Transcript Dr Ebikili Bertin INTERET ET METHODE DE

DEPISTAGE DE L’IRC: INTERET ET METHODES
Docteur Bertin EBIKILI,
Néphrologue, CH Soissons
Constat :
• La maladie rénale chronique (MRC) touche environ 5
millions de personnes, soit près de 10 % de la
population française adulte = problème de santé
publique..
publique
• Elle est associée aux complications cardiocardio-vasculaires au
cours de son évolution.
évolution.
• 20 à 30 % des nouveaux dialysés n’avaient aucun suivi
« néphrologique » et 30 à 40 % de début de dialyse se
font en urgence c’est
c’est--à-dire sur cathéter. (REIN)
« La maladie rénale chronique (MRC) est
définie indépendamment de sa cause, par
la présence, pendant plus de 3 mois, de
marqueurs d’atteinte rénale ou d’une
baisse du débit de filtration glomérulaire
estimé
(DFG)
au
au--dessous
de
60
ml/min/1
ml/min/
1,73 m² »
SN, HAS 2011
Intérêt de dépister la MRC ?
• Evaluer le stade de la MRC
• Ralentir sa progression
• Prévenir et traiter les complications
• Diminuer les risques cardiocardio-vasculaires
• Préparer aux traitements de suppléance dès le stade
avancé de la MRC
Chez qui fautfaut-il dépister
une maladie rénale chronique (MRC) ?
• La société internationale de néphrologie (ISN):
(ISN): suggère
un dépistage systématique de l’ensemble de la
population en contact avec le système de santé
(problème de coût)
• La société Britannique de Néphrologie:
Néphrologie: dépistage
uniquement des sujets hypertendus et diabétiques
• La société Américaine de Néphrologie , recommande un
dépistage ciblé, des patients à risque d’atteinte rénale
En France
En dehors du dépistage systématique en
médecine du travail à l’aide d’une
bandelette urinaire, le dépistage en
médecine ambulatoire de la MRC est limité
à celui de la population à risque rénale
(comme aux USA)
Population à risque d’atteinte rénale ?
Population à risque d’insuffisance rénale
Facteurs cliniques, comorbidités
Facteurs sociosocio-démographiques
• HTA, Diabète, Obésité
• Age > 60 ans
• Maladies cardiovasculaires (athérome
• Sexe masculin
• Maladies autoauto-immunes
• Intoxication tabagique
• Exposition à certains médicaments
• Environnement (métaux lourds)
(AINS, Lithium, Aminosides, chimio..)
• ATCD familiaux de MRC (
(IRCT)
• Infections systémiques chroniques
• Maladies urologiques (obstructive)
• Ethnies (afro(afro-américains et
hispaniques aux USA)
• Niveau sociosocio-économique bas
Organisation du dépistage
• Acteurs de dépistage de
• Moyens de santé publique
l’IRC
• Les médecins généralistes qui
sont au cœur du dépistage ,
dans le suivi des maladies
chroniques
• Les Associations de malades
• La semaine du rein (opérations
de dépistage gratuits )
• Les réseaux de soins (lois du 4
mars 2002 relative aux droits
des malades), orientés vers la
prise en charge de l’IRC
l’IRC..
• La Fondation du rein
• La Journée mondiale du rein
Méthodes de dépistage la MRC
(Evaluation de la fonction rénale )
Marqueur de filtration glomérulaire
clairance de l’Inuline = « gold standard »
Inuline
P x DFG
0
Inuline
P x DFG = U x V
UxV
DFG = ——— = 120 ml/min ± 30
P
Inuline (U x V)
Comment évaluer la fonction rénale
Mesures directes du DFG
Mesures indirectes (créatininémie
(créatininémie))
( Estimation du DFG)
( Méthode de référence)
•
•
Après administration IV d’un traceur
exogène : Inuline, isotopes radioactifs, PCI
(élimination par le rein après FG , sans
réabsorption ni sécrétion tubulaire)
Méthodes lourdes et coûteuses réservées à
des cas particuliers (évaluation de la FR
chez donneur vivant, obèses, dénutris
dénutris..
.. )
•
La formule de Cockcroft et Gault (CG), 1976
•
La formule « MDRD » (Modification of Diet
in Renal Disease), 2000
•
L’équation « CKDCKD-EPI » (Chronic Kidney
Disease Epidemiology ), 2009
Exemple d’évaluation du DFG (ml/min)
Poids 70 Kg Créatininémie 100 µmol/l,
Age (années)
Sexe
Homme
Femme
Méthode
20
40
60
80
Cockcroft et
Gault (CG)
105
88
70
53
MDRD
(MDRDs)
88
(83)
76
(72)
70
(67)
66
(63)
CKD--EPI
CKD
93
81
70
61
CG
89
74
60
45
MDRD
(MDRDs)
65
(62)
57
(54)
52
(50)
49
(47)
CKD--EPI
CKD
70
61
53
46
Dosage de créatininémie par méthode enzymatique à la spectrométrie de masse avec
dilution isotopique (IDMS)
Fiabilité méthodes de dépistage de l’IRC
(utilisées en routine)
• La formule de Cockcroft et Gault reflète une clairance et
non un DFG et ne doit plus être
(recommandation de la Société de néphrologie)
utilisée
• L’équation CKDCKD-EPI se montre supérieure aux autres
équations (MDRD, MDRD « IDMS ») en situation de
dépistage et de suivi de l’IRC.
l’IRC.
En pratique
Le dépistage de la MRC repose sur les examens simples et peu
coûteux.. Les patients à risque d’atteinte rénale, doivent bénéficier:
coûteux
bénéficier:
• D’un dosage de la créatininémie (méthode enzymatique) avec
estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)
• Et d’un examen du sédiment urinaire réalisé à l’aide d’une
bandelette urinaire(BU)
• Chez le diabétique et l’hypertendu, une recherche de micro
albuminurie doit compléter la BU et recherche de protéinurie au
laboratoire si la BU est positive
positive..
Classification des stades d’évolution de la MRC
stade
DFG (ml/min/1,73 m
m²)
²)
Définition
1
≥ 90
MRC*
MRC* avec DFG normal ou augmenté
2
60 - 89
MRC*
MRC
* avec DFG légèrement diminué
3
Stade 3A: 45 – 59
Stade 3B: 30 - 44
Insuffisance rénale chronique modérée
4
15 - 29
Insuffisance rénale chronique sévère
5
< 15
Insuffisance rénale chronique terminale
* Avec marqueurs d’atteinte rénale: albuminurie, hématurie, leucocyturie ou anomalies morphologiques ou
histologiques ou de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (et à deux ou trois examens consécutifs)
Valeurs de référence en fonction des méthodes de mesures
(excrétion urinaire d’albumine et protéinurie)
Excrétion urinaire d’albumine
Protéinurie totale
NormoNormoalbuminurie
MicroMicroalbuminurie
MacroMacroalbuminurie
Protéinurie
physiologique
Protéinurie
clinique
Urines de 24 h
< 30 mg/24 h
30
30--300 mg/24h
>300 mg/24h
< 150
mg/24h
> 500 mg/24h
Echantillon
ponctuel « spot »
(rapport ACR et
PCR)
ACR<30 mg/g
30
30--300 mg/g
ACR > 300 mg/g
PCR > 500 mg/g
< 3 mg/mmol
H 2.52.5-25
mg/mmol
F 3.53.5-35 mg/mmol
> 30 mg/mmol
> 50 mg/mmol
ACR : rapport albuminurie/créatininurie
PCR : rapport protéinurie/créatininurie
Dépistage de la MRC
et risques cardiovasculaires
La microalbuminurie est associée à une augmentation du risque
cardiovasculaire dans le diabète de type 2
Courbes de survie : Mortalité CV
Incidence d’événement (%)
1.0
40
0.9
A
0.8
P < 0.001
30
B
20
0.7
C
0.6
10
0.5
Overall : P < 0.001
0
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Mois
A : U-Prot < 150 mg/l
B : U-Prot 150-300 mg/l
AVC
Evénements CV
C : U-Prot > 300 mg/l
M Volpe et al., J hypertension 2003
Corrélation entre sévérité de l’IRC
et complications cardiovasculaires
n = 1120295 entre 1996 et 2000 en Californie (âge 52 ans) - Mean follow-up 2.84 yrs
AS Go et al., N Engl J Med 2004
Risque relatif de décès et d’événement cardiovasculaire selon
le niveau de fonction rénale
AS Go et al., N Engl J Med 2004
Fréquence de dépistage et de suivi
• En règle générale, il parait souhaitable de contrôler la fonction
rénale des sujets à risque tous les ans
ans..
• Tous les 2 ans dans l’HTA contrôlée non compliquée
• Tous les 5 ans minimum dans quelques situations à risque rénal
sans caractère évolutif
évolutif..
• Lorsque le DFG diminue, on considère qu’il faut revoir les patients à
intervalle de DFG/10
DFG/10 exprimé en mois (Ex DFG à 40 ml/min, tous les
4 mois).
mois).
Suivi des patients : Intervalles entre les consultations
Quand demander l’avis du néphrologue
• Existence d’une protéinurie « clinique »
• DGF < 45 ml/min/
ml/min/1
1,73 m² (CKD
(CKD--EPI)
• Dégradation rapide de la fonction rénale > 4 ml/min/1
ml/min/1,73 m² par an
(déclin physiologique <2 ml/min/1
ml/min/1,73 m² par an à partir de 40 ans)
• Doute sur l’étiologie de la MRC
• HTA résistante au traitement
Examens nécessaires pour
la consultation de néphrologie
• Dosage de la créatininémie par méthode enzymatique avec estimation du
DFG par l’équation CKDCKD-EPI
• Hémogramme
• Glycémie à jeun (chez non diabétique)
• ECBU
• Protéinurie avec rapport albuminurie/créatininurie (si BU +)
• Echographie rénale
CONCLUSION
Dépistage de la MRC
• Bénéfice pour le patient
• Bénéfice pour la collectivité
• Diagnostic précoce de la MRC
• Limitation des coûts liés à la dialyse en
centre
• Prédictibilité de l’évolution
• Facilitation de l’accès aux méthodes
• Prévention des complications associées
• Information précoce sur l’évolution et
le pronostic
• Choix précoce de la méthode de
suppléance
hors centre
• Réductions des charges de soins
urgents hospitaliers
• Régulation des ressources de
traitement.
Le dépistage précoce de la MRC permet
• Définir les stratégies de traitement, les modalités de
surveillance et les différents professionnels à impliquer
dans la prise en charge (MG, Néphrologues, autres
spécialistes…)
• Elaborer avec le patient, à l’issu de cette démarche, son
programme personnalisé de soins (PPS)
Merci