Transcript การรักษาผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับ ยากำพร้า

การร ักษาผูป
้ ่ วยทีเ่ กีย
่ วข้องก ับ
ยากาพร้ากลุม
่ ยาต้านพิษ
(Antidote) และวิธก
ี ารเข้าถึงยา
พญ. วรัญญา เก ้าเอีย
้ น
ภญ. พัชรียา สุวรรณศรี
น.ส. นาตยา ศรีทอง
10 ส.ค. 2555
Outline








ความหมายของยากาพร้า
ยากาพร้ากลุ่มยาต้านพิษในระบบหลักประกันสุ ขภาพถ้วนหน้า
ปี งบประมาณ 2555
หน่วยงานที่ให้คาปรึ กษาเรื่ องพิษวิทยา
Botulinum antitoxin
Diphtheria antitoxin
Digitalis Fab Fragment
Calcium Disodium EDTA
ระบบการเบิกยา
ยากาพร้ า






ยาที่มีความจาเป็ นต้องใช้เพื่อวินิจฉัย บรรเทา บาบัด ป้ องกัน หรื อรักษา
โรคที่พบได้นอ้ ย
โรคที่เป็ นอันตรายร้ายแรง
โรคที่ก่อให้เกิดความทุพพลภาพอย่างต่อเนื่อง
ยาที่มีอตั ราพบได้ต่า โดยไม่มียาอื่นมาใช้ทดแทนได้
ยาที่มีปัญหาการขาดแคลน
ที่
ยากาพร้ ากลุ่มยาต้ านพิษ
ในระบบหลักประกันสุ ขภาพถ้ วนหน้ า ปี งบประมาณ 2555
รายการยา
1 Dimercaprol (ampule)
2
3
4
5
6
ขนาด
ข้อบ่งชี้
แหล่งสารอง
50 mg/ml รักษาพิษจากโลหะหนัก ได้แก่
รพท. รพศ. รพม. ศูนย์
arsenic. gold, mercury, lead, copper พิษวิทยา รพ.รามาธิบดี
Sodium nitrite (ampule) 3% w/v Cyanide poisoning
รพท. รพศ. รพม. ศูนย์
พิษ รพ.รามา/ศิริราช
Sodium thiosulfate
25% w/v Cyanide poisoning
รพท. รพศ. รพม. ศูนย์
(ampule)
พิษ รพ.รามา/ศิริราช
Methylene blue (vial)
1% w/v Methemoglobinemia
รพท. รพศ. รพม. ศูนย์
พิษ รพ.รามา/ศิริราช
Glucagon (vial)
1 mg/ml B-blocker and calcium channel
ศูนย์พิษ รพ.รามา/
blocker poisoning
ศิริราช รพ.ราชวิถี
Succimer (capsule)
100 mg/cap รักษาพิษจากโลหะหนัก ได้แก่ lead องค์การเภสัชกรรม
poisoning in children
ยากาพร้ ากลุ่มยาต้ านพิษ
ในระบบหลักประกันสุ ขภาพถ้ วนหน้ า ปี งบประมาณ 2555
ที่
รายการยา
7 Botulinum antitoxin
(bottle)
8 Diphtheria antitoxin
(ampule)
9 Digoxin specific
antibody fragment (vial)
10 Calcium Disodium
edetate (ampule)
ขนาด
ข้อบ่งชี้
Type A 750 I.U. รักษาพิษจาก botulinum
Type B 500 I.U. antitoxin
Type E 50 I.U./ml
1,000 I.U./ml รักษาโรคคอตีบจาก
diphtheria toxin
40 mg/vial
200 mg/ml
รักษาพิษจากยา Digoxin,
cardiac glycoside
รักษาพิษจากโลหะหนัก
ได้แก่ Pb, Zn, Cd, Mn
แหล่งสารอง
ศูนย์พิษวิทยา รพ.รามา
สน.โรคติดต่อทัว่ ไป
กรมควบคุมโรค
ศูนย์พิษวิทยา รพ.รามา
สน.โรคติดต่อทัว่ ไป
กรมควบคุมโรค รพศ.
รพท. ใน 4 จ. ภาคใต้
ศูนย์พิษวิทยา รพ.รามา
องค์การเภสัชกรรม
ศูนย์พิษวิทยา รพ.รามา
องค์การเภสัชกรรม
หน่ วยงานที่ให้ คาปรึกษาเรื่องพิษวิทยา


ศูนย์พิษวิทยา โรงพยาบาลรามาธิบดี (บริ การตลอด 24 ชัว่ โมง)
1) ทางโทรศัพท์ (สายด่วน 1367) หรื อโทรสาร 02-201-1084-6 กด 1
2) Email: [email protected]
3) URL: www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter
ศูนย์พิษวิทยา โรงพยาบาลศิริราช (บริ การตลอด 24 ชัว่ โมง)
1) ที่ต้ งั หน่วยงาน: ตึกผอบ ชั้น 3 โรงพยาบาลศิริราช
2) โทรศัพท์: 02-4197317-8
3) โทรสาร: 02-418-1493
4) URL: http://www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc
ยาต้ านพิษ 4 ชนิด
1. Botulinum Antitoxin
ข้อบ่งชี้
1. รักษาโรค Botulism ในผูป้ ่ วยที่มีอาการและอาการแสดง โดยไม่ตอ้ ง
รอผลทางห้องปฏิบตั ิการ
2. ป้ องกันการเกิดโรค Botulism จากการได้รับ Botulinum toxin
โรค Botulism
- เกิดจากสารพิษ botulinum toxin สร้างจากเชื้อ Clostridium botulinum
- ยับยั้งการหลัง่ Acetylcholine ออกจากปลายประสาท กล้ามเนื้ อ และ
ระบบประสาทอัตโนมัติ parasympathetic แบบ irreversible
- มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้ อทัว่ ร่ างกาย (esp. บริ เวณใบหน้า และ
กล้ามเนื้อที่ใช้หายใจ ร่ วมกับ อาการปากคอแห้ง ท้องผูก ปัสสาวะลาบาก

1. Botulinum Antitoxin
มูลเหตุของการได้รับสารพิษ
1. อาหาร พบบ่อยที่สุด อาหารกระป๋ อง (หน่อไม้ปี๊บ) อาการแสดงเกิด
หลังจากรับประทานไป 6 ชม. – 6 วัน
 อาการที่พบใน 24 ชม. แรก: คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสี ย
2. แผลผูป้ ่ วยติดเชื้อ Clostridium botulinum
3. โรค Botulism จากลาไส้เด็กและผูใ้ หญ่
4. จากการสูดดม เนื่องจาก Botulinum toxin ถูกใช้เป็ นอาวุธชีวภาพ
5. โรค Botulism จาก Botulinum toxin ทางการแพทย์ (ชนิด A รักษาโรค
กล้ามเนื้อบางชนิดเสริ มความงาม) หากได้รับในปริ มาณมากไป

Comparision of Botulism &
Tetrodotoxin poisoning
Botulinum toxin
Tetrodotoxin
Onset (after ingestion
Hrs - days
30 mins – 24 hrs
Pattern of motor weakness
Descending
Ascending
Sensory involvement
Uncommon
Clinical course
6-8 weeks
Common
(paresthesia)
2-3 days
Stability of toxin to heat
Heat labile
Heat stable
Management of Botulism







Supportive Care
Prevent aspiration: NPO, ET tube intubation
Respiratory support
Urinary catheterization
Specific treatment
Decontamination: Activated charcoal (single dose)
Antidote : Botulinum antitoxin (ลด mortality rate จาก
46%
6% (1990-1996)
0% (2006, Thai)
1.Botulinum Antitoxin







Dose: เด็กและผูใ้ หญ่ 1-2 vial (250 ml/vial) IV drip
ทดสอบการแพ้ทางผิวหนังก่อนให้ยา
ยาเก็บในตูเ้ ย็นช่องธรรมดา ควรนายาออกจากตูเ้ ย็นและทิ้งไว้ที่
อุณหภูมิหอ้ งก่อนบริ หารยาให้กบั ผูป้ ่ วย
อาการไม่พึงประสงค์
Anaphylactic & Anaphylactoid reactions
ไข้ หนาวสัน่ และ BP สูง หลังให้ยา ½ - 2 ชัว่ โมง
Serum sickness เกิดขึ้นในเวลา 1-3 สัปดาห์ หลังได้รับยา จะมีไข้ ผืน่
ลมพิษ ปวดตามข้อ
โรคคอตีบ (Diphtheria)





Corynebaterium diphtheriae สายพันธุ์ที่สร้างพิษ
มีการอักเสบที่ทอนซิล คอหอย หลอดคอ โพรงจมูก เยือ่ บุอื่นหรื อ
ผิวหนัง เยือ่ บุตาหรื ออวัยวะสื บพันธุ์
ลักษณะเฉพาะ: มีแผ่นเยือ่ สี ขาวปนเทาติแน่นอยูบ่ นส่ วนที่มีการอักเสบ
ตาแหน่งที่พบบ่อยที่สุด: ในลาคอ ในรายที่รุนแรงโดยเฉพาะในเด็กเล็ก
อาจทาให้เกิดการตีบตันของหลอดคอ เรี ยกว่า “โรคคอตีบ”
บางรายพบต่อมน้ าเหลืองที่คอโตและมีการบวมของคอโดยรอบ มี
ลักษณะที่เรี ยกว่า คอวัว (Bull neck)
แผ่ นเยือ่ ขาวบนต่ อมทอนซิลของผู้ป่วยโรคคอตีบ
ต่ อมน้าเหลืองที่คอโตและมีการบวมของคอโดยรอบ
Bull neck
A diphtheria lesion on leg
2. โรคคอตีบ (Diphtheria)



พิษหรื อทอกซินทาให้เกิดการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ และปลาย
ประสาท  อัมพาต
สาเหตุการตายที่สาคัญ: การตีบตันของทางเดินหายใจและกล้ามเนื้อ
หัวใจอักเสบ
สถานการณ์โรคคอตีบในประเทศไทย พบมากที่สุด: ภาคใต้
2. Diphtheria Antitoxin




กลไกการออกฤทธิ์: เบต้าและแกมม่ากลอบุลินจับกับ toxin ของเชื้อคอ
ตีบ ทาให้ไม่มี toxin ไปเกาะยึดกับเซลล์ของอวัยวะต่างๆ หรื อเยือ่ บุ
ข้อบ่งใช้: รักษาโรคคอตีบ ในรายที่สงสัยว่าอาการที่เกิดขึ้นมีสาเหตุมา
จากเชื้อคอตีบ รี บให้ DAT เร็ วที่สุด โดยไม่ตอ้ งรอผลตรวจทาง
ห้องปฏิบตั ิการ และให้ยา Penicillin หรื อ Erythromycin ร่ วมด้วยเสมอ
อาการข้างเคียง: คัน ผืน่ ลมพิษ ปวดข้อและกล้ามเนื้อ ไข้ และต่อม
น้ าเหลืองโต (Serum sickness)
การเก็บรักษา: เก็บในตูเ้ ย็นช่องธรรมดา (2-8 ๐C) ป้ องกันแสง
2. Diphtheria Antitoxin







ขนาดและวิธีใช้ของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุ ข DAT 1,000 I.U./ml (10 ml)
ทดสอบการแพ้ทางผิวหนังและเยือ่ บุตาก่อนให้ยา
ผสม DAT 1 ml: NSS 20 ml IV drip rate 1 ml/min
ในรายที่เป็ นมาภายในเวลา 48 ชม. ให้ 20,000 – 40,000 I.U.
ในรายที่เป็ นมากและเป็ นมา 72 ชม. หรื อเกินกว่า หรื อเป็ นหลายตาแหน่งร่ วมกันให้
80,000 I.U.
ในรายที่รุนแรงมากแบบ bull neck ให้ 100,000 – 120,000 I.U.
ในรายที่เป็ นที่จมูกแห่ งเดียวให้ 10,000–20,000 I.U. และที่ผวิ หนังให้ 20,00 – 40,000 I.U.
ขนาดยาในเด็กเท่ ากับผู้ใหญ่
3. Digoxin –Specific Antibody
Fragment






กรณี ศึกษา หญิงไทยคู่ อายุ 60 ปี UD: DM type2, HT, DLD, IHD, AF
CC: ซึมลง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ เป็ นมา 1 สัปดาห์
MH: Glipizide (5) 1x1, NPH 20-0-0, Enalapril (5) 2x1, Simvastatin
(10) 1x1 เย็น, ISMO (20) 1x2, ASA (81) 1x1, Furosemide (40) 1x1,
Digoxin (0.25) 1x1 รับประทานยาสม่าเสมอ
PE: BP 100/60 mmHg, HR 52 bpm, RR 20 bpm ไม่มีไข้
ผูป้ ่ วยซึมแต่ปลุกให้ตื่นได้ ไม่สบั สน การตรวจร่ างกายอืน่ ๆ ปกติ
EKG: Bradycardia, no P wave
3. Digoxin –Specific Antibody
Fragment




กรณี ศึกษา
Lab: Na+ 136 mEq/L, K+ 2.8 mEq/L, Cl- 102 mEq/L, HCO3- 21 mEq/L
BUN 82 mg/dl, Cr 3.8 mEq/L และ Serum digoxin 5.4 ng/ml
(Therapeutic range: 0.5-2 ng/ml)
ผูป้ ่ วยกินยา digoxin ครั้งล่าสุ ดประมาณ 10 ชัว่ โมง ก่อนมาโรงพยาบาล
Digoxin and Digitoxin
Main Pharmacologic Characteristic
Digoxin
Digitoxin
Tablet: 55-75% Liquid:
90-100%
5.6 L/kg
90-100%
0.56 L/kg
25%
95%
Half-life
33-34 hrs
6-7 days
Clearance
Renal
Hepatic
Absorption
Vd
Protein binding
Digitalis Intoxication




สาเหตุ
ยา: Digoxin
พืช: ยีโ่ ถ, ราเพย, ชวนชม
สัตว์: คางคก
Clinical Manifestation
System
Signs and Symptoms
GI
Anorexia, nausea, vomiting, diarrhea
Neurologic
Malaise, fatigue, confusion, facial pain, insomnia,
depression, vertigo, colored vision (green or yellow
halos around lights)
Palpitations, arrhythmias, syncope
Cardiologic
Blood
High digoxin level, normal level or low K+; check Mg,
urea, creatinine
Digitalis Intoxication
Acute toxicity
Clinical history Intentional or accidental Ingestion
GI effects
Nausea and vomiting
CNS effects
Headache, dizziness, confusion, coma
Cardiac effects
Bradyarrythmias or supravemtricular
tachyarrythmias with atrioventricular block
Electrolyte
abnormalities
Digoxin level
Hyperkalemia
Marked elevation (If obtained within 6 h
Chronic toxicity
Elderly cardiac patients taking diuretics;
renal insufficiency
Nausea, vomiting, diarrhea, abdominal
pain
Fatigue, weakness, confusion, delirium,
coma
Almost any ventricular or
supraventricular dysrythmia
Normal or decreased serum K+,
hypomagnesemia
Minimally elevated or within
“therapeutic” range
Management



Early Management (acute toxicity)
Gastric decontamination
Increase elimination
Supportive treatment
Correction of electrolyte imbalance (เลี่ยงการใช้ Ca2+ แก้ Hyperkalemia)
Treating of arrythmia (atropine)
Specific treatment (Antidotal Therapy)
Digitalis specific antibody (DigiFab)
3. Digoxin –Specific Antibody
Fragment (DSFab)
ข้อบ่งชี้
1. ผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เป็ นอันตราย เช่น ภาวะ ventricular
tachycardia, ventricular fibrillation, cardiac arrest และภาวะ
symptpmatic bradyarrythmia และ Heart block ที่ไม่ตอบสนองต่อการ
รักษาด้วย Atropine หรื อมีแนวโน้มในทางที่เลวลง
2. K+ > 5.5 mEq/L
3. ระดับความเข้มข้นของ digoxin ในเลือด > 10 ng/ml in acute intoxication
หรื อ adult > 10 mg, children > 4 mg (0.1 mg/kg)
4. ระดับความเข้มข้นของ digoxin ในเลือด > 4 ng/ml in chronic
intoxication

3. ขนาดและวิธีใช้ DSFab
วิธีที่
1
สถานการณ์
วิธีที่ใช้
รายละเอียด
ทราบขนาดยาที่กิน
ข้อจากัด
คานวณขนาด
-Bioavailability 80%
DSFab จากขนาด -DSFab 1 vial (40 mg)
digoxin
สาหรับ digoxin 0.5 mg
ทราบระดับ digoxin ใน serum คานวณขนาด
-Vd of digoxin 5 L/kg
DSFab จากข้อมูล -DSFab = (Serum dig)xWt
เภสัชจลนศาสตร์
100
ขนาดยา digoxin
อาจคลาดเคลื่อน
3
ไม่ทราบขนาดยาและระดับ
digoxin
(พิษจากยีโ่ ถ คางคก)
ขนาด DSFab อาจ
ไม่เพียงพอ หรื อมาก
เกินไป
4
ผูป้ ่ วยที่อาจได้ประโยชน์จากยา การให้ยาทีละ
digoxin เกิดภาวะแทรกซ้อน น้อยเพือ่ ให้พน้
เช่น หัวใจวาย
จากภาวะพิษ
2
รักษาด้วย DSFab Acute: 10-20 vial
จากข้อมูลเชิง
Chronic: Adult 3-6 vial
ประสบการณ์
children < 20 kg: 1-2 vial
DSFab ครั้งละ 1-3 vial
ประเมินผล 1 hr หลังให้
และให้ซ้ าหากไม่ได้ผล
ความคลาดเคลื่อน
ของปริ มาตรการ
กระจายที่ใช้
ทาได้ในผูท้ ี่มี V/S
ปกติและไม่มีภาวะ
ฉุกเฉิ น
3. Digoxin –Specific Antibody
Fragment





การผสมยา
ยา DSFab อยูใ่ นรู ปผงแห้ง โดยผสมยา 1 vial (40 mg) + SWI 4 ml จะได้
ยาความเข้มข้น 10 mg/ml
ผสม NSS 100 ml IV drip in 30 min
หากผูป้ ่ วยมีภาวะหัวใจหยุดเต้นอาจฉีดยาให้หมดในครั้งเดียวได้
เมื่อผสมยาแล้ว แต่ยงั ไม่ได้ใช้ ให้เก็บในตูเ้ ย็น ไม่เกิน 4 ชัว่ โมง
4. Calcium Disodium EDTA


ยาต้านพิษจากตะกัว่
แหล่งของตะกัว่
อื่นๆ เช่น retained bullet


สิ่ งแวดล้อม เช่น น้ ามัน กระบวนการผลิตใน
อุตสาหกรรม ดินสอสี สี เทียนที่ผสมสารตะกัว่
อาชีพ: แบตเตอรี รถยนต์ ซ่อมสี รถยนต์
ตารวจจราจร ทุบตึก ช่างทาสี ศิลปิ นวาดภาพ
ให้ยาทางหลอดเลือดดา
ยาจับกับโลหะหนัก (ตะกัว่ สังกะสี แคดเมี่ยม ทองแดง เหล็ก และ
แมงกานีส)และขับออกทางปัสสาวะภายใน 1 ชัว่ โมงแรก และขับออก
สูงสุ ดที่ประมาณ 24 ชัว่ โมง
4. Calcium Disodium EDTA

1.
2.
3.

ข้อบ่งชี้การรักษาพิษจากตะกัว่
เป็ นหรื อสงสัยว่าเป็ น lead encephalopathy
มีอาการที่เข้าได้กบั พิษจากตะกัว่ เช่น ซีด แขนขาอ่อนแรง ปวดท้อง
และมีระดับตะกัว่ ในเลือดสูงกว่า 70 mcg/dl
ในกรณี ที่ไม่มีอาการ/อาการแสดงใดๆ ในเด็กที่มีระดับตะกัว่ ในเลือดสูง
กว่า 45 mcg/dl หรื อในผูใ้ หญ่มีระดับตะกัว่ ในเลือดสูงกว่า 100 mcg/dl
เนื่องจาก CaNa2 EDTA กระจายเข้า cerebrospinal fluid ได้นอ้ ยมาก
และอาจเพิ่มปริ มาณตะกัว่ ในสมอง ดังนั้นให้ใช้ร่วมกับ Dimercaprol
โดยให้ Dimercaprol ก่อนยา CaNa2 EDTA 4 ชม.
4. Calcium Disodium EDTA


การรักษาที่สาคัญ: การหาแหล่งที่มาของตะกัว่ และกาจัด/ป้ องกันไม่ให้
ผูป้ ่ วยได้รับตะกัว่ เพิ่ม
ใช้ CaNa2 EDTA วินิจฉัยภาวะพิษจากตะกัว่ โดยการให้ CaNa2 EDTA
(ขนาด ½ ของการรักษา๗ แล้วตรวจหาระดับตะกัว่ ในปัสสาวะ 24 ชม.
หรื อ 8 ชม.ในเด็ก
ตะกัว่ ในปัสสาวะ > 0.6 mcg/ 1 mg CaNa2 EDTA
มีภาวะเป็ นพิษจากตะกัว่
4. Calcium Disodium EDTA

1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.
ข้อควรระวัง
ภาวะขาดน้ า การทางานของไตลดลง
ภาวะตับอักเสบ ตับวาย
อาการไม่พึงประสงค์
คลื่นไส้ อาเจียน ปวดเมื่อย ปวดศีรษะ
ความดันโลหิ ตลดลง แต่มกั เป็ นเพียงระยะเวลาสั้นๆไม่รุนแรง
เจ็บปวดบริ เวณที่ได้รับการฉีดยาในกรณี ที่บริ หารยาโดย IM
ในผูป้ ่ วยที่ให้ยาทาง IV เร็ วเกินไป หรื อมีภาวการณ์ทางานของไตไม่ดี
อยูเ่ ดิม จะทาให้เกิดภาวะไตวายได้
ถ้าให้ต่อเนื่องเป็ นระยะเวลานานๆ อาจเกิดภาวะขาดสังกะสี ได้
4. Calcium Disodium EDTA








ขนาดยาและวิธีใช้ รู ปแบบยา 200 mg/ml (5 ml/ampule)
CaNa2 EDTA 1 g จับตะกัว่ ออกมาในปัสสาวะได้ 5 mg
ขนาดยาที่ใช้ 50-75 mg/kg/day Max: 2 g/day
โดยผสมยา 1 g กับ NSS (D5W) 250-500 ml
แบ่งให้วนั ละ 2-3 ครั้ง ให้ยาทาง IV drip นานกว่า 1 ชม. ต่อ 1 ครั้ง
IM ได้โดยไม่ตอ้ งเจือจาง ควรให้ยาชาเฉพาะที่ร่วมด้วย
ให้สารน้ าแก่ผปู ้ ่ วยให้เพียงพอตลอดการรักษา
ให้ยาติดต่อกัน 5 วัน สามารถให้ยาซ้ าได้อีก 1 รอบ ถ้าอาการไม่ดีข้ ึน
โดยเว้นจากรอบแรกอย่างน้อย 2 วัน
ระบบการเบิกยา





ลงบันทึกในโปรแกรมบริ หารจัดการยากาพร้าของ สปสช.
บันทึกข้อมูลผูป้ ่ วยทุกสิ ทธิการรักษา (ผูป้ ่ วยนอกสิ ทธิ UC สปสช. จะ
เรี ยกเก็บจากหน่วยบริ การภายหลัง)
หน่วยบริ การเข้าไปสื บค้นข้อมูลการสารองยาจากเวปไซด์ของ สปสช.
(www.nhso.go.th)
เมื่อทราบแหล่งสารองยา ให้ประสานไปยังผูป้ ระสานงานตามทีร่ ะบุ
ในเวปไซด์ เพื่อให้แหล่งสารองยาจัดส่ งยาให้
เบิกยาโดยไม่มีขอ้ จากัดเขตพื้นที่
โปรแกรมระบบยากาพร้ ากลุ่ม Antidotes



เลือกชนิดของ Antidote
จานวน
กดปุ่ ม Search
หน่วยบริ การ
รพ.ศรี นคริ นทร์
ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ ระยะทาง
มือถือ
รัศมี (กม.)
081-8726008
150
ชื่อยา
จานวน
เบิกยา
Diphtheria
antitoxin
200
vial
เบิกยา
Thank you for your attention