Transcript Insuffisance Rénale du sujet âgé
Observation 1
• Madame J…, 56 ans, a maigri de 7 kg ces 6 derniers mois. Elle se plaint d’une asthénie croissante avec des nausées depuis quelques jours. Elle n’a ni fièvre, ni diarrhée, ni vomissement. Ses antécédents se résument à un tabagisme à 30 paquets-année. Elle pèse aujourd’hui 60 kg, sa pression artérielle est à 130/80 mm Hg en position couchée, l’examen clinique est sans particularité, il n’y a pas d’adénopathie périphérique. Il n’y a pas d’œdème. Parmi les tests de débrouillage effectués, hémogramme et tests hépatiques sont normaux ; la créatinine est à 55 mol/l (6 mg) avec une urée à 1.5 mmol/l ; natrémie 123 mmol/l, kaliémie 4 mmol/l, bicarbonates 24 mmol/l, chlore 84 mmol/l, protides 65 g/l, Glycémie 5 mmol/l, acide urique 148 mol/l, CRP 5 mg/l.
• Prévenu de l’existence d’une hyponatrémie par le laboratoire, vous demandez qu’un examen d’urine sur échantillon soit effectué ; les résultats sont les suivants : natriurèse 120 mmol/l, kaliurèse 40 mmol/l, urée 330 mmol/l.
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
Comment est le bilan sodé, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?
4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ?
5 – Quel traitement symptomatique proposez-vous ?
Secteurs Hydriques
• Ce qui détermine :
– L’ eau totale : entrées/sorties – La répartition intra/extra-cellulaire : osmolarité – Dans le secteur extra-cellulaire la répartition intra/extra-vasculaire ( plasma/interstitium ) : pression oncotique des protéines
Secteurs Hydriques
• Comment les apprécier :
– Eau totale : poids ( variations rapides ) – Intracellulaire : hydratation muqueuses ; Natrémie – Extra-cellulaire : • Interstitiel : oedèmes ? ; pli cutané ?
• Intra-vasculaire ( volémie ) : TA, pouls • Protidémie, Hématocrite, ( uricémie )
V1 Na 1 1 2 3 V2 V3 V1 Na 2 Na 1 Hyponatrémie = 2 questions : Na 3 • Comment est le bilan sodé ?
• Comment est le bilan hydrique ?
Natrémie et osmolalité
Osm ic = Osm ec 300 = 300
Osm ic = Osm ec 260 = 260
Na = 123 K = 4 US = 1,5 Gly = 5 Osm = 260
V1 Na 1 V1 Na 2 Déplétion sodée
Les causes de déplétion sodée • Pertes digestives • Pertes rénales • Pertes cutanées
Les causes de déplétion sodée • Pertes digestives • Pertes rénales • Pertes cutanées Na urinaire < 20 abondant, > apports < 20
Les indices de déplétion sodée Contraction du volume extra-cellulaire Perte de poids ( rapide ) Hypotension, … Hypovolémie Elévation de la créatinine & de l’urée Sécrétion de l’HAD (hormone antidiurétique) Hyponatrémie …inadaptée à l’osmolarité mais appropriée à la volémie
RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION D’ADH Rôle de Posm Soif Rôle de la volémie Osmolalité plasmatique (mOsm/kg H 2 O) Diminution du volume sanguin (%)
V1 Na 1 V1 Na 2 V2 Na 1 Rétention hydrique
Les causes de rétention hydrique • Insuffisance thyroïdienne TSH • Insuffisance corticotrope Cortisol à 8h00 puis test ACTH • Sécrétion « inappropriée » d’hormone anti-diurétique
Ni hypothyroïdie, ni hypocorticisme et contexte :
Infection (poumon) Atteinte neurologique centrale Médicaments Tumeur sécrétant HAD Post-opératoire
Les causes de rétention hydrique (SIADH) d’origine médicamenteuse • Carbamazepine • Vincristine • Cyclophosphamide • Chlopropamide • AINS • Diurétiques thiazidiques • Psychotropes : • Phénotiazines • Tricycliques • IMAO • Inhibiteurs du recaptage de sérotonine
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ?
En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ?
En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
Bilan sodé :
euvolémique
Bilan hydrique :
hyperhydratation intracellulaire
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
SIADH (? tumoral), car Hyponatrémie avec euvolémie voire hypervolémie (hypouricémie) SIADH sans infection ni médicament Perte de poids TSH et cortisol
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?
Osmolarité S et U RP ou TDM thorax
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?
4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ?
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?
4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ?
0,6 x poids x (140-natrémie)/140 0,6 x 60 x (140 – 123)/140 = 4 litres
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?
2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?
3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?
4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ?
5 – En conséquence, quel traitement symptomatique proposez-vous ?
Restriction hydrique à 600 ml/j Apports sodés normaux ? Urée per os
Observation 2
• Vous connaissez bien Monsieur L…, 72 ans qui a une insuffisance cardiaque ischémique dilatée.
secondaire à une cardiopathie • Depuis quelques jours, il est gêné par une dyspnée et des oedèmes croissants, et plus récemment par une hépatalgie. A l’examen, le poids est à 68 kg (+ 8), un galop gauche est audible avec des crépitants aux deux bases . Le cœur est régulier, la pression artérielle est à 110/75 mm Hg en position couchée, sans variation orthostatique. Parmi les tests biologiques, la natrémie est à 125 mmol/l, avec une kaliémie à 3.7 mmol/l et une chlorémie à 86, bicarbonates 26. La créatinine est à 120 mol/l (vs 80 habituellement) et l’urée à 11 mmol/.
Les transaminases SGPT et SGOT sont respectivement à 2 N et 4 N. Les autres tests hépatiques sont normaux, de même que l’hémogramme. Dans l’urine, la natriurèse est à 7 mmol/l avec une kaliurèse à 20 mmol/l.
Observation 2
1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ?
B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ?
2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ?
3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ?
4 – Quelle est votre prescription ?
V1 Na 1 V1 Na 2 V2 Na 1 Rétention hydrique
sans
oedèmes
V1 Na 1 V1 Na 2 V2 Na 1 V2 Na 3 Mixte
Observation 2
1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Nuancez bien votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ?
B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ?
Bilan hydrique positif environ 8 litres dont environ 5 litres en intra-cellulaire (0,6 x 68 x ( 140 – 125 )/ 140) Bilan sodé positif environ 27 gr de NaCl (soit 3 litres NaCl isotonique ) Cf = 8 kg, oedèmes, insuf cardiaque, etc… et hyperaldostéronisme secondaire
Observation 2
1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Nuancez bien votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ?
B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ?
2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de natriurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ?
Furosémide ou diurétique de l’anse ou antialdostérone # diurétiques thiazidiques et hyponatrémie
Hyponatrémie induite par les thiazidiques
• 3 mécanismes possibles se superposent :
– Le thiazidique limite les performances de dilution : tout apport d’eau excessif est stocké – Le thiazidique entraine une perte en sel, avec contraction extra-cellulaire – L’hypovolémie est un stimulus non-osmotique de sécrétion d’ ADH
Observation 2
1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ?
B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ?
2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ?
3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ?
antagoniste de l ‘ ADH
Observation 2
1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ?
B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ?
2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ?
3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ?
4 – Quelle est votre prescription ?
régime désodé strict restriction hydrique modérée diurétique de l’ anse et/ou aldactone traitement de l’ insuffisance cardiaque
Observation 3
Insuffisance rénale chronique : comment traiter l’HTA et protéger le rein ?
JF, 32 ans, est née avec une uropathie malformative révélée par des infections récidivantes du haut appareil urinaire. Un reflux vésico-urétéral a détruit son rein gauche : celui-ci a été traité par néphrectomie dans l’enfance. Une protéinurie est apparue dans l’adolescence ; la pression artérielle est autour de 140/100 mm Hg depuis 5 ou 6 ans, malgré un traitement anti-hypertenseur qui combine béta-bloquant et inhibiteur calcique. La protéinurie est quantifiée à 2 g/j et la créatininémie était récemment à 175 mol/l, sans trouble électrolytique ni anémie. L’examen d’urine des 24 heures apporte les informations suivantes : diurèse 1 600 ml/j, natriurèse 220 mmol/j, urée 560 mmol/j, créatininurie 2 g/24 heures.
Observation 3 1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg ?
b) en dessous de 120/75 mm Hg ?
2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j ?
réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) ?
maintenus tels quels ?
3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ?
4 – Vous hésitez un peu à introduire l’un de ces médicaments, puis vous vous décidez. Citez les précautions utiles.
5 – Vous constatez que la créatinine s’élève d’environ 20 % à 210 mol/l. Simultanément, la protéinurie est à 1.5 g/j. Que faites-vous ? a) Vous interrompez le traitement ? b) c) Vous le poursuivez ? Vous augmentez la posologie ?
1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ?
2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j) 3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ?
1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ?
2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j)
1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ?
2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j) 3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ?
Diabète type 1 : IEC Protéinurie > 1g/j : IEC diabète type 2 : sartan
FREINER LA PROGRESSION SELON L’ETIOLOGIE 1. Néphropathie diabétique - type 1 : Captopril (1993) - type 2 : Losartan, Irbesartan (2001) 2. Néphropathie hypertensive - Ramipril (2002) 3. Néphropathie glomérulaire primitive -Bénazépril (1996), Ramipril (1999) - Trandolopril - Losartan (2003)
Variation de l’albuminurie
Parving, N Engl J Med, 2001
Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.
Lewis EJ, N Engl J Med, 2001 End-stage renal disease
irbesartan
Primary end point
irbesartan
Doubling of serum creatinine
irbesartan
Death from any cause
60 40 20
-15 ml/mn/an -5 ml/mn/an
0 1 2 3 4 (années)
4 – Vous hésitez un peu à introduire l’un de ces médicaments, puis vous vous décidez. Citez les précautions utiles.
5 – Vous constatez que la créatinine s’élève d’environ 20 % à 210 mol/l. Simultanément, la protéinurie est à 1.5 g/j. Que faites-vous ? a) Vous interrompez le traitement ? b) c) Vous le poursuivez ? Vous augmentez la posologie ?
4 – Vous hésitez un peu à introduire l’un de ces médicaments, puis vous vous décidez. Citez les précautions utiles.
Vérifier kaliémie et créatinine entre J3 et J10 5 – Vous constatez que la créatinine s’élève d’environ 20 % à 210 mol/l. Simultanément, la protéinurie est à 1.5 g/j. Que faites-vous ? a) Vous interrompez le traitement ? b) c) Vous le poursuivez ? Vous augmentez la posologie, si la kaliémie < 5,5
Observation 4 Un homme de 70 ans, diabétique de type 2, est adressé pour prise en charge d’une insuffisance rénale chronique.
Le diabète a été décelé en 2000. Le poids était initialement à 110 kg. Parallèlement au régime, des anti-diabétiques oraux ont été utilisés pendant 3 ans. En 2003, une insuffisance coronaire a été dépistée à l ’occasion d’une scintigraphie systématique. L’HbAIc était à 8,5%. Un pontage coronarien a été effectué. Au décours, l’insuline a été débutée, avec deux injections par jour. Depuis cette période, l’HbAIc oscille entre 6,5 et 7%.
Une artérite stable limite le périmètre de marche à 300 m.
Observation 4 ( suite ) L’atteinte ophtalmique combine une cataracte, opérée avec succès, et une rétinopathie diabétique modérée : l’angiographie à la fluorescéine effectuée récemment ne justifie pas de laser.
La néphropathie est caractérisée par - une pression artérielle qui est à 184/70 mmHg couché après 10 minutes de repos, 147/86 debout ; ceci alors que le patient utilise béta-bloquant (Aténolol, 50 mg/j) et inhibiteur calcique Amlor°, 10 mg/j) avec une fréquence cardiaque à 65/mn C et D - une créatininémie qui s’est élevée de 120 à 160 depuis un an ; l’albuminémie est à 39 g/l mol/l en 1 an - une protéinurie qui a augmenté de 0,45 g/j à 6 grammes/j - l’absence d’hématurie microscopique à la bandelette.
Observation 4 ( suite 2 ) Les antécédents se résument à - un anévrysme de l’aorte abdominale, stable à 40 mm de diamètre depuis une dizaine d’années ; - une pyélotomie droite pour lithiase calcique en 1993 ; - un tabagisme abondant (40PA) cessé depuis la découverte du diabète.
A l’examen, 90 kg pour 180 cm, pas d’œdème, pas de crépitants à l’auscultation pulmonaire, pas de souffle sur les trajets vasculaires, pouls fémoraux diminués et pouls d’aval abolis, pieds chauds et secs, reins indolores, pas de globe vésical, prostate ferme et régulière, sans nodule.
Observation 4 : 4 questions
1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale ?
2) Quels sont les arguments pour imputer la néphropathie au diabète, et quels examens paracliniques (1 examen d’imagerie, 1 examen biochimique dans le sang et l examen biochimique de l’urine) sont nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale dans ce cas ?
3) Quels sont les examens utiles pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ?
4) Comment ralentir la progression de la néphropathie ?
1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale ?
Evalué avec la formule de Cockcroft : est-elle valide ?
Conditions d’application de la formule de Cockcroft ?
1) Conditions d’application de la formule de Cockcroft ?
Oui car BMI < 30 (27,8) âge > 18 et < 75 pas d’insuf rénale aiguë hors grossesse
1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale chez M.P...?
x C C = 1,23 chez l’homme ; 1,04 chez la femme
Cockcroft ≈ 50 ml/mn
1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale ?
Stades de l’insuffisance rénale (ANAES
) Clairance (ml/mn) Définition 60-30 30-15 <15 IRC modérée IRC sévère IRC préterminale ou terminale
… 4 questions 2) Quels sont les arguments pour imputer la néphropathie au diabète ? Et quels examens paracliniques (1 examen d’imagerie, 1 examen biochimique dans le sang et l examen biochimique de l’urine) sont nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale dans ce cas ?
Les arguments en faveur d’une néphropathie diabétique • diabète compliqué (rétinopathie ; macroangiopathie) • insuffisance rénale progressive (-15 ml/mn/an) • protéinurie croissante • pas d’hématurie
Quels examens paracliniques nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale dans ce cas ?
•1 examen d’imagerie • 1 examen biochimique dans le sang • et l examen biochimique de l’urine
Quels examens paracliniques nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale ?
Causes d’IRC accessibles à un traitement spécifique dans cette tranche d’âge ?
• obstacle (prostate ou lithiase) • sténose d’artère rénale • gammapathie monoclonale (myélome multiple)
Quels examens paracliniques nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale ?
• 1 examen d’imagerie = ECHO-DOPPLER des reins cavités dilatées ?
sténose d’artère associée à l’anévrisme et à la macroangiopathie coronaire/membres inférieurs ?
• 1 examen biochimique dans le sang = IMMUNOFIXATION du SANG • et l examen biochimique de l’urine = IMMUNOFIXATION U
3) Quels sont les examens utiles pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ?
• Retentissement de l’insuffisance rénale Anémie Bicarbonates-kaliémie Calcémie-phosphorémie PTH • Prévention de l’hépatite B sérologie HBV • Progression de l’insuffisance rénale PA Urines/24h : protéinurie - natriurèse - urée U
3) Quels sont les examens utiles pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ?
• Retentissement de l’insuffisance rénale Hb = 10,2 (VGM 95, réticulocytes 35 000) Bicar = 17 kaliémie = 5,4 Calcémie = 2,10 - phosphorémie = 1,5 PTH = 100 (N:10-60) • Sérologie HBV :Ag Hbs (-) Ac Hbs(+) AcHbc(+) • Progression de l’insuffisance rénale Urines/24h : protéinurie 6g/j natriurèse = 269 mmol/j - urée U 700 mmol/j
Quelles anomalies constatez-vous ?
3) Quels sont les examens utiles pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ?
• Retentissement de l’insuffisance rénale Hb = 10,2 (VGM 95, réticulocytes 35 000) ANEMIE Bicar = 17 kaliémie = 5,4 ACIDOSE - HYPERKALIEMIE Calcémie = 2,10 - phosphorémie = 1,5 HYPOCALCEMIE PTH = 100 (N:10-60) HYPERPARATHYROIDIE IIaire • Sérologie HBV :Ag Hbs (-) Ac Hbs(+) AcHbc(+) • Progression de l’insuffisance rénale Urines/24h : protéinurie 6g/j natriurèse = 269 mmol/j - urée U 700 mmol/j Objectifs : 100-120 mmol/j <500mmol/j
Quelles recommandations faites-vous ?
Pour en savoir plus...
quel objectif pour le traitement de l’anémie ? Hb : 11-12 g/dl supplémenter en fer et EPO CS >25 % ; ferritine > 200 quel objectif pour bicarbonates et kaliémie ?
22-26 mmol/l 3,5-5,2 mmol/l Acaliniser (bicar de Na ou Vichy Célestins) Limiter les apports alimentaires en K + à 2-3 g/j + Kayexalate quel objectif pour calcémie, 2,25-2,6 mmol/l phosphorémie 1,2-1,5 mmol/l et PTH ?
60-300 pg/ml Supplémenter en calcium et vit D Utiliser chélateurs du phosphore (sels de Ca ++ ou sevelamer)
4) Comment ralentir la progression de la néphropathie ?
ORGANISER LA NEPHROPROTECTION • ramener la pression artérielle <140/80 mmHg • diminuer la protéinurie Traiter l’HTA Réduire la protéinurie (6 g/j, natriurèse < 102 mmol/j Régime limité en NaCl antiHTA = diurétique Abaisser la PA Régime limité en NaCl antiprotéinurique : IEC ou ARAII
Observation 5
Mme Berthe M…, 92 ans • Admise en urgence pour malaise • ECG : BAV II, BBG, ESV • Kaliémie = 9.O mmol/l • CO2 = 13 mmol/l • Créatininémie = 332 umol/l • Diurèse conservée
Observation 5
Mme Berthe M…, 92 ans • Antécédents : insuffisance cardiaque • Dernière créatininémie 120 umol/l ( 1 an ) • Traitement :
– Renitec 5 mg x 3/j ( augmenté récemment ) – Aldactazine 1/j ( depuis 3 mois ) – Cordarone 1/j
I.R.A
.
Traitement d’une menace vitale . Hyperkaliémie = • Calcium I.V.
• Bicarbonate I.V.
• Glucose + Insuline I.V.
• Bêta-Stimulants I.V.
• Diurétiques • Résines échangeuses • Hémodialyse . Acidose = . Odème pulmonaire = • Bicarbonate I.V.
• Hémodialyse • Diurétiques • Vaso-Dilatateurs • Hémodialyse
Mme Berthe M…, 92 ans
• Traitement
– Calcium intraveineux – Perfusion Glucose- insuline – Hémodialyse en urgence – Arret du traitement antérieur
• Evolution
– Favorable – Créatininémie = 250 umol/l à la sortie
Observation 5 Mme Berthe M…, 92 ans
– Quel traitement en urgence ?
– Cette hyperkaliémie menaçante est à l’évidence iatrogène. Le traitement était-il : • Contrindiqué ?
• Mal adapté ?
• Insuffisamment surveillé ?
Hyperkaliémie menaçante sous Aldactone-IEC
• C’est une épidémie !!
– Loco-régionale – Internationale…
Hyperkaliémie menaçante sous Aldactone-IEC
• Explications
– Ecarts par rapport au protocole de RALES • Age ?
• Créatininémie et kaliémie initiales ?
• Diurétique de l’ anse et non thiazidique ?
• Dose d’IEC adaptée au DFG ?
– Surveillance biologique insuffisante
Hyperkaliémie menaçante sous Aldactone-IEC
• Conclusions
– Interêt de l’ estimation du DFG ( Cockroft ) – Prudence avec IEC, ARA II et Aldactone chez le sujet âgé – Surveillance créatininémie et kaliémie – Les études publiées ne sont pas toujours directement applicables à la pratique quotidienne
Observation 6
Mme Monique D…, 39 ans • Arrive aux Urgences à Purpan, après avoir été sortie du canal du Midi, dans lequel elle a plongé au volant de sa voiture • Dit avoir perdu le contrôle au cours d’un malaise • Pas de lésion traumatique • Examen normal • TA 10/6 cmHg, pls 100/mn
Observation 6
Mme Monique D…, 39 ans • Créatinine 597 umol/l • Na 140 mmol/l • K 4.4 mmol/l • Cl 99 mmol/l • CO2 31 mmol/l • Labstix : protéine + ; GR traces Densité SG 1 005
Observation 6
Mme Monique D…, 39 ans
• Calcémie 3.42 mmol/l ( 136.8 mg/l ) • Phosphorémie 2.02 mmol/l • NFS : Hb 16 g/dl • Protides 82 g/l, électrophorèse normale • ( parathormone 6.0 pg/ml ; N = 10 à 55 ) • ( hormones thyroidiennes, TSH normales )
Observation 6
Mme Monique D…, 39 ans • Quelle est la cause du malaise ?
• Quelle est la cause de l’ insuffisance rénale ?
• Quelle est la cause de l’ hypercalcémie ?
• Quel traitement dans l’ immédiat ?
• Quel est le pronostic rénal ?
• Quel traitement par la suite ?
Mme Monique D…, 39 ans • Diagnostic = Insuffisance rénale aigue secondaire à une hypercalcémie par intoxication par la vitamine D
700 4 3,5 600 500 3 2,5 400 300 2 1,5 200 100 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 créatinine calcémie
Commentaires
• 1. L’hypercalcémie entraine une insuffisance rénale aigue par deux mécanismes :
– Déshydratation extracellulaire par perte en sel et en eau – Effet du calcium de vasoconstriction de l’artériole afférente