Trauma Crânio
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Transcript Trauma Crânio
TRAUMATISMES
CRÂNIOENCEPHALIQUES
Service de Neuroradiologie
CHU Purpan – Rangueil
Toulouse
EPIDEMIOLOGIE des TC
Coût humain et social élevé en France :
incidence : 200 000 / an
60 000 hospitalisations
invalidité : idem AVC
Mortalité : 12 000 / an
4ième cause de mortalité
1ière cause de décès avant 20 ans
Contexte : AVP (70%), chutes, sex ratio 4/1
MECANISMES
Choc direct - Effet contact :
lésions en regard du point d’impact
lésions de contre-coup diamétralement opposées
MECANISMES
Choc indirect - Effet inertie :
accélération ou décélération de la tête
déplacement encéphale dans la boîte crânienne
→ contusions sur les reliefs osseux
→ lésions profondes et diffuses de cisaillement
PHYSIOPATHOLOGIE
Lésions primaires : directement dues au traumatisme
extra-axiales :
hématome extra-dural
hématome sous-dural
hémorragie sous-arachnoïdienne
hémorragie intra-ventriculaire
intra-axiales :
contusions et hématomes cortico-sous corticaux
contusions Nx Gris Centraux
déchirures axonales (lésions axonales diffuses = LAD)
PHYSIOPATHOLOGIE
Lésions secondaires : conséquences des lésions primaires
œdème cérébral :
engagements cérébraux :
hyperhémie cérébrale par perte de l’autorégulation cérébrale
augmentation de volume
ischémie cérébrale :
multifactorielle : anoxie, engagement, compression, lésion
traumatique vasculaire
Tomodensitométrie
a modifié la prise en charge
aide capitale dans la décision chirurgicale
capacité + + + à poser l’indication neurochirurgicale urgente de la collection péricérébrale
scanners dernière génération : exploration plus
élaborée
Radiographies du crâne
ne sont plus justifiées!!!
Absence de réelle valeur prédictive positive ou
négative :
seulement 10% des patients avec une fracture ont
une lésion intra-crânienne
en cas de lésion intra-crânienne une fracture n’est
retrouvée qu’une fois sur deux
Radiographies du crâne
atteinte traumatique de la voûte n’est pas un
indicateur lésionnel intracérébral, ni un critère
de choix pour la surveillance
Pas de justification médico- légale !!!
Fausse sécurité
IRM
plus performante que le scanner (pour toutes les
lésions traumatiques à l’exception des fractures)
en particulier :
lésions axonales diffuses
lésions corticales non hémorragiques
lésions sous-tentorielles
excellente valeur pronostique
IRM
MAIS :
accès limité :
moindre disponibilité des machines
matériel de réanimation parfois inadapté
indications limitées :
examen de 2ième intention chez un patient stable
LESIONS ELEMENTAIRES
Extracérébrales
Lésions osseuses
Lésions du scalp
HED
HSD
HSA
HIV
Cérébrales
Substance grise
Contusions corticales
Lésions des NGC
Substance blanche
LAD
Tronc cérébral
Lésions axonales
Lésions d'origine
vasculaire
LESIONS OSSEUSES
Les fractures simples de la
voûte non pas de caractère de
gravité propre
Mauvais indicateur de lésion
cérébrale sous jacente
Détection d’intérêt limité, sauf …
EMBARRURE
(contusion sous-jacente)
Fracture de la base du
crâne et de la paroi des
sinus frontaux sont à
rechercher
systématiquement du fait
de complications
potentiellement graves :
lésions vasculaires
brèche ostéo-méningée
PNEUMENCEPHALIE
Définition : présence d’air intracrânien
Impact diagnostique : signe
l’existence d’une brèche ostéo-durale
Localisation :
espace sous dural
espace extra dural
ESA des citernes de la base
système ventriculaire
Origine : cavités aériques :
rochers
sinus : frontal, ethmoïdal,
sphénoïdal
COLLECTIONS
EXTRA
AXIALES
HED et HSD
Urgence neuro-chirurgicale
Définition :
collection hématique entre
la voûte et la dure-mère
Plus souvent artériel que
veineux
Siège : temporal ou temporo
pariétal
fracture associée dans plus de
3/4 des cas : mécanisme
d’impact direct
HEMATOME
EXTRA DURAL
HEMATOME
EXTRA DURAL
Incidence :
1 à 4 % des lésions traumatiques,.
perte de connaissance initiale dans environ 1/3 des cas.
intervalle libre : absent dans plus de 50 % des cas, (mauvais
pronostic) parfois supérieur à 24 heures.
céphalées, déficit focal. La mydriase est un signe tardif
traduisant déjà un engagement transtentoriel.
Pronostic :
mortalité globale de 15 %.
pronostic fonctionnel excellent si intervention avant
apparition des signes cliniques.
HEMATOME
EXTRA DURAL
La tolérance du cerveau
(retentissement sur le tronc
cérébral) dépend :
• vitesse d'expansion
(taille vaisseau lésé)
• localisation
HEMATOME EXTRA DURAL
Impact diagnostique et thérapeutique
urgence radiologique et neuro-chirurgicale
peut survenir après trauma mineur
peut se constituer après 1er scanner normal renouveler le
scanner si détérioration clinique ou TDM réalisé moins de 3 h
après le traumatisme
si surveillance neurochirurgicale et neuroradiologique
possibles modification du dogme de l’intervention sur tout
HED
Implique prise en charge des T.C. dans des centres spécialisés
HEMATOME SOUS DURAL
Définition :
collection hématique entre la duremère et l’arachnoïde
saignement veineux (lacération de v.
cortico durale dite en pont) plus
souvent qu’artériel
choc indirect : décélération (chute)
Incidence : plus fréquent HED
15 à 20 % des lésions traumatiques
HEMATOME
SOUS DURAL
HEMATOME SOUS DURAL
Impact diagnostique :
urgence radiologique +/- neuro-chirurgicale
épaisseur ?
déplacement ligne médiane ?
Pronostic :
Mauvais, surtout en raison de la grande fréquence des lésions
cérébrales associées (LAD, contusions).
mortalité plus importante que l’HED
mortalité non imputable directement à l’HSD mais 2aire à la
grande fréquence des lésions concomitantes
HEMORRAGIE
SOUS-ARACHNOÏDIENNE
Définition : présence de
sang dans les ESA
Impact diagnostique :
plus pronostique que
thérapeutique
Risque :
vasospasme
HEMORRAGIE
INTRA-VENTRICULAIRE
Définition : présence de sang dans
les ventricules
Mécanismes : cisaillement :
rupture des vaisseaux de la toile
Impact diagnostique :
choroïdienne
inondation ventriculaire à partir d ’un
hématome intracérébral juxtaventriculaire
plus pronostique que thérapeutique
(trauma sévère)
Risque :
hydrocéphalie
CONTUSIONS
Les contusions peuvent
être œdémateuses et/ou
hémorragiques :
contusions pétéchiales
sous-piales
contusions cortico-souscorticales
CONTUSIONS
Lésions des Noyaux Gris Centraux
Mécanisme : cisaillement des artères perforantes
Localisation : thalami et noyaux lenticulaires
Ischémie ou hématome des NGC
LESIONS AXONALES DIFFUSES
= LAD
Anamnèse et Clinique :
Très fréquentes (50 % des TC modérés et graves)
Mécanisme de décélération brutale et de différentiel d'inertie
→ section d'axones, cisaillement
Troubles de conscience d’installation immédiate, de gravité
proportionnelle :
- à l’étendue des lésions,
- à l’atteinte du tronc cérébral.
Conditionnent le pronostic et les séquelles
Pas de traitement spécifique
LAD
TDM :
Non visibles si non
hémorragiques
En grande parie méconnues
Hyperdensités punctiformes si
hémorragies > 1 mm
IRM est l'examen de choix en
phase aiguë et en phase
chronique et séquellaire
LESIONS SECONDAIRES
Engagements et conséquences
Œdème cérébral
Lésions ischémiques
Mort cérébrale
traduisent une HTIC
localisations :
sous falcoriel (2)
diencéphalique (3)
temporal (4)
amygdalien (5)
hernie externe (1)
ENGAGEMENTS
CEREBRAUX
• Engagement sous falcoriel
• Engagement diencéphalique
engagement du diencéphale au
travers de l’incisure tentorielle
• Engagement temporal
hernie de l’uncus temporal
par-dessus le bord libre de la
tente
• Engagement amygdalien
hernie des amygdales cérébelleuses par le
foramen magnum
comblement foramen magnum par les
amygdales cérébelleuses
Conséquences :
lésions par compression du bulbe
arrêt cardio-circulatoire
• Hernie externe
Engagement au travers d’une
brèche osseuse, au niveau d’un
volet de crâniectomie
OEDEME CEREBRAL
Entraîne
troubles perfusion cérébrale et
hypoxie
Majore l’engagement
LESIONS ISCHEMIQUES
SECONDAIRES
MORT CEREBRALE
La mort cérébrale se définit radiologiquement par un
arrêt du flux carotidien et vertébral à l'étage intra-crânien
CONCLUSION : SCANNER
permet un tri entre les patients justifiant :
une intervention neurochirurgicale
une admission dans une Unité de Soins Intensifs
une hospitalisation courte
un renvoi immédiat à domicile
1% des patients avec TDM normal présenteront
secondairement une lésion intracrânienne, toujours
bénigne
PLACE DE L’IRM DANS LES T.C.
bilan plus complet des lésions encéphaliques
plus sensible que le scanner pour :
les traumatismes crâniens minimes
les lésions non hémorragiques
les lésions axonales diffuses
les lésions de la fosse postérieure
BILAN des SEQUELLES des T.C. + + +
LESIONS PRIMITIVES
CONSÉQUENCES
Plaie du Scalp
Fracture du Crâne :
voûte
base
Hémorragies extra-cérébrales :
HED
HSD
HSA
HIV
Lésions cérébrales :
LAD
contusions
Lésions TC et NGC
Spoliation sanguine
embarrure, plaie crânio-faciale, infection
secondaire
lésion vasculaire, brèche OM, méningite
effet de masse, engagement
effet de masse, engagement
vasospasme, trouble résorption LCS
trouble résorption LCS
coma, séquelles cognitives
HSA, porencéphalie, gliose, épilepsie II
coma, troubles végétatifs, déficits moteurs,
mouvements anormaux
LESIONS
SECONDAIRES
CONSÉQUENCES
Œdème cérébral
Engagements :
sous-falcique
transtentoriel
Hypoxie
Nécrose corticale
Ischémie traumatique :
dissection
compression par engagement
Ischémie
Ischémie, hypoxie, engagements
Infarctus art cérébrale ant
Infarctus art cérébrale post, lésions
hémorragiques mésencéphaliques (Duret)