Transcript les hemorragies digestives hautes de cause rare

LES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
DE CAUSE RARE
A. BOUGTAB, H. HACHI, CH. BAROUDI, M. AMRAOUI, A. ERROUGANI,
A. BENCHEKROUN, R. CHAKOFF, S. BALAFREJ*
I - INTRODUCTION
L’hémorragie digestive haute (H.D.H.) est un problème
couramment rencontré en pratique quotidienne. Elle se
déclare fréquemment par une hématémèse en cas de saignement de plus de 200 ml dont l’origine se situe au dessus
du ligament de treitz. Elle peut s’accompagner d’un moelena mais peut aussi se présenter uniquement par un moelena. La sonde naso-gastrique d’aspiration constitue une
méthode rapide et sûre pour démontrer l’origine haute
d’une hémorragie.
II - ETIOLOGIES
A - Hémorragies d’origine oesophagienne
L’oesophagite peptique, liée au reflux gastro-oesophagien
acide avec ou sans hernie hiatale et les varices œsophagiennes représentent, environ 75% des affections découvertes par l’endoscopie. Les autres lésions, constituant
25% de la pathologie oesophagienne sont discutées par
ordre de fréquence.
1 - Syndrome de MALLORY-WEISS
Il est à l’origine de 2 à 7% des (H.D.H.). A l’anamnèse on
trouve des vomissements alimentaires suivis d’une hématèmèse provoquée par la déchirure muqueuse. Cette pathologie prédomine chez les alcooliques et l’endoscopie montre une lésion linéaires de 0,5 à 4 cm de long et de 2 à
3 mm de large. Les déchirures hémorragiques ne se tarissant pas spontanément sont stoppées dans 90% des cas par
une électrocoagulation au moyen d’un endoscope flexible
ou par une artériographie sélective avec injection soit de
vasopressine soit d’agents sclérosants.
b) les tumeurs bénignes de l’oesophage sont rares et représentent 0,5 à 2,5% des tumeurs de cet organe. Les leiomyomes sont de loin, les tumeurs les plus fréquentes, suivies
par les polypes, les myomes, les fibromes, les hémangiomes, les lipomes, les hamartomes et les neurofibromes.
3 - Les diverticules oesophagiens
Les hémorragies sur diverticules sont très rares et les seuls
cas rapportés concernent les diverticules parabronchiques
qui ont présenté une inflammation avec nécrose secondaire
liée à l’atteinte ganglionnaire sous jacente. La tuberculose,
la sarcoïdose, la syphilis et l’histoplasmose peuvent aussi
créer de telles lésions.
4 - Les oesophagites non liées aux reflux acides
Les oesophagites caustiques par ingestion volontaire ou
non de solutions acides ou basiques provoquent rarement
des hémorragies foudroyantes liées à l’ulcération de gros
vaisseaux, plus rarement, il s’agit d’oesophagites mycotiques, tuberculeuses, virales et médicamenteuses.
5 - Les lésions traumatiques de l’oesophage
a) l’ingestion de corps étrangers
la majorité des lésions se situent au niveau de l’oesophage
cervical. Il n’est pas rare de constater une régurgitaion de
salive teintée de sang, sans gravité. Par contre une petite
hématémèse de sang rouge de nature artérielle peut précéder de quelques heures l’hématémèse massive secondaire
à une fistule oesoaortique et incite à entreprendre sans délai
un traitement chirurgical urgent.
b) les lésions hémorragiques sur fibroscopie oesogastroduodénale ces lésions sont principalement liées aux biopsies et aux décollements de caillots sanguins adhérents à
une lésion sous jacente.
B) Les hémorragies d’origine gastrique
2 - Tumeurs oesophagiennes
a) le carcinome de l’oesophage est une pathologie prédominante chez l’homme âgé. Le traitement de l’hémorragie
est lié à celui de la maladie de base.
1) Les tumeurs gastriques
a) le carcinome gastrique
L’hématémèse est beaucoup plus rare avec une fréquence
Service des urgences ch i ru rgicales viscérales Avicenne Rabat (Pr. S.
BALAFREJ)
Tirés à part : Dr. BOUGTAB 51, Rue ATLAS App. n°4 AGDAL RABAT
MAROC.
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LES HEMORRAGIES…
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de 2 à 3%. Le traitement de l’hémorragie sur cancer gastrique reste lié à celui de la maladie de base. Cependant,
l’embolisation intra artérielle sélective peut se révéler utile
dans les cas dépassés chirurgicalement.
3) Les diverticules duodénaux
L’hémorragie est la conséquence d’une érosion inflammat o i re et peut être en re l ation avec la présence d’une
muqueuse gastrique ectopique dans la paroi diverticulaire.
b) Les tumeurs bénignes
Elle sont peu fréquentes, représentées essentiellement par
les polypes d’origine épitheliale et les tumeurs d’origine
mésenchymateuse.
4) Les wirsungorragies
Les hémorragies d’origine pancréatique sont rares et se
p roduisent généralement par l’interm é d i a i re d’un fa u x
kyste qui comprime et érode une artère.
2) Les lésions gastriques de stress
Elles surviennent chez les patients qui relèvent d’un centre
de réanimation (polytraumatisés, grands brûlés).
5) Les hémobilies
C’est la présence de sang dans les voies biliaires en provenance des vaisseaux intra ou extra hépatiques, se manifestant généralement par une hémorragie digestive.
Cette définition exclut les hémorragies d’origine vésiculaire restant encloses dans la vésicule biliaire (hémocholecyste) et les hémorragies des fistules ou des anastomoses
bilio digestives lorsque le saignement provient du versant
intestinal.
3) Les lésions gastriques d’origine toxique
Les affections causées par l’alcool et les anti-inflammatoires représentent les mêmes caractéristiques endoscopiques et histologiques que les lésions de stress.
Le traitement conservateur et l’arrêt du toxique permettent
de juguler l’hémorragie dans plus de 90% des cas.
4) Les lésions gastriques d’origine traumatique
Dues essentiellement à des plaies par armes blanches et
armes à feu.
5) Les malformations artério-veineuses gastriques
Les anomalies vasculaires telles les ectasies vasculaires,
télangiectasies gastriques et angiodysplasies prédominent
au niveau de l’antre et sont traitées essentiellement par
excision et suture. Actuellement l’électrocoagulation par
voie endoscopique semble être une alternative valable en
cas d’hémorragie sur lésion isolée.
C) Hémorragies d’origine duodénale et la papille
1) Les néoplasies duodénales
L’adénocarcinome du duodénum et l’ampulome Waterien
représentent 1% des tumeurs digestives. Le 1/3 d’entre
elles se développe sur un polype adénovilleux.
2) Les fistules aorto-duodénales
Ces fistules s’observent essentiellement chez les patients
porteurs de prothèses vasculaires.
D) Hémorragies sur maladies systémiques
Nous citerons les principales d’entre elles pouvant être à
l’origine d’hémorragie.
1) Maladie d’osler weber Rendu
La télangiectasie hémorragie héréditaire est une maladie
autosomale dominante qui se manifeste par des télangiectasies de la peau, des muqueuses et des organes.
2) Amyloidose
De sévères hémorragies peuvent survenir sur ulcération
muqueuse et sous muqueuse liées aux dépôts d’amyloide
dans la paroi gastrique ou jéjunale et leurs vaisseaux.
III - CONCLUSION
Les hémorragies digestives hautes sont un motif d’hospitalisation fréquent et urgent souvent préoccupant, nécessitant
une prise en charge. Les techniques endoscopiques ont
révolutionné la démarche diagnostique. La pathologie ulcéreuse et l’hypertension portale sont à l’origine de 70%
environ des H.D.H.
BIBLIOGRAPHIE
1 - J.J. BERNIER.
Gastroentérologie, 2 Vol, 1636 P, Paris. Flammarion éd.
2 - R. BOSSON, T. ETIENNE et A. ROBNER.
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R.P. 1985, 35, 49.
3 - J.P. PASCAL et P. COLIN.
Les hémorragies digestives hautes.
1 Vol, 151, Paris, 1981, MASSON éd.
Médecine du Maghreb 1997 n°61