Transcript Télécharger (PDF, 4.6MB)

Apport de la Protéine S100 dans la prise en charge du
TC Léger de l'adulte aux urgences
Dr. Régis RIBEREAU-GAYON
CHU de Bordeaux
Equipe PPCT-INSERM U897
Le Traumatisme crânien léger
Fréquent aux Urgences :
90-95% des TC sont légers (GCS 15 à 13)
Une incidence élevée :
100 - 250 cas /100 000 habitants / an en Europe
Des complications aiguës HED, HSD, HSA, contusions
variables selon le type :
SG 14-15 => 0,1% à 1%
SG 13
=> 10%.
Ibanez J J Neurosurg 2004
Stein SC. J Trauma 2001
Une entité complexe :
- la clinique est hétérogène, difficile à évaluer
- le GCS initial n’est pas prédicteur des complications hémorragiques :
24% des TC Graves ont un GCS initial entre 13-15 (sur 497 TC graves)
- le risque d’incapacité secondaire n’est pas corrélé au GCS initial.
Masson F. J Trauma 2001
Masson F. Brain Inj 1996
Traumatismes crâniens
en France
TC Graves
8000 à 10 000 cas/an
TC Légers
150 000 cas/an
complications aigues
1 000 cas/an (6-7%)
Décès
150-200 /an
Syndrome post
commotionnel
30 000 cas/an (20% ?)
Le Traumatisme crânien léger
Problème de santé de publique :
TC grave : forte expression clinique, taux de complication élevé
TC à GCS 15 : peu de signe clinique, complication rares mais potentiellement graves
Systématisation de l’examen TDM : => examen de référence
Outil diagnostic détourné vers le tri
94% des examens TDM négatifs => justification d’une imagerie lourde ?
Problème de rentabilité de l’examen
Problèmes de disponibilité et logistique selon les structures
Justification de l’irradiation (itérative?)
6% de TDM + => dans 10% des cas il y a indication chirurgicale
Quels patients peuvent sortir
sans risque de complication
et sans TDM ? (VPN)
Les Marqueurs biologiques
Quelles qualités pour un biomarqueur aux urgences ?
précocité, fiabilité - Sensibilité et VPN élevées
simplicité de mise en œuvre
coût (matériel, logistique, humain), réduction durée de séjour
Produits de la lyse tissulaire cérébrale ?
Astrocyte
Le neurone :
Neuro Specific Enolase (cytoplasmique)
C-Tau protein (axonale)
Les cellules gliales: MBP (Myéline Basic Protein)
GFAP (Glial fibrillary Acidic Protein)
Protéine S100 (isomèresAB, B)
Neurone
La Protéine S 100-B
Production de
PS-100B
par les cellules
astrocytaires
vers les
capillaires
cérébraux
S-100B
Etude PERICLES : cohorte de TCL aux Urgences adultes
Zongo D., Ribereau-Gayon R. Annals of Emergency Medicine. 2011
TCL
=
2650
TCL + FR =
2128
TCL + PS100+TDM = 1560
TC < 6 heures
Perte de connaissance initiale
Amnésie
Age > 65 ans
Prise d’anticoagulant
Intoxication éthylique aiguë
Vomissements répétés
Choc à haute énergie
Prise en charge
aux Urgences
+
TDM +
n =111 (7,1%)
P.S100
Double
lecture
Compl. graves
n =12 (< 0,1%)
DC (3); N. chir (3); AG (3), æ GCS (3)
TDM n = 1449 (92,9%)
Enquête Suivi
3 et 12 mois
Paramètres
démographiques
et cliniques
Total
Inclus
Homme
Femme
Circonstances
Accident
Chute de sa hauteur
Chute d'une hauteur
Aggression
Autre et inderterminé
Symptomes
Perte de connaissance
Amnésie
Confusion
Céphalées
Vomissements
Convulsion
GCS admission
13
14
15
Facteurs de risque
Anticoagulant - AAP
Intoxication alcoolique.
Age > 65 ans
N
1560
870
690
%
55,8%
44,2%
221
594
75
161
509
14,2%
38,1%
4,8%
10,3%
32,6%
627
552
230
273
83
26
40,2%
35,4%
14,7%
17,5%
5,3%
1,7%
39
335
1186
2,5%
21,5%
76,0%
390
374
690
25,0%
24,0%
44,2%
43%
TDM +*
Total
Inclus
Homme
Femme
Circonstances
Accident
Chute de sa hauteur
Chute d'une hauteur
Aggression
Autre et inderterminé
Symptomes
Perte de connaissance
Amnésie
Confusion
Céphalées
Vomissements
Convulsion
GCS admission
13
14
15
Facteurs de risque
Anticoagulant - AAP
Intoxication alcoolique.
Age > 65 ans
Facteurs associés au TDM + en analyse multivariée
Chute d’une hauteur OR=2·1; 95% CI: [1·1–4·3]
Amnésie
OR=2.5; 95% CI: [1·7–3·8]
55,8%
44,2%
n
111
72
39
64,9%
35,1%
221
594
75
161
509
14,2%
38,1%
4,8%
10,3%
32,6%
15
41
11
5
39
13,5%
36,9%
9,9%
4,5%
35,1%
627
552
230
273
83
26
40,2%
35,4%
14,7%
17,5%
5,3%
1,7%
62
61
23
24
10
2
55,9%
55,0%
20,7%
21,6%
9,0%
1,8%
39
335
1186
2,5%
21,5%
76,0%
7
30
74
6,3%
27,0%
66,7%
390
374
690
25,0%
24,0%
44,2%
33
28
48
29,7%
25,2%
43,2%
N
1560
870
690
%
%
OR=2·1; 95% CI: [1·1–4·3]
OR=2.5; 95% CI: [1·7–3·8]
* TDM+ = présence de lésions en rapport avec le TC à l'imagerie TDM cérébrale
Taux de S-100B et résultats TDM
(CT-scan)
Délai moyen « Accident -­‐ Prélèvement P S100 » = 2h 15 Le taux de PS100 est élevé chez tous les pa(ents TCL (valeur normale : 0,10) N
Taux S100B (µg/l)
Médiane
écart interquartille
Total
1 560
0,23
0,14–0,38
CT-scan –
CT-scan +
1 449
111
0,22
0,47
0,14–0,36
0,28–0,72
12
0,70
complications graves
Tx S100 / CT + significa(vement > Tx S100 / CT -­‐ [0,47 vs. 0,22 µg/l], p=0,003 Taux de S-100B et lésions TDM
[médiane et interquartile].
Taux médian S100 élevé pour tous les types de lésions S100B µg/L
1,2
1
0,8
Q1
0,6
0,4
median
TCL TDM+ (0,47)
Q3
0,2
TCL TDM - (0,22)
Valeur normale (0,10)
CCT+
CCT-
Pneumencephalus
Skull base F
skull cap F
Epidural H
subarachnoiall H
subdural H,
contusion
0
Paramètres de performance
(selon le seuil de PS100)
Seuil Proteine S100 (µg/l)
0,1
0,12
0,14
Sensibilité
99·1 [95·0–100]
99·1 [95·0–100]
97·3 [92·3–99·4]
Spécificité
12·2 [10·6–14·0]
19·7 [17·7–21·9]
26·8 [24·5–29·1]
VPN
99·4 [96·9–100]
99·7 [98·1–100]
99·2 [97·8–99·8]
VPP
8 [6·6–9·5]
8·6 [7·1–10·3]
9·2 [7·6–11·0]
Faux négatifs (FN)
1*
1*
2**
FN avec complications
0
0
0
12%
19%
25%
TDM évitables (vrais
négatifs TDM-/S100-)
Les Faux Négatifs :
* H 28 ans, chute de sa hauteur, pétéchies, alcoolémie: 3,0 g/l. Aucune complication
** H 67, pétéchies. Aucune complication
P. S 100 (TCL)
N cas
Biberthaler P. 2006
1309
99,0 [95% CI 97-100]
99,6 [95% CI 99-100]
Unden J. Méta-analyse*2010
2466
97,0 [95% CI 91- 99]
99,0 [95% CI 98-100]
Zongo, Ribéreau-Gayon 2011
1560
99,1 [95% CI 95-100]
99,7 [95% CI 98-100]
* dont Biberthaler Sensibilité
VPN
P. S 100 (TCL)
N cas
Sensibilité
Biberthaler P. 2006
1309
99,0 [95% CI 97-100]
99,6 [95% CI 99-100]
Unden J. Méta-analyse 2010
2466
97,0 [95% CI 91- 99]
99,0 [95% CI 98-100]
Zongo, Ribéreau-Gayon 2011
1560
99,1 [95% CI 95-100]
99,7 [95% CI 98-100]
D. Dimères (TVP)
N cas
Corvin Mt 2009 (Emb. Pulm)
5344
95,0 [95% CI 73- 99]
99,0 [95% CI 96-99,9]
Wells P. 2006 Méta-analyse
8239
92,0 [95% CI 95- 96]
84,0 [95% CI 77- 89]
Sensibilité
VPN
VPN
(phlébite,, forte proba. clinique )
Troponine (SCA)
N cas
Keller T. 2009 – Tropo I
1818
Sensibilité
90,7 [95% CI 86- 93]
VPN
96,4 [95% CI 95-97,5]
Les Faux Négatifs
TDM + et P S100 -
(seuil 0,1)
Biberthaler P. 2006
1 FN
Fracture crâne non chir.
Unden J. 2010
6 FN
1 TC chirurgical (HSD non urgent)
Zongo/Ribéreau-G
1 FN
Pétéchies non chir.
Cinétique du taux de PS100 après TCL
TDM -
TDM +
TDM + avec complication
Le prélèvement de PS100 est recommandé dans les 3h suivant le TCL Stratégie décisionnelle selon le risque de complication*
GCS 15
sans
commotion
ni FR
GCS 15
avec PC/
amnésie
GCS 15
avec FR
GCS 14
GCS 13
Risque
faible
< 0,01%
Risque
modéré
1–3%
Risque
élevé
2–6%
Risque
fort
10 %
RAD sans
imagerie
TDM
recommandé
TDM
recommandé
TDM
nécessaire
* Risque de complication neurochirurgicale
Servadei F. J Neurotrauma 2001
Stein SC. Minor head injury. J Trauma 2001
Ibanez J J Neurosurg 2004
NICE clinical guidelines, 2007
Stratégie décisionnelle selon le risque de complication
GCS 15
sans
commotion
ni FR
GCS 15
avec PC/
amnésie
GCS 15
avec FR
GCS 14
GCS 13
Risque
faible
< 0,01%
Risque
modéré
1–3%
Risque
élevé
2–6%
Risque
fort
10 %
P S100
(< 3 h)
RAD sans
imagerie
TDM
nécessaire
< 0,10-0,12
> 0,10-0,12
RAD
TDM
Peut-on améliorer la
performance du test P S100 ?
(93 %)
(6-7%)
COMPL
(< 0,1%)
Valeur de référence: scanner cérébral
(absence de lésion)
COMPL
Valeur de référence: scanner cérébral
(absence de lésion)
Valeur de référence : complication
intracérébrale significative
Le Syndrome post-commotionnel
Une autre complication du TCL
=> céphalées, vertiges, fatigabilité,
=> troubles de l’attention et de la mémoire
10 à 30% des Traumatisés crâniens légers (15 000 cas / an)
à 1 mois : 47% de céphalées et 22% d’asthénie
à 1 an :
32% des patients présentent 1 symptôme,
16% en ont 2.
Wade et col. 1998
Levin et col. J. Neurosurg 1987
Johansson E J. Rehabil Med. 1991
Le Syndrome post-commotionnel
Etude retrospective sur 2886 TCL à 3 mois.
Laurent X. 2009- Thèse Médecine. Université Bordeaux
Nombre de TCL
2886
Consult. Médecine Générale
1112
38,5%
Consult. spécialisée Neuro / Psy
359
12,4%
TDM cérébrale (en ville)
408
14,1%
IRM cérébrale (en ville)
6
0,02%
- Problèmes de réinsertion sociale et professionnelle
Þ  Cout médical et social élevé
- Prise en charge complexe en Médecine générale
Le suivi des patients permet de diminuer les symptômes post-commotionnels.
Wade et col. 1998
Place de la P S100 dans la prédiction du SPC
Cohorte Pericles
- Suivi à 3 mois : 435 patients TCL avec TDM + PS100
Questionnaires validés pour le SPC : qualité de vie, incapacités, habiletés
Echelles SPC
Rivermead
DSM-IV
ICD-10
Taux moyen de PS100
SPC négatif
SPC positif
n=309
n=126
0.37
0.35
n=365
n=70
0.35
0.42
n=295
n=140
0.37
0.34
p
0.7
0.3
0.4
Le taux de PS100 n’est prédic;f d’aucune des composantes du SPC SPC positif n (%)
Taux de PS100 Seuil 0.10
<0.10 (n=44)
>=0.10 (n=391)
p
Rivermead
20 (45%)
106 (27%)
0.01
DSM-IV
10 (23%)
60 (15%)
0.20
ICD-10
20 (45%)
120 (31%)
0.06
SPC positif n (%)
Taux de PS100 Seuil 0.40
<0.40 (n=325)
>=0.40 (n=110)
p
Rivermead
94 (29%)
32 (29%)
0.9
DSM-IV
51 (16%)
19 (17%)
0.7
ICD-10
110 (34%)
30 (27%)
0.2
La survenue du SPC est indépendante du Taux de PS100 Le SPC est-­‐il lié à la gravité du TC ? Conclusion
Performances diagnostiques de la S100B confirmées par les
différentes études.
L’utilisation de la protéine S100 dans la prise en charge du TCL
permet de réduire d’environ 20% le nombre de scanner
La P S100 n’est pas prédictive de la survenue d’un syndrome
post-commotionnel
Les résultats doivent être intégrés dans des recommandations et
procédures médicales
TCL < 3h, avec FR, sans signe neurologique, GCS = 15
Réunica