Transcript AUTONOMA DIAB*TISKA NEIROP*TIJA

AUTONOMA DIABĒTISKA
NEIROPĀTIJA. SIRDS Ritma
Variabilitāte.
MARTA GRŪBE
MF VI, 11.GR.
 Cukura
diabēts ir viena no biežāk
sastopamajām endokrīnajām slimībām,
kas definējama kā heterogēna vielmaiņas
slimība ar olbaltumvielas, tauku un
ogļhidrātu maiņas traucējumiem un
hronisku hiperglikēmiju.
http://www.dreamstime.com/royalty-free-stock-photos-diabetes-mellitus-word-cloudimage21290548
Cukura diabēts

Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem,
cukura diabēts (CD) skar aptuveni 250 miljonus
pasaules iedzīvotāju, attīstīto valstu vidū tas ir
ceturtais biežākais mirstības iemesls. 2012. gadā
CD ir bijis iemesls 4,8 miljoniem nāves
gadījumiem visā pasaulē. Latvijā pēc 2012.
gada datiem 2,6%, t.i. ~76000 iedzīvotāju sirgst ar
šo slimību
Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas
Mikrovaskulārās komplikācijas
Diabētiska
retinopātija
Diabētiska
nefropātija
Diabētiska
neiropātija
Makrovaskulārās komplikācijas
Koronāra
sirds slimība
Stenokardija,
akūts miokarda
infarkts, sirds
mazspēja,
pēkšņa nāve
Cerebrovaskulāras
slimības
Tranzitora
išēmiska lēkme,
insults, miega
artēriju slimība
Perifēro artēriju
slimība
Mijklibošana,
kritiska išemija,
išēmiska
gangrēna
Adaptēts pēc: Konrāde, I. Cukura diabēts. No : Klīniskā medicīna. Otrā grāmata. Rīga: Profesora Aivara Lejnieka redakcija. 2010. 207.-283.lpp
Komplikācijas

Komplikāciju sastopamība var atšķirties
starp 1 un 2 tipa CD pacientiem.

proliferatīva retinopātija ir sastopama
abiem CD tipiem, tomēr raksturīga
biežāk 1. tipa CD pacientiem.

Cukura diabēta komplikāciju
attīstību relatīvais risks atkarībā no
HbA1c (%).
1.tipa CD gadījumā raksturīgs nāves iemesls
ir termināla nieru mazspēja, bet 2. tipa CD
pacientiem - miokarda infarkts un insults
Slimībai attīstoties pirms pubertātes
vecuma, ir paaugstināts risks diabētiskas
nefrpoātijas attīstībai, tai pašā laikā
diabētiskas retinopātijas risks pieaug
minimāli.
Adaptēts pēc: Brownlee, M., Aiello, L. P., Cooper, M. E., Vinik, A. I., Nesto, R. W., Boulton, A. J. M. Complications of
Diabetes Mellitus. In: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. 2011,
Komplikācijas

Izšķiroša nozīme CD vēlīno
komplikāciju patoģenēzē ir
hroniskai hiperglikēmijai, tās
pakāpei un ilgumam.

Mikrovaskulārās komplikācijas
attīstās audos, kuru šūnām nav
regulatoro mehānismu glikozes
transporta samazināšanai
hiperglikēmijas gadījumā (nieres,
tīklenes nervi, to endoteliocīti).

’Hiperglikēmijas atmiņa’’ ir
fenomens, kas neļauj nodrošināt
tūlītēju komplikāciju progresēšanas
apstāšanos pēc CD metabolas
korekcijas. Pētījumi rāda, ka
retinopātijas progresēšana var
turpināties vēl 3 gadus , klīniska
albuminūrija un sensoro nervu
šķiedru bojājums progresēt 4
gadus, bet autonomo funkciju
traucējumu progresēšanu
intensīva CD terapija var pat
vispār neietekmēt
Cukura diabēta komplikāciju attīstības
molekulārie mehānismi
NADPH
 Glikoze




proteīnkināzes C aktivācija,
poliolu vielmaiņas ceļa aktivācija
ar sekojošu sorbitola akumulāciju,
NAD+
NADH
Sorbitols
poliolu vielmaiņas ceļa aktivācija
Fruktoze
 glikozes-6-fosfāts
GFAT
 fruktozes-6-fosfāts
glikozamīns-6-P  UDP-N-acetilglikozamīns
Gln
Glu
 Heksozamīna mehānisms
heksožamīnu vielmaiņas ceļa
aktivācija,
dziļās glikācijas galaproduktu
daudzuma palielināšanās un
uzkrāšanās.
NADP+
NADH
DHAP
 Glicerīnaldehīd-3-fosfāts
NAD+
GAPDHO2NADH
1, 3-difosfoglicerāts
NAD+
  glicerolfosfāts DAG
Proteīnkināzes C aktivācija
 Metilglioksāls

AGEs
 AGE veidošanās
PKC
Autonoma diabētiska neiropātija

viena no biežākajām diabētiskās
neiropātijas formām. Atkarībā no
dažādiem klīniskajiem testiem ADN
izplatība variē no 7,7% līdz pat 90% cukura
diabēta pacientu vidū.

Sirds- asinsvadu sistēma : miera tahikardija, samazināta sirds frekvences variabilitāte, QTc
intervāla pagarināšanās, ortostatiska hipotensija, samazināta vai iztrūkstoša sāpju sajūtas
uztvere miokarda išēmijas gadījumā perioperatīva labilitāte, slodzes tolerances
samazināšanās.

Kuņģa – zarnu trakts : gastroezofageālais atvilnis, diabētiska gastropātija, diabētiska
holecistopātija, diabētiska enteropātija ar caurejām, aizcietejumi anorektālās zonas
neiropātija ar fēču nesaturēšanu

Urogenitālā sistēma : diabētiska cistopātija, erektilā disfunkcija, retrogrāda ejakulācija,
traucēta seksuālā funkcija sievietēm

Neiroendokrīnā sistēma: Ar hipoglikēmiju saistīta autonoma disfunkcija, mazināta
kateholamīnu sekrēcija stāvot un fiziskas slodzes laikā.

Sviedru dziedzeri: dishidroze, anhidroze pēdās, gustatora svīšana pēc ēšanas.

Vazomotorie traucējumi : ādas rubeoze, neiropātiska tūska, ortostātiska hipotensija

Trofikas traucējumi: neiropātiska čūla, neiroosteopātija, osteoartropātija (Šarko pēda)

Acs zīlīte: traucēts zīlītes reflekss (Argila Robertsona zīlīte), samazināta adaptācija tumsai.

Elpošanas sistēma: samazināta elpošanas centra stimulācija pie hiperkapnijas miega
apnojes sindroms.
Autonoma diabētiska kardiopātija

Tieši autonoma diabētiska kardiopātijai (ADK) ir
iemesls mirstības un morbiditātes augstajiem
radītajiem cukura diabēta pacientu vidū

ADK sastopama vidēji 25% 1. tipa CD un 34% 2.
tipa CD pacientiem. 1. tipa CD pacientiem
pirmie klīniskie simptomi parādās agrāk nekā 2.
tipa CD gadījumā.
http://landofpotters.blogspot.com/2010/12/greek-and-latin-roots-of-english_1391.html
Autonoma diabētiska kardiopātija

Pirmā izpausme ir samazināta sirds ritma variabilitāte, n.
vagus (PNS) bojājuma rezultātā, kā dominējošā kļūst SNS
ietekme uz sirds frekvenci, kas rezultējas ar miera
tahikardiju . Pēc apmēram piecu gadu latenta perioda,
tiek bojāta arī SNS un tahikardija var nedaudz
mazināties.

Miera tahikardija CD pacientiem var izpausties ar SF 100130x/min, kuru neietekmē ne fiziska slodze, stress, ne
miegs.
Sirds ritma variabilitāte
Sirds ritma variabilitāte veicot dziļās elpošanas laikā. Norma (a) un pacientam ar autonomu
diabētisku kardiopātiju. (b) ( N= ieelpā SF↑, izelpā ↓)
Sirds ritma variabilitāte

Sirds ritma variabilitāte medicinā tika minēta jau 1965.
gadā, kad zinātnieki Hongs un Lī publiceja rakstu par
augļa distresu un tā saistību ar R-R intervālu izmaiņām.
70os gados pētnieks Evings analizēja R-R intervālu
mainīgumu CD pacientiem un izstrādāja fizioloģiskos
testus autonomas diabētiskas neiropātijas diagnostikai.
Īpaša loma SRV tika piešķirta 1980- os gados, kad tika
pierādīta SRV saistība ar augsto mirstību pēc akūta
miokarda infarkta.
Sirds ritma variabilitāte
Lai analizētu sirds ritma variabilitāti ir daudz un dažādas
metodes gan laika rādītāju analīzes (statiskas un
ģeometriskas ar histogrammu veidošanu), gan īsās (2-5
min. ) un garās ( 24 h) frekvenču laika rādītāju analīzes
metodes.

Visbiežāk tiek izmantota laika domēnu analīze (tiek
analizēta starpība starp normāliem, no sinusa mezgla
izejošiem QRS kompleksiem) ar EKG palīdzību

tiek iegūti radītāji, kas liecina par autonomās nervu
sistēmas stāvokli





SDNN ms- sirdsdarbības frekvences standartnovirze- rādītājs, kurš raksturo
sirds ritma variabilitāti kopumā. Šis rādītājs ir atkarīgs no SNS un PNS
ietekmes uz sīnusa mezglu. Skrīninga kontroles 5. minūšu EKG ieraksta laikā
normāls SDNN rādītājs ir 40 – 80 ms. Nosakot un analizējot SDNN rādītāju ir
jāņem vērā vecums un dzimums. SDNN rādītāja pieaugums norāda uz
paaugstinātu veģetatīvās nervu sistēmas darbību – pieaug elpošanas
ietekme uz sirds ritmu, šāda parādība bieži vien tiek novērota miegā.
SDNN rādītāja samazināšanās nozīmē simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti.
Ja SDNN rādītājs samazinās ļoti strauji, tas norāda uz veģetatīvās nervu
sistēmas vāju darbību.
SDANNi ms- sirdsdarbības frekvences vidējā standartnovirze 5 minūšu
ieraksta laikā.
RMSSD ms -kvadrātsakne no vidējās blakus esošu RR intervālu starpības
kvadrātu summas. rādītājs norāda uz veģetatīvās nervu sistēmas
parasimpātisko aktivitāti. Jo lielāks RMSSD rādītājs, jo lielāka ir
parasimpātiskās sistēmas aktivitāte. Normāli RMSSD rādītājs ir 20 – 50 ms.
pNN50 % - secīgu pulsa intervālu starpību, kas lielākas par 50ms, skaits,
izteikts procentos. rādītās norāda uz RR intervāliem, kuri ir lielāki par 50 ms.
VK % - variācijas koeficients- standarta deviācija x 100/ vidējo RR intervālu
vērtību.
Sirds ritma variabilitāte

2) frekvenču domēna analīze
(spektralā analīze), kur nosaka sirds
ritma mainību noteiktos frekvenču
diapazonos, kas saistīti ar īpašiem
fizioloģiskiem procesiem (resp.,
elpošanas ietekmi uz sirdsdarbību).
Rezultātā var izteikties par SNS un
PNS nervu sistēmas aktivitāti
Ļoti zemas (0,01-0,04 Hz) un zemas (0,040,15 Hz) frekvences pīķis norādīs uz SNS
disfunkciju
Augstas frekvences (0,15-0,4 Hz) pīķis – uz
PNS disfunkciju
Samazināta zemas un augstas frekvences
attiecība – uz SNS nestabilitāti.
Īpaši zemas frekvences rādītaju- 0,0010,003 Hz – nozīme īsti nav vel izpētīta,
iespējams, ka saistīts ar termoregulācijas,
vazomotoriem vai hormonāliem
traucējumiem.

24h Holtera monitorēšana ir viens no veidiem, kā tiek pierādīta ADK.
Ar 24 h EKG pierakstu var analizēt dienas un nakts vidējo R-R
intervālu attiecību, kā arī aprēķināt t.s. cirkādes indeksu , jeb dienas
vidējo sirds ritma attiecību pret nakts vidējo sirds ritmu.

Pētījumi rāda, ka šis indekss nav atkarīgs ne no vecuma, ne
dzimuma. Normā cikādes indekss ietilpst robežās no 1,24 līdz 1,44
(1,32 ± 0,08).

Samazināts cirkādes indekss (<1,2) norada uz veģetatīvās nervu
sistēmas bojājumu, savukārt palielināts ( >1,47) uz simpatiskās nervu
sistēmas pastiprināto ietekmi uz sirdsdarbību
Sirds ritma variabilitāte

Izvērtējot sirds ritma variabilitāti, ir jāņem vērā arī vel citi ritmu
ietekmējošie faktori:

pacienta vecums, jo ar gadiem autonomās nervu sistēmas aktivitāte
samazinās,

cirkādes ritms – dienas laikā dominē SNS bet naktī PNS

Nav viennozīmīgu uzskatu par sirdsdarbības atšķirībām starp dzimumiem,
bet pētījumi rāda, ka sievietēm raksturīgāka ir PNS aktivitāte, bet
vīriešiem dominē SNS.

emocionalitāte, stress, sāpju faktors un lietotie medikamenti. Tricikiliskie
antidepresanti, antiaritmiskie preperāti un klonidīns var dot viltus pozitīvu
rezultātu meklējot sirds ritma variabilitātes samazināšanos, tāpat beta
blokatori, AKE inhibitori un digitalis preperāti var dot viltus negatīvu
rezultātu.
Sirds ritma variabilitāte

Maksimuma/ minimuma 30:15
koeficienta noteikšana (modificēts
Evinga - Klārka tests). Pacients
atrodas guļus, pieraksta EKG. Tad
pacientu lūdz strauji piecelties.
Veselajiem īsākais R-R intervāls pēc
piecelšanās ir diapazonā no 5 – 25
sirds ciklam, bet garākais –
diapazonā no 20 – 40 ciklam.
Koeficientu rēķina, atrodot garāko RR intervālu starp 20 – 40 ciklu, ko
izdala ar īsāko R-R intervālu no 5-25
sirds ciklam. Koeficients atkarīgs no
dzimuma, bet ieskatam apakšējā
normas robeža 40 gadus vecam
vīrietim ir 1,097, bet >65 gadiem1,089.


Sirdsdarbības frekvences
variabilitātes noteikšana dziļi elpojot.
Pacients guļus stāvoklī elpo lēni un
dziļi: 6 reizes minūtē (pie šāda ritma
veselam cilvēkam konstatēta
visizteiktākā sirds ritma variabilitāte),
pieraksta EKG. Analizē izelpas fāzē
iegūto garāko R-R intervālu, ko
attiecina pret ieelpas fāzē īsāko R-R
intervālu. Koeficienta apakšējā
normas robeža 40 gadu vecumā ir
1,15, bet >65 gadiem- 1,1. 20-24 gv,
koeficienta vērtība vidēji ir 1,17.
Normā sirds ritma starpība ir lielāka
par 15 x/min.
CD un mirdzaritmija

Simpātiskās un parasimpatiskās nervu sistēmas līdzsvara izmaiņas klīniski var
manifestēties kā supraventrikulāra tahikardija t. sk. mirdzaritmija,

13 % AF pacientu kā blakus diagnoze ir CD. Īpaši paaugstināts risks attīstīties
AF (26%) ir sievietēm ar CD salīdzinot ar vīriešiem

CD pacientiem ar patstāvīgu mirdzaritmiju ir apgrūtināta autonomas
diabētiskas neiropātijas diagnostika pēc laika un frekvenču domēnu
analīzēm sakarā ar sirds ciklu neregularitāti

iespējams, ka kā aternatīva var kalpot sirds darbības diennakts variabilitātes
parametru analīze 24 h Holtera monitoringā.

Boulton, A.J.M., Vinik, A.I., Arezzo, J.C. et al. Diabetic Neuropathies . Diabetic care,
2005, N4, vol.28

°Cade, W.T. Diabetes related microvascular and macrovascular diseases in the
physical therapy setting. Physical therapy, 2008, N 11, vol. 88

Malik, M., Heart rate variability standards of measurement, physiological
interpretation, and clinical use. European Heart Journal, 1996, N 17

Perk, J., Backer, G., Gohlke, H. et al. European Guidelines on cardiovascular
diseasem prevention in clinical practice. European heart journal,2012.

Voulgari, C.,Tentolouris, N., Stefanadis, C., The ECG Vertigo in Diabetes and Cardiac
Autonomic Neuropathy. Experimental Diabetes Research, 2011

Schönaer, M., Yhomas, A., Marbach, S., Niebauer, J. Cardiac autonomic diabetic
neuropathy. Diabetes and vascular disease research,2008, N 4,vol. 5

Sun, Y., Hu,D. The link between diabetes and atrial fibrillation: cause or correlation?
Journal of Cardiovascular disease research Open access, China,2009, N1, vol. 1

Макаров, Л.М. Холтеровское мониторирование, Москва: Медпрактика, 2011, c.
64-74.
Paldies
par uzmanību !