
l’ aire tegmentale ventrale (ATV), le noyau accubens, également
le septum et l’amygdale. Ces régions reliées entre elles
participent à ce qu’ on appelle le circuit de la récompense
•
Les neurones communiquent entre eux au niveau de synapses
grâce à des substances chimiques appelées neurotransmetteurs
dont la dopamine, la sérotonine, l’acide gamma-aminobutyrique….
Circuit de la récompense: les régions impliquées
Neurone
D’un neurone à l’ autre
Compréhension des mécanismes de
l’addiction
• Les études en neurobiologie tentent de relier les comportements
à l’ activité biologique du cerveau. Ces études s’appuient sur des
travaux expérimentaux chez l’ animal, sur l’ imagerie ..
• Ces études montrent que:
- chez l’ animal, l’arrivée d’un signal annonçant un plaisir (une
récompense) modifie l’ activité de neurones appartenant au
circuit de la récompense en augmentant la concentration en
dopamine dans ce circuit cérébral grâce à différents
mécanismes.
- les produits qui déclenchent la dépendance (nicotine,
morphine, héroïne, cocaïne, amphétamine…) chez l’ Homme,
augmentent la libération de dopamine
Communication entre les neurones
Communication entre les neurones
La dopamine: neurotransmetteur impliqué dans
la dépendance
Les substances à risque de dépendance
augmentent la quantité et la durée de
dopamine libérée
Compréhension des mécanismes
de la tolérance
•
Il est établi que lors de la consommation de substances à risque
de dépendance, l’ activité du système dopaminergique est
maintenu à un niveau artificiellement élevé.
•
La dopamine en excès modifie l’ expression de certains gènes,
entraînant la production de protéines telles la dynorphine qui
« amortissent>> le circuit de la récompense en contrecarrant l’
action de la drogue. Il faut alors toujours plus de substance pour
obtenir le même effet. C’ est la tolérance ou l’ accoutumance.
• La persistance de la dynorphine contribue au mal-être observé
pendant l’ abstinence à court terme.
La tolérance est réversible après une période d’ abstinence.
Compréhension des mécanismes
de la dépendance
- L’excès de dopamine consécutif à l’ exposition chronique à
des drogues est responsable de
modifications de la
structure des neurones particulièrement des synapses dans
le noyau accubens et le cortex préfrontal. Ces neurones
jouent un rôle majeur dans la fonction de récompense et dans
les processus d’ apprentissage et de mémoire.
-
Les nouveaux circuits neuronaux peuvent persister très
longtemps après sevrage et abstinence prolongée. C’est la
dépendance = envie irrépressible de reprendre de la drogue
(craving). Cette envie peut être déclenchée par le stress ou
par des conditions mentales ou environnementales associées
aux prises de drogue antérieurement.
Modifications du cerveau
Du plaisir à l’addiction
Recherche en neurobiologie
• Les travaux en neurobiologie rapportent l’ existence
d’une vulnérabilité génétique (individuelle) à
l’addiction qui dépend de l’ action combinée de
beaucoup de gènes.
• Espoir que la compréhension des mécanismes de
l’addiction débouchent sur de nouveaux traitements.
Addiction: critères
• Désir puissant et compulsif d’utiliser une substance
• Tolérance aux effets de la substance
• Difficultés à arrêter la consommation
• Perte de contrôle de la consommation
• Abandon des autres sources de récompense
• Poursuite de la consommation malgré les conséquences
négatives (sanitaires, sociales, familiales, professionnelles )
=>
Désadaptation du système de récompense
Substances donnant lieu à des conduites addictives
et classées selon leur action pharmacotoxique
Dépresseurs du système nerveux central (SNC)
- opiacés
- médicaments anxiolytiques, hypnotiques et certains analgésiques
- GHB
Stimulants du système nerveux central
- amphétamines et molécules de synthèse (designer drugs)
- cocaïne
- caféine et nicotine
Perturbateurs du système nerveux central
- dérivés du cannabis
- hallucinogènes ( Kétamine, LSD, phencyclidine, biodrogues…)
- solvants volatiles
L’ alcool éthylique
Les effets médicaux de la
consommation de drogues
• L’ usage de stupéfiants et/ou de molécules médicamenteuses à des
fins non médicales est toxique.
• La toxicité dépend:
- du type de substance
- de la quantité consommée
- de l’ association à d’ autres drogues ou médicaments
- de la présence de contaminants (produits de coupage d’
impuretés…)
La nature exacte, la pureté, le dosage de substances produites
frauduleusement ne sont pas connues et peuvent être très variables.
- de l’ environnement dans lequel a lieu la consommation, de
l’ état physiologique ou pathologique du consommateur
La toxicité aigüe = accident
Opiacés
Action des dépresseurs du SNC:
Les opiacés
 Les différentes formes:
morphine, codéine, héroïne et dérivés de synthèse
 Le mode d’action de la morphine et des opiacés:
•
au niveau du système nerveux central: par de l’analgésie (antidouleur), une
altération de l’ état de conscience et une modification de l’humeur
•
au niveau digestif: par des nausées, des vomissements, de la constipation
•
au niveau cardiovasculaire: par de l’ hypotension
 L’intoxication aigüe se manifeste par:
•
une léthargie pouvant évoluer vers le coma
•
un rétrécissement de la pupille ( myosis)
•
une détresse respiratoire,
•
un œdème pulmonaire pouvant évoluer vers le décès
 La naloxone est un antagoniste des opiacés utilisé (antidote).
Action des dépresseurs du SNC:
Les opiacés
 Le syndrome de sevrage:
• survient en cas d’arrêt subit de prise d’ opiacés
• dépend de la dépendance physique de l’ usager
• se manifeste par de l’agitation, des douleurs musculaires,
articulaires, abdominales, de la fièvre…
• il se traite par des médicaments ( calmants)
• il se prévient par un sevrage progressif
 Les médicaments de substitution:
• méthadone, buprénorphine = Subutex
• médicaments parfois détournés de leur usage médical
Action des dépresseurs du SNC:
Les médicaments
 Les médicaments détournés de leur usage médical:
- les anxiolytiques ( qui calment l’ anxiété)
- les hypnotiques ( qui favorisent le sommeil)
- ce sont les médicaments les plus vendus au monde.
 Leur utilisation chronique (au long cours)
- elle induit une tolérance et une dépendance physique et psychologique.

L’ intoxication aigüe:
- sa gravité dépend de la quantité absorbée.
+ pour les anxiolytiques, peu de décès
+ les hypnotiques sont beaucoup plus dangereux

Le syndrome de sevrage:
- l’arrêt des hypnotiques déclenche un syndrome de sevrage
- anxiété, irritabilité, agitation, hypotension en position debout,
hallucinations.
Le sevrage doit toujours être progressif.
Les effets des stimulants du SNC
Psychostimulants
 Les produits:
- les amphétamines = nombreuses molécules dont l’ ecstasy (MDMA)
et molécules synthétiques (designer drugs)
- la cocaïne
- la caféine et certains médicaments
- L’ alcool (dans une première phase) et le tabac
Les psychostimulants prolongent l’ état d’ éveil, augmentent le
pouvoir de concentration, diminuent l’ appétit. Ils diminuent les
performances psychomotrices et modifient les perceptions visuelles
pendant plusieurs heures, ils provoquent des tremblements
p
La Cocaïne: Erythroxylon coca
Cocaïne: Présentation
• Civilisations Incas – Premier anesthésique local (1884)
• Extraite des feuilles d’Erythroxylon coca
• Poudre blanche, hydrosoluble. Coke, C, neige…
Chlorhydrate = forme pure
• Consommation en Europe depuis 150 ans:
boisson et anesthésique au départ puis sniffage ,
injection et fumage de la << cocaïne basée >>
La cocaïne basée est obtenue par chauffage de
chlorhydrate de cocaïne + bicarbonate de sodium
• Le crack est acheté sous forme basée; la free base est
préparée par l’ utilisateur
• Speed-ball = cocaïne + héroïne
La cocaïne: un psychostimulant
• Chez l’utilisateur occasionnel (par sniffage):
- Euphorie, sensation de bien-être, la pensée s’accélère
- La sensation de faim, sommeil, fatigue diminue
- Sensation subjective d’ amélioration des performances
physiques avec augmentation de la force musculaire
- Logorrhée (flot de paroles inutiles) , sudation.
La cocaïne: un psychostimulant
• Chez l’ utilisateur chronique
- Etat d’excitation psychomotrice pouvant aller jusqu’à la
violence, confusion mentale, idées paranoïaques de persécution
- Ces états peuvent durer de 12 à 24h
- A la longue, le sujet est impatient, irritable, susceptible…
- Sentiment d’être agressé en permanence
-Troubles de la vigilance et de la concentration
 perturbations comportementales importantes
La consommation de cocaïne:
banalisation
• Risques médicaux de la consommation:




Risques infectieux si consommation en injections
Peu de dépendance physique.
Dépendance psychique+++ => craving.
Tolérance +++ épisodes de consommation compulsive
(jusqu’à plusieurs grammes sur une soirée)
• Intoxication aigüe:
- augmentation de la température corporelle
- dilatation de la pupille
- accélération de la respiration, stimulation du centre des
vomissements
- hypertension, spasme coronaire et infarctus du myocarde
- troubles du rythme cardiaque
- convulsions
Modes de consommation de la cocaïne
Autopsie de l’overdose de cocaïne
• Pas d’ antidote (médicament pouvant contrer les effets aigus)
• Le traitement:
– anticonvulsivants
– méthodes de refroidissement
• Risque lié à la voie d’utilisation et à la dose
Risque important si injectée ou fumée. En cas de fumage l’
absorption est rapide et intense à cause de la forte
vascularisation du tissu pulmonaire
• Risque d’ overdose mortelle rare si cocaïne seule en cause
Cas des « body-packers »
• Facteurs de dangerosité:
- Mélange de produits+++:
héroïne, alcool ( formation cocaéthylène retrouvée dans le
sang), médicaments.
- atmosphère surchauffée
Les Amphétamines: stimulants du SNC
 Caractères généraux des amphétamines et nouvelles drogues de
synthèse
- obtenues par synthèse chimique assez facile à effectuer.
- existence d’ une très grande variété de molécules:
 amphétamine,
 dérivés de l’ amphétamine (MDMA, MDA, méthamphétamine…)
 Les nouvelles molécules de synthèse ( designer drugs)
- propriétés psychostimulantes et propriétés hallucinogènes de
certaines molécules
- utilisation thérapeutique comme anorexigènes ( coupe-faim)
- usage détourné comme dopants (étudiants, sportifs, militaires)
- usage addictif
- utilisation par voie orale.
Amphétamines
 Propriétés:
Les amphétamines provoquent une stimulation de la vigilance et
de la mémoire, une excitation physique et psychique avec perte
de la sensation de faim.
Sur le plan physique: augmentation du diamètre de la pupille,
accélération du rythme cardiaque et poussée d’ hypertension.
 La MDMA= ecstasy
Consommée dans les raves sous forme de comprimés
- qui peuvent contenir des molécules très variées: cocaïne,
LSD, toutes sortes de médicaments
- dont la teneur en MDMA peut être très variable
Effets de l’ecstasy
La MDMA agit 2 heures après son ingestion. Durée d’action
variable
L’ingestion de 50 à 150 mg en début de soirée effets de
stimulation durant 20 à 60 min = « rush » puis euphorie qui
peut persister 2 à 3h et enfin déclin
- Surdosage et toxicité aigüe se manifestent par:
des hallucinations, nausées, vomissements, fièvre, poussées d’
hypertension, dilatation de la pupille, convulsions pouvant évoluer
vers le décès.
- La toxicité chronique est une neurotoxicité ,dépendante de la
dose, dont le résultat est une destruction des terminaisons
nerveuses. La toxicité sur le long terme consisterait en des
troubles de la mémoire se révélant des années après
consommation
Effets destructeurs de l’ecstasy
La méthamphétamine
• Ice = glace = cristal, meth...
- S’inhale (cristaux chauffés sur du papier alu ou fumés).
Parfois s’injecte
- Sa toxicité ressemble à celle de l’ ecstasy
- Elle induit une forte dépendance
- Elle est hallucinogène
Psychostimulants de synthèse
Le dispositif SINTES, dispositif d’ observation des substances de
l’ OFDT ( Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies) a
pour objectif d’ étudier la composition des substances
psychoactives illicites directement disponibles pour l’usager à un
moment ou sur une période donnés. Des échantillons sont
collectés auprès des usagers, puis analysés par des laboratoires
spécialisés. Les résultats apportent des informations sur:
- l’apparition au niveau de la consommation de nouvelles molécules
- l’évolution de la consommation
A titre d’exemple:
depuis l’année 2008 et jusqu’au 9/05/11,
35 nouvelles substances ont été identifiées en France dont 28
stimulants et 7 cannabinoïdes de synthèse
La méphédrone
famille des cathinones
 La méphédrone est une molécule de synthèse proche
des cathinones, substances actives du Khat
 Poudre inhalée
 Possède des effets stimulants proches de l’ ecstasy et
de l’amphétamine
 L’ effet propre du produit dure 2à 3H
 La deuxième phase est caractérisée par des crises d’
angoisse,des maux de tête violents pouvant durer
plusieurs jours
 Effets secondaires sur le rythme cardiaque,
destruction de la cloison nasale.
Les nouvelles drogues psychoactives
Remarques
 Molécules inconnues
 Leur action psychoactive n’ est pas connue (type d’
activité, relation dose- effets, durée d’ action,
installation d’ une tolérance et d’ une dépendance?? )
– Absence de données sur la toxicité à court et long
terme (absence de recul)
 Elles sont cependant utilisées car elles sont souvent
moins chères que les drogues classiques et en cas de
pénurie, elles servent de substitut
 Enfin les fournisseurs bénéficient d’une impunité
avant que la substance ne soit légalement inscrite
comme stupéfiant
Le GHB (gammahydroxybutyrate)
- Longtemps considéré comme drogue du viol (en
réalité rarement en cause )
- Mais utilisé actuellement en milieu festif pour ses
effets euphorisants et désinhibants. Il intensifie les
perceptions et les performances sexuelles.
- Le GHB est produit par l’ organisme après ingestion
de gamma-butyrolactone (GBL) qui est un solvant
industriel, peu cher, facile à se procurer.
- Présente une toxicité aigüe par surdosage et par
mélange avec l’ alcool ou d’ autres psychoactifs ( coma,
mort par dépression respiratoire )
et une toxicité chronique hépatique,
pulmonaire, neurologique et psychologique (dépression)
L’alcool éthylique
 L’alcool
Après absorption, l’ alcool agit d’ abord comme un
stimulant du SNC , puis peu à peu comme un dépresseur
--> Conséquences sur la santé:
- Rappel: la consommation ne doit pas dépasser plus de 3
verres / jour pour l’ homme et 2 chez la femme (1verre =
10g d’ alcool pur). Alcool proscrit chez la femme enceinte ,
les enfants, au travail et en cas de prise de certains
médicaments
- L’intoxication aigüe = l’ivresse
manifestations digestives, troubles du comportement,
hypoglycémie, hypothermie, dépression respiratoire
L’alcool éthylique
 L’alcool
Après absorption, l’ alcool agit d’ abord comme un
stimulant du SNC , puis peu à peu comme un dépresseur
--> Conséquences sur la santé:
- Rappel: la consommation ne doit pas dépasser plus de 3
verres / jour pour l’ homme et 2 chez la femme (1verre =
10g d’ alcool pur). Alcool proscrit chez la femme enceinte ,
les enfants, au travail et en cas de prise de certains
médicaments
- L’intoxication aigüe = l’ivresse
manifestations digestives, troubles du comportement,
hypoglycémie, hypothermie, dépression respiratoire
L’alcool éthylique
 L’alcool
Après absorption, l’ alcool agit d’ abord comme un
stimulant du SNC , puis peu à peu comme un dépresseur
--> Conséquences sur la santé:
- Rappel: la consommation ne doit pas dépasser plus de 3
verres / jour pour l’ homme et 2 chez la femme (1verre =
10g d’ alcool pur). Alcool proscrit chez la femme enceinte ,
les enfants, au travail et en cas de prise de certains
médicaments
- L’intoxication aigüe = l’ivresse
manifestations digestives, troubles du comportement,
hypoglycémie, hypothermie, dépression respiratoire
Alcool et santé
 Risques liés à l’ utilisation chronique en excès
1- l’ addiction caractérisée par:
- une dépendance physique et psychique, par une tolérance.
- le syndrome de sevrage = delirium tremens se manifestant par de la
confusion mentale, une crise épileptique…
2- les pathologies liées à l’alcool:
- cancers ( bouche, gorge, œsophage, vessie…)
- maladies du foie ( cirrhose, cancer…)
- hémorragies digestives
- complications cardiaques et vasculaires
- atteinte neurologique
Alcool et santé
 Risques liés à l’ utilisation chronique en excès
1- l’ addiction caractérisée par:
- une dépendance physique et psychique, par une tolérance.
- le syndrome de sevrage = delirium tremens se manifestant par de la
confusion mentale, une crise épileptique…
2- les pathologies liées à l’alcool:
- cancers ( bouche, gorge, œsophage, vessie…)
- maladies du foie ( cirrhose, cancer…)
- hémorragies digestives
- complications cardiaques et vasculaires
- atteinte neurologique
Alcool et santé
3- Le syndrome d’alcoolisme fœtal
La consommation d’alcool par la femme enceinte est responsable de
retard de croissance, de malformations, de troubles définitifs de la
mémoire et de l’ attention chez l’ enfant.
 La prise en charge de la dépendance alcoolique
(sevrage médicalement assisté):
- a lieu soit en milieu médical, soit en ambulatoire
- a recours à l’ administration de médicaments rendant
l’utilisation de l’ alcool désagréable = effet Antabuse,
d’antidépresseurs, calmants…
La consommation tabagique

Les substances nocives de la cigarette:
- La nicotine qui a un fort pouvoir addictogène
- les produits de combustion du tabac et autres composants:
(monoxyde de carbone), goudrons

gaz
Pathologies liées à la consommation de tabac:
- cancers: poumons, voies aériennes supérieures, reins, vessie
et
pancréas
- maladies cardiovasculaires: infarctus par atteinte des vaisseaux du
cœur, accidents vasculaires cérébraux, artérite et amputation
- difficultés respiratoires( essoufflement, BPCO……)
- effets néfastes sur la fertilité, la digestion, l’ immunité, la peau, les
dents.
Tabac et santé: le tabagisme passif
Tabagisme passif = inhalation involontaire de la fumée dégagée
par un ou plusieurs fumeurs
- la fumée inhalée par l’ entourage est plus riche en monoxyde de
carbone, en goudrons que celle que fumeur inhale directement
- les risques du tabagisme passif augmentent avec
la durée et l’ intensité de l’ exposition
- les risques sont particuliers chez la femme enceinte et le
nourrisson ( lien avec la mort subite du nourrisson )
Cannabis
Perturbateurs du SNC: Le cannabis
 Le THC (delta 9 tétrahydrocannabinol) principe actif
Les effets peuvent être variables en raison de teneurs variables en THC
 Les effets sur l’ organisme dès le premier joint sont:
- accélération du rythme cardiaque ( sans incidence sauf
si maladie cardiaque préexistante)
- hypersudation, maux de tête, hypotension
- dilatation des bronches
- sècheresse de la bouche
- à forte dose: troubles digestifs, diarrhée, douleurs
abdominales, vomissements
- yeux rouges (dilatation des vaisseaux et irritation) et
mydriase (dilatation de la pupille)
Cannabis
 Effets sue l’ organisme en cas d’ utilisation chronique:
-effets toxiques constatés sur le cœur et les vaisseaux, sur les
bronches ( bronchites chroniques, toux cannabique) , sur le système
immunitaire (moindre résistance aux infections)
- la fumée de cannabis est cancérogène
- en usage intensif, le cannabis révèle et aggrave
certaines maladies mentales (schizophrénie)
- risques particuliers en cas de consommation chez la
femme enceinte
Les hallucinogènes
 Hallucination = distorsion de la réalité accompagnée d’ une
perception de choses inexistantes
 Les drogues hallucinogènes:<< effets délirants »
- LSD, psilocybine ( présente dans un champignon), mescaline
(provient d’ un cactus mexicain), kétamine ( anesthésique en milieu
hospitalier; en usage vétérinaire), phencyclidine
- les biodrogues = produits naturels, plantes contenant des
substances hallucinogènes: ibogaïne, Ayahusca, Datura (fleurs
décoratives)
Ces produits présentent en
général une faible toxicité
organique, sauf pour Datura qui
a une toxicité aigüe pouvant
être mortelle.
Perturbateurs du SNC:
les solvants volatiles
• Produits sniffés ou inhalés:
- colles, essence, aérosols, diluants
- poppers: nitrite de butyle
provoquent vasodilatation, exacerbation de la sensualité.
Les effets secondaires: céphalées, vertiges, éruptions cutanées
- protoxyde d’azote (gaz hilarant)
responsable de troubles digestifs, neurologiques pouvant être
mortels
Perturbateurs du SNC
LA KETAMINE
- Médicament utilisé en anesthésie humaine et vétérinaire
- détourné pour un usage en milieu festif
- effets dépendant de la dose sniffée: anesthésiant physique et
émotionnel, hypnotique, effet délirant (<< traversée du miroir>> et
hallucinations)
- Substance responsable de tolérance et dépendance, de troubles
physiques et neurologiques ( perte de mémoire caractéristique)
La soumission chimique: définition
Administration à des fins criminelles ( viol,
pédophilie)
ou
délictueuses
(violences
volontaires, vol ) de tout produit psychoactif
(médicament ou autre ) à l’insu de la victime.
Soumission chimique
• La réglementation de 2002 prévoit la prise en charge
médico-judiciaire et financière des victimes.
• La prise en charge médicale comporte: interrogatoire, examen
clinique, prélèvements pour examens toxicologiques
Les produits utilisés pour la soumission chimique sont souvent
difficiles à mettre en évidence dans les prélèvements à cause de
leurs propriétés pharmacologiques particulières : ils agissent
rapidement après absorption, à très faible concentration, et
sont rapidement éliminés de l’ organisme
Le recours à l’ analyse des cheveux est parfois nécessaire
Soumission chimique: molécules en cause
• Théoriquement: alcool éthylique, tranquillisants, hypnotiques,
antihistaminiques ( antiallergiques), anesthésiques, stupéfiants,
hallucinogènes…
• En fait: tranquillisants de la famille des benzodiazépines (
Rivotril®, Rohypnol®, Seresta®…), plus rarement GHB
• L’alcool et le cannabis sont des facteurs importants de
vulnérabilité et potentialisent (augmentent) les effets sédatifs
et inhibiteurs des substances administrées
Hypnotiques et amnésiants
en soumission chimique
 Les produits (médicaments ou autres) utilisés dans un but de
soumission chimique sont responsables d’une amnésie
antérograde caractérisée par:
- une impossibilité de mémoriser des faits nouveaux
( après l’ absorption)
- la poursuite d’une conduite automatique
Merci de votre attention !