Transcript Myasthenia Gravis

MYASTHENIA
GRAVIS
 เป็ นโรคเรือ
้ รังของ
neuromuscular junction ทีม่ กี ารทางานสือ่ สารระหว่าง
เส้นประสาทและกล้ามเนื้อลายผิดปกติ ทาให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ส่วนมาก
เกิดกับเพศหญิงและคนสูงอายุ เชื่อว่ามีสาเหตุจากระบบภูมคิ ุม้ กันของ
ร่างกายหรือเป็ น autoimmune disease อย่างหนึ่ง ทาให้รา่ งกายสร้าง
antibody ต่อ receptor ของ ACh ที่ NMJ (nicotinic receptor) ซึง่ ทาให้
receptor ถูก block หรือถูกสลายโดยกระบวนการ endocytosis หรือถูก
ทาลายโดยผ่านกระบวนการกระตุน้ complements และทาให้ลกั ษณะของ
receptor ผิดรูป ดังนัน้ จึงทาให้ ACh ซึง่ เป็ นสารสือ่ ประสาททีส่ าคัญสาหรับ
การทางานของกล้ามเนื้อทางานได้ไม่เต็มทีเ่ นื่องจากจานวน nicotinic
receptor ที่ NMJ มีน้อยกว่าปกติ
ต่อม thymus ซึง่ มีบทบาทเกีย่ วกับระบบภูมคิ ุม้ กัน
ของร่างกาย ผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ น myasthenia gravis จึงมักจะ
พบว่ามีขนาดต่อม thymus โตผิดปกติ เช่น thymomas

ลักษณะอาการของโรค
 ผูป
้ ว่ ย
myasthenia gravis จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใน
ลักษณะเป็ นๆ หายๆ กล้ามเนื้อทีเ่ กีย่ วกับการเคลื่อนไหวตาจะเห็นได้
ชัด คือ หนังตาตก (ptosis) และ ตาพร่ามัว (diplopia) นอกจากนี้การ
ทางานของกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า ลาคอและปาก ทาให้การพูดไม่ชดั
เคีย้ วและกลืนลาบาก รวมทัง้ การไอ นอกจากนี้ทาให้กล้ามเนื้อหายใจ
ไม่มแี รง ทาให้หายใจและไอลาบาก โดยเฉพาะถ้าอาการรุนแรงจะทา
ให้การหายใจล้มเหลวได้ ส่วนอื่นๆ ทีถ่ ูกกระทบได้แก่กล้ามเนื้อแขน
และขา สาหรับกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบต่างๆ ไม่ถูกกระทบ
ลักษณะการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อจะเป็ นแบบเป็ นๆ หายๆ และอาการ
จะดีขน้ึ เองหลังจากหยุดพักการใช้งาน (ถ้าสังเกตผูป้ ว่ ยจะพบว่าในช่วง
เช้ากล้ามเนื้อจะมีแรงดีกว่าตอนเย็นหรือตอนกลางคืน)
การวินิจฉัย: DIAGNOSTIC TESTS
Tensilon test : ให้ edrophonium ทาง IV ซึง่ ถ้าเป็ น
myasthenia gravis อาการจะดีขน้ึ ชัวคราว
่
 Blood test : ตรวจหา antibodies ต่อ cholinergic receptor
 Electromyographical test : คือการตรวจคลืน
่ ไฟฟ้าของ
กล้ามเนื้อ ซึง่ ถ้ากระตุน้ ด้วยไฟฟ้าขนาดหนึ่งซ้ากันหลายๆ ครัง้
คลืน่ ไฟฟ้าของผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ น myasthenia gravis จะมีความสูง
ลดลงเรือ่ ยๆ

การรักษา
1. Cholinesterase inhibitor drugs
(anticholinesterases)
Neostigmine
 Pyridostigmine
 Ambenomium chloride

 ยาเหล่านี้ออกฤทธิ ์โดยยับยัง้ เอนไซม์
cholinesterase ซึง่ ปกติทาหน้าที่
ทาลาย ACh จึงเป็ นการใช้ยาเพือ่ เพิม่ ระดับ ACh ทีบ่ ริเวณ NMJ ทาให้
เพิม่ การหดตัวหรือการทางานของกล้ามเนื้อ การตอบสนองของผูป้ ว่ ย
ต่อการใช้ยาไม่คอ่ ยแน่นอน เช่น อาจเห็นผลต่อกล้ามเนื้อบางส่วนได้เร็ว
หรือกล้ามเนื้อบางแห่งไม่ตอบสนองต่อยาได้ ดังนัน้ การกาหนดขนาดยา
จึงขึน้ กับผูป้ ว่ ยแต่ละรายไป สาหรับรายทีม่ ปี ญั หาเกีย่ วกับการเคีย้ วหรือ
กลืนอาหาร ควรให้ยาก่อนอาหารประมาณ 1-2 ชัวโมง
่ นอกเหนือจาก
ยาเพิม่ การทางานของกล้ามเนื้อที่ NMJ แล้ว ยังมีผลทีเ่ กิดจาก
muscarinic effects ของ ACh เช่น มีน้าลายมาก น้าตาไหล เหงือ่ ออก
ปสั สาวะบ่อย คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องและท้องเดิน ซึง่ อาการเหล่านี้
อาจแก้ไขได้ดว้ ยการปรับขนาดยา
การได้รบ
ั ยาเกินขนาดมากสามารถทาให้เกิดอาการอ่อนแรงของ
กล้ามเนื้อจากการกระตุน้ nicotinic receptor มากเกินไป เรียก
ปรากฏการณ์น้ีวา่ cholinergic crisis อาการอ่อนแรงในลักษณะนี้
จะเกิดร่วมกับอาการเนื่องจาก muscarinic receptors ถูกกระตุน้
เช่น ปวดท้อง ท้องเดิน หายใจลาบาก เหงือ่ อก เป็ นต้น ดังนัน้
กรณีทผ่ี ปู้ ว่ ย myasthenia gravis ทีไ่ ด้รบั การรักษาด้วยยากลุม่ นี้
แล้วกลับมาพบแพทย์ดว้ ยอาการทีไ่ ม่ดขี น้ึ แพทย์จงึ ต้องวินิจฉัย
ว่าเกิดจากผูป้ ว่ ยได้รบั ยาไม่เพียงพอ หรือได้รบั ยามากเกินขนาด
โดยการวินิจฉัยจากอาการทาง muscarinic และหรือร่วมกับการดู
อาการผูป้ ว่ ยตอบสนองต่อการให้ edrophonium (การทา
Tensilon test)
2. Corticosteroid
คือการให้ prednisone แบบระยะยาว ซึง่ เป็ นการอาศัย
immunosuppressant effect ของยา
3. Immunosuppressants
 Azathioprine
 Cyclophosphamide
 Cyclosporine
myasthenia gravis ดีขน้ึ ได้กบั ผูป้ ว่ ย
หลายๆ ราย แต่ตอ้ งใช้เวลานาน (เป็ นเดือน) กว่าจะเห็นผลชัดเจน การ
ใช้ควรระวังเนื่องจากเป็ นกลุ่มยาทีม่ ฤี ทธิ ์ข้างเคียงค่อนข้างรุนแรง เช่น
เสีย่ งต่อการติดเชือ้ ได้งา่ ย หรือสาหรับ azathioprine มีพษิ ต่อทารกใน
ครรภ์ ดังนัน้ จึงห้ามใช้กบั หญิงตัง้ ครรภ์ หรือกรณีทใ่ี ช้ยาชนิดนี้ตอ้ ง
คุมกาเนิดร่วมไปด้วย นอกจากนี้ยงั มีพษิ ต่อระบบเลือดทาให้เม็ดเลือด
ขาวลดลง จึงจาเป็ นต้องตรวจเช็ค blood counts เป็ นระยะ ฤทธิ ์ข้างเคียง
อื่นๆ ได้แก่ พิษต่อตับ ไข้ คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหารและปวดท้อง
 สาหรับ cyclophosphamide ทาให้ผมร่วง ปสั สาวะเป็ นเลือด หรือเป็ น
มะเร็งทีก่ ระเพาะปสั สาวะ ส่วน cyclosporine อาจทาให้ความดันโลหิตสูง
ปวดศรีษะ ขนขึน้ เยอะ
 ยาเหล่านี้สามารถทาให้อาการ
การรักษาโดยวิธีอื่น ได้แก่
การให้ intravenous immune globulin
 การทา plasmapharesis (blood plasma
exchange)
 การทา thymectomy
