Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Radio-séméiologie
uro-génitale
Produits de contraste (PC)
E. Schouman-Claeys, décembre 2010
Plan
Catégories de produits de contraste
2. Eléments de risque
3. Règles communes, Jeûne et extravasation
4. Produits de contraste iodés (PCI) :
1.


fréquence et sévérité des réactions
Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications


5.
Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde,
Extravasation
En pratique
Produits de contraste gadolinés
1 - Produits de contraste utilisés
 Classification
 RX

(scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI)
Classification / osmolalité et à l’ionicité
ioniques
PHO (haute osmolalité) 1500-1800 mOsm /Kg
+ (ancien)
PBO (basse osmolalité) : 600-900 mOsm / Kg
+
Non-ioniques
PIO (iso-osmolalité) : 300 mOsm / Kg
 IRM

: essentiellement des chélats de gadolinium
Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité



Linéaire
Linéaire substitué
Macrocyclique
+++
+
1 - Produits de contraste utilisés
 Effets en imagerie
 RX
(scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI)
rehaussement // quantité de produit
 IRM
: essentiellement des chélats de gadolinium
rehaussement étudié sur l’imagerie T1
non // quantité
(augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)
2 - Eléments de risque
 Le produit de contraste
 molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité
 dose
 Le patient
 risque allergique
 risque rénal
 risque cardio-vasculaire
 La voie d’administration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire
 Le geste
3 - Bonnes pratiques basiques
 Pertinence de l’indication (de l’examen, et de l’injection)




« la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se justifie »
Regrouper les examens avec injection ;
intervalle entre deux injections
Rechercher les facteurs de risque / contre-indications
Choisir un produit (type, dose, voie d’administration)
adapté à l’examen, au patient (poids et facteurs de risque)
Informer et s’assurer d’un consentement



risques encourus
risques inhérents à un refus d’examen
déroulement de l’examen
 Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge
3 – Et le jeûne ?
Non recommandé
Pratique à abandonner
3 - Extravasation
 0,03% - 1,3%
en pratique 1 à 2 / 1000 patients
 Facteurs de risque :
 veine fragile
 périphérique (main)
 injecteur
 PHO
 Examen clinique immédiat + Contrôles
 séquelles rarissimes
 Traitement
 Aspiration
 Glace
 Surélévation
4 - UTILISATION DES PC
PRODUITS DE CONTRASTE IODES
(PCI)
4a - PCI par voie veineuse
Réactions : fréquence et sévérité
 Incidents
 réactions minimes (1/100)
ne nécessitant pas de traitement
 réactions modérées (1/1000)
résolution rapide des symptômes,
traitement ambulatoire
(et/ou surveillance attentive)
 Accidents
 réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers)
pronostic vital en jeu
 décès (< 1/100 000)
4b - Catégories de réactions aux PCI
 Hypersensibilité +++
 Charge osmotique
volume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml
 non-ionique 700 mOsm/kg
160 cc (x1,3)
 ionique 1500 mOsm/kg
480 cc (x4)
Manifestation : OAP
 Effets propres
 Rein : insuffisance rénale +++
 Cœur : troubles du rythme (injection IA)
 Coagulation : effet anticoagulant (IA)
 Thyroïde
Réactions d’hypersensibilité
Parfois sévères, pas d'effet dose
1.


2.
Réaction immédiates (dans les 30 mn)
Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (IgE)
Histaminolibération non spécifique
Réactions cutanées retardée : 24-48h (lymphocytes T)
! S’observe avec tout type de PC (iodés et gadolinés)
Facteurs de risque d’hypersensibilité
 Réaction allergique

antécédents de réaction après injection de PDC ++
 Histamino-libération non-spécifique


asthme
terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)
Hypersensibilité immédiate : manifestations
Classification de Ring et Messmer
Grades
Symptômes
I
Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire, avec ou sans angioedème
II
Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux  hypotension
artérielle  tachycardie  toux, dyspnée  signes digestifs
Atteinte mono ou multiviscérale sévère:
III
IV
collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie  troubles du rythme cardiaque
 bronchospasme
 signes digestifs.
Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou n’apparaître qu’au moment de la
restauration hémodynamique
Arrêt cardiaque
Anaphylaxie = réaction allergique grave
Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère
Si allergie
 Agent responsable de la réaction allergique :
 la molécule de produit de contraste
 mais pas l’iode.
La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas.
 Le patient allergique à un produit
peut l’être à d’autres de la même «famille»
! Réactions croisées possibles.
Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque
 Deshydratation +++
 Insuffisance rénale pré-existante
DFG (MDRD)
< 45ml/mn pour une injection intra-veineuse
< 60ml/mn pour une injection intra-veineuse
 Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée,
syndrome néphrotique, hypotension
 Traitement à potentiel néphrotoxique :
aminosides, AINS
 Myélome, répétition des doses, dose élevée
Facteurs de risque cardio-vasculaire
- insuffisance cardiaque mal compensée
- hypertension artérielle sévère
- angor instable, infarctus récent
- âge extrême : < 1 an , patient très âgé
4 B - UTILISATION DES PC
Points pratiques
PRODUITS IODES
A – Allergie
 Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie
vraie d’une histamino-libération non -spécifique



Description clinique
Dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet
Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR)
 ATCD de réaction potentiellement allergique
 Si possible, examen de substitution sans PCI
 A défaut et si l’examen est incontournable

Urgence : changer de produit,
mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié

Sinon, tests cutanés

NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves
B – Insuffisance rénale : dépistage
 Interrogatoire
 Créatininémie. Chez qui ?
 1er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés
 2ème dosage 48-72 h après, si :
Facteur de risque rénal
 Biguanides
 1er dosage anormal

B – Attitude selon la créatininémie
DFG < 45ml/mn (IV)
DFG < 60ml/mn (IA)

examen de substitution
 vigilance /
• qualité de l’hydratation
• dose
• produit (pas de PHO)


Mucomyst : non (non démontré)
PCI iso-osmolaire : non (non démontré)
DFG < 30ml/mn

examen de
substitution ++
 avis spécialisé
B – Insuffisance rénale : prévention
 Hydratation

Toujours assurer une bonne hydratation
Boire abondamment
avant et après l’examen, sauf contre-indication

Corriger les deshydratations
NaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + après
ou 2l la veille et le jour de l’examen, dont 1l min de Vichy
NB : à adapter selon la fonction cardiaque
C - Traitements en cours
1.
Biguanides (metformine)
Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard
Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex


Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à
l’injection, méconnue  Arrêt le jour de l’examen (fenêtre
non nécessaire : ½ 1,5- 4,5 h)
Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie
2.
Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre)
3.
β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)
5 - UTILISATION DES PC
Points pratiques - Prévention
PRODUITS GADOLINES
5 – Produits gadolinés – Risques et prévention
 Allergie (idem que pour PCI)
 Insuffisance rénale
 Pas aux doses usuelles en IRM
 Fibrose néphrogénique systémique (FNS)
Fibrose étendue des tissus
imputable à un relargage de gadolinim libre
 Si insuffisance rénale préalable
(classe 4 ou 5) : DFG ≤ 30 ml /mn
 Risque lié à la catégorie de chelat utilisé :
produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5
Réactions après injection
 Co-responsabilité du demandeur et du radiologue
 Rôle essentiel de :
 - l’identification précoce de la réaction
(deux personnes dont un médecin à proximité)
 - la qualité de la prise en charge
 - la formation des intervenants