Transcript Trauma Crânio

TRAUMATISMES
CRÂNIOENCEPHALIQUES
Service de Neuroradiologie
CHU Purpan – Rangueil
Toulouse
EPIDEMIOLOGIE des TC

Coût humain et social élevé en France :
incidence : 200 000 / an
 60 000 hospitalisations
 invalidité : idem AVC



Mortalité : 12 000 / an

4ième cause de mortalité

1ière cause de décès avant 20 ans
Contexte : AVP (70%), chutes, sex ratio 4/1
MECANISMES

Choc direct - Effet contact :

lésions en regard du point d’impact

lésions de contre-coup diamétralement opposées
MECANISMES

Choc indirect - Effet inertie :

accélération ou décélération de la tête

déplacement encéphale dans la boîte crânienne
→ contusions sur les reliefs osseux
→ lésions profondes et diffuses de cisaillement
PHYSIOPATHOLOGIE

Lésions primaires : directement dues au traumatisme


extra-axiales :

hématome extra-dural

hématome sous-dural

hémorragie sous-arachnoïdienne

hémorragie intra-ventriculaire
intra-axiales :

contusions et hématomes cortico-sous corticaux

contusions Nx Gris Centraux

déchirures axonales (lésions axonales diffuses = LAD)
PHYSIOPATHOLOGIE

Lésions secondaires : conséquences des lésions primaires

œdème cérébral :


engagements cérébraux :


hyperhémie cérébrale par perte de l’autorégulation cérébrale
augmentation de volume
ischémie cérébrale :

multifactorielle : anoxie, engagement, compression, lésion
traumatique vasculaire
Tomodensitométrie

a modifié la prise en charge

aide capitale dans la décision chirurgicale

capacité + + + à poser l’indication neurochirurgicale urgente de la collection péricérébrale

scanners dernière génération : exploration plus
élaborée
Radiographies du crâne
ne sont plus justifiées!!!

Absence de réelle valeur prédictive positive ou
négative :

seulement 10% des patients avec une fracture ont
une lésion intra-crânienne

en cas de lésion intra-crânienne une fracture n’est
retrouvée qu’une fois sur deux
Radiographies du crâne

atteinte traumatique de la voûte n’est pas un
indicateur lésionnel intracérébral, ni un critère
de choix pour la surveillance

Pas de justification médico- légale !!!

Fausse sécurité
IRM

plus performante que le scanner (pour toutes les
lésions traumatiques à l’exception des fractures)
en particulier :


lésions axonales diffuses

lésions corticales non hémorragiques

lésions sous-tentorielles
excellente valeur pronostique
IRM

MAIS :
accès limité :
moindre disponibilité des machines
matériel de réanimation parfois inadapté
 indications limitées :
examen de 2ième intention chez un patient stable

LESIONS ELEMENTAIRES

Extracérébrales
Lésions osseuses
 Lésions du scalp
 HED
 HSD
 HSA
 HIV


Cérébrales

Substance grise
Contusions corticales
 Lésions des NGC


Substance blanche


LAD
Tronc cérébral
Lésions axonales
 Lésions d'origine
vasculaire

LESIONS OSSEUSES

Les fractures simples de la
voûte non pas de caractère de
gravité propre

Mauvais indicateur de lésion
cérébrale sous jacente

Détection d’intérêt limité, sauf …
EMBARRURE
(contusion sous-jacente)

Fracture de la base du
crâne et de la paroi des
sinus frontaux sont à
rechercher
systématiquement du fait
de complications
potentiellement graves :

lésions vasculaires

brèche ostéo-méningée
PNEUMENCEPHALIE

Définition : présence d’air intracrânien

Impact diagnostique : signe
l’existence d’une brèche ostéo-durale


Localisation :

espace sous dural

espace extra dural

ESA des citernes de la base

système ventriculaire
Origine : cavités aériques :


rochers
sinus : frontal, ethmoïdal,
sphénoïdal
COLLECTIONS
EXTRA
AXIALES
HED et HSD

Urgence neuro-chirurgicale

Définition :
collection hématique entre
la voûte et la dure-mère

Plus souvent artériel que
veineux

Siège : temporal ou temporo
pariétal

fracture associée dans plus de
3/4 des cas : mécanisme
d’impact direct
HEMATOME
EXTRA DURAL
HEMATOME
EXTRA DURAL

Incidence :





1 à 4 % des lésions traumatiques,.
perte de connaissance initiale dans environ 1/3 des cas.
intervalle libre : absent dans plus de 50 % des cas, (mauvais
pronostic) parfois supérieur à 24 heures.
céphalées, déficit focal. La mydriase est un signe tardif
traduisant déjà un engagement transtentoriel.
Pronostic :


mortalité globale de 15 %.
pronostic fonctionnel excellent si intervention avant
apparition des signes cliniques.
HEMATOME
EXTRA DURAL
La tolérance du cerveau
(retentissement sur le tronc
cérébral) dépend :
• vitesse d'expansion
(taille vaisseau lésé)
• localisation
HEMATOME EXTRA DURAL

Impact diagnostique et thérapeutique

urgence radiologique et neuro-chirurgicale

peut survenir après trauma mineur

peut se constituer après 1er scanner normal  renouveler le
scanner si détérioration clinique ou TDM réalisé moins de 3 h
après le traumatisme

si surveillance neurochirurgicale et neuroradiologique
possibles  modification du dogme de l’intervention sur tout
HED

Implique prise en charge des T.C. dans des centres spécialisés
HEMATOME SOUS DURAL

Définition :




collection hématique entre la duremère et l’arachnoïde
saignement veineux (lacération de v.
cortico durale dite en pont) plus
souvent qu’artériel
choc indirect : décélération (chute)
Incidence : plus fréquent HED

15 à 20 % des lésions traumatiques
HEMATOME
SOUS DURAL
HEMATOME SOUS DURAL

Impact diagnostique :




urgence radiologique +/- neuro-chirurgicale
épaisseur ?
déplacement ligne médiane ?
Pronostic :



Mauvais, surtout en raison de la grande fréquence des lésions
cérébrales associées (LAD, contusions).
mortalité plus importante que l’HED
mortalité non imputable directement à l’HSD mais 2aire à la
grande fréquence des lésions concomitantes
HEMORRAGIE
SOUS-ARACHNOÏDIENNE

Définition : présence de
sang dans les ESA

Impact diagnostique :

plus pronostique que
thérapeutique

Risque :

vasospasme
HEMORRAGIE
INTRA-VENTRICULAIRE

Définition : présence de sang dans
les ventricules

Mécanismes : cisaillement :
 rupture des vaisseaux de la toile


Impact diagnostique :


choroïdienne
inondation ventriculaire à partir d ’un
hématome intracérébral juxtaventriculaire
plus pronostique que thérapeutique
(trauma sévère)
Risque :

hydrocéphalie
CONTUSIONS

Les contusions peuvent
être œdémateuses et/ou
hémorragiques :

contusions pétéchiales
sous-piales

contusions cortico-souscorticales
CONTUSIONS
Lésions des Noyaux Gris Centraux

Mécanisme : cisaillement des artères perforantes

Localisation : thalami et noyaux lenticulaires

Ischémie ou hématome des NGC
LESIONS AXONALES DIFFUSES
= LAD

Anamnèse et Clinique :



Très fréquentes (50 % des TC modérés et graves)
Mécanisme de décélération brutale et de différentiel d'inertie
→ section d'axones, cisaillement
Troubles de conscience d’installation immédiate, de gravité
proportionnelle :
- à l’étendue des lésions,
- à l’atteinte du tronc cérébral.


Conditionnent le pronostic et les séquelles
Pas de traitement spécifique
LAD


TDM :

Non visibles si non
hémorragiques

En grande parie méconnues

Hyperdensités punctiformes si
hémorragies > 1 mm
IRM est l'examen de choix en
phase aiguë et en phase
chronique et séquellaire
LESIONS SECONDAIRES
Engagements et conséquences
 Œdème cérébral
 Lésions ischémiques
 Mort cérébrale


traduisent une HTIC

localisations :

sous falcoriel (2)

diencéphalique (3)

temporal (4)

amygdalien (5)

hernie externe (1)
ENGAGEMENTS
CEREBRAUX
• Engagement sous falcoriel
• Engagement diencéphalique

engagement du diencéphale au
travers de l’incisure tentorielle
• Engagement temporal

hernie de l’uncus temporal
par-dessus le bord libre de la
tente
• Engagement amygdalien

hernie des amygdales cérébelleuses par le
foramen magnum

comblement foramen magnum par les
amygdales cérébelleuses

Conséquences :

lésions par compression du bulbe

arrêt cardio-circulatoire
• Hernie externe
Engagement au travers d’une
brèche osseuse, au niveau d’un
volet de crâniectomie
OEDEME CEREBRAL

Entraîne


troubles perfusion cérébrale et
hypoxie
Majore l’engagement
LESIONS ISCHEMIQUES
SECONDAIRES
MORT CEREBRALE

La mort cérébrale se définit radiologiquement par un
arrêt du flux carotidien et vertébral à l'étage intra-crânien
CONCLUSION : SCANNER

permet un tri entre les patients justifiant :





une intervention neurochirurgicale
une admission dans une Unité de Soins Intensifs
une hospitalisation courte
un renvoi immédiat à domicile
1% des patients avec TDM normal présenteront
secondairement une lésion intracrânienne, toujours
bénigne
PLACE DE L’IRM DANS LES T.C.

bilan plus complet des lésions encéphaliques

plus sensible que le scanner pour :


les traumatismes crâniens minimes

les lésions non hémorragiques

les lésions axonales diffuses

les lésions de la fosse postérieure
BILAN des SEQUELLES des T.C. + + +
LESIONS PRIMITIVES
CONSÉQUENCES
Plaie du Scalp

Fracture du Crâne :
 voûte


base
Hémorragies extra-cérébrales :
 HED
 HSD
 HSA
 HIV
Lésions cérébrales :
 LAD
 contusions
 Lésions TC et NGC
Spoliation sanguine
embarrure, plaie crânio-faciale, infection
secondaire
 lésion vasculaire, brèche OM, méningite
effet de masse, engagement
 effet de masse, engagement
 vasospasme, trouble résorption LCS
 trouble résorption LCS

coma, séquelles cognitives
 HSA, porencéphalie, gliose, épilepsie II
 coma, troubles végétatifs, déficits moteurs,
mouvements anormaux

LESIONS
SECONDAIRES
CONSÉQUENCES
Œdème cérébral

Engagements :
 sous-falcique
 transtentoriel

Hypoxie

Nécrose corticale
Ischémie traumatique :
 dissection
 compression par engagement

Ischémie
Ischémie, hypoxie, engagements
Infarctus art cérébrale ant
 Infarctus art cérébrale post, lésions
hémorragiques mésencéphaliques (Duret)