Transcript Plaušu transplantācija

Plaušu transplantācijas
iespējas bērniem
Karīna Mahļina
MF V 15. grupa
Pediatrijas studentu zinātniskā pulciņa sēde
26.10.2010.
Plaušu transplantācija BĒRNIEM
• ar terminālu plaušu saslimšanu, kas atbilst
transplantācijas kritērijiem
(International Guidelines for the Selection of Lung
Transplant Candidates1)
• lielākoties paliatīva nevis ārstējoša operācija
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of
lung transplant candidates: 2006 update--a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
1
Terminālā plaušu saslimšana ETIOLOĢIJA
• Līdz 1 gada veciem bērniem biežākie cēloņi ir
VCC, surfaktanta defekti, idiopātiska mazā
asinsrites loka hipertensija un citas plaušu
asinsvadu saslimšanas
• No 1 līdz 10 gadu veciem bērniem biežākie
cēloņi ir CF (36%)
• Vecākiem bērniem CF kā plaušu transplantāciju
cēlonis sasniedz 70%
• Retāki cēloņi var būt arī plaušu fibroze,
obliterējošs bronhiolīts u.c.
Vēsture
• James Hardy veica 1. plaušu transplantāciju
1963. gadā 58 gadus vecam pacientam ar
plakanšūnu vēzi (ASV)
• Joel Cooper veica 1. vienas plaušas
transplantāciju 1983. gadā (ASV)
• Pēdējo 10 gadu laikā notika operāciju
pārveidošana no sirds-plaušu transplantācijas uz
atsevišķo šo orgānu transplantāciju
• MŪSDIENĀS ik gadu pasaulē veic ap 60-70
plaušu transplantāciju (vien-, abpusēju) bērniem
http://emedicine.medscape.com/article/1013065-overview
Cystic Fibrosis, 3rd ed. Hodson M., Geddes D., Bush A.. UK, 2007. – 291 p.
Plaušu transplantācijas KANDIDĀTI
• tiek atlasīti pēc starptautiskajām vadlīnijām,
kam seko Amerikas, Eiropas, Austrālijas un
Jaunzēlandes ārstu biedrības
• Potenciāli kandidāti jāinformē par operācijas
būtību;
• to veselības stāvoklim jāatbilst transplantācijas
nepieciešamajam;
• stājas rindā pēc Lung Allocation Score vērtējuma
(no 2005.g., > 12 g. v.)
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
http://www.medscape.com/viewarticle/555995
Plaušu transplantācijas RINDA
• Lung Allocation Score nosaka gaidīšanas laiku
(piemēro no 12 g. v.)
• Vērtēšanai izmanto:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
vecumu
diagnozi
FVC
O2 mierā
6 minūšu pastaigas testa rezultātu
ventilācijas izmantošanu
NYHA funkcionālo klasi
a. pulmonalis sistolisko spiedienu
BMI
CD esamību
kreatinīna līmeni serumā
• Jaunākiem bērniem rindu nosaka gaidīšanas laiks
http://emedicine.medscape.com/article/1013065-treatment
Indikācijas plaušu transplantācijai
Hroniska, termināla plaušu saslimšana,
• kas nepadodas maksimāli iespējamai spēcīgai
medikamentozai terapijai
VAI
• kam nav efektīvas medikamentozas terapijas
UN
• kas simptomi mazināsies pēc transplantācijas
(CF, intersticiāla plaušu fibroze, primāra
pulmonāra hipertensija)
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
Absolūtas kontrindikācijas
• Ļaundabīgas saslimšanas pēdējo 2 gadu laikā
(x – ādas plakanšūnu vēzis un bazalioma)
•
•
•
•
•
•
•
•
Sepse
Aktīva tuberkuloze
Dekompensēta blakussaslimšana
Hroniska ārpusplaušu infekcija (HBV, HCV, HIV)
Izteikta krūškurvja/mugurkaula deformācija
Sociāla riska grupa
Neārstējama psihiska saslimšana
Atkarības problēmas
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
Relatīvas kontrindikācijas
• Kritisks nestabils stāvoklis (šoks)
• Augstas rezistences vai virulences m/o
kolonizācija
• Izteikta osteoporoze
• Mehāniska plaušu ventilācija ( mirstību)
• Hroniska blakussaslimšana
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
Pieteikšanās transplantācijas rindai
• Jāveic tad, kad pacientu dzīvildze
nepārsniegtu 2-3 gadus bez plaušu
transplantācijas
UN/VAI
• NYHA III vai IV funkcionālā klase
• Gaidīšana atkarīga no auguma un
asinsgrupas (mazas sievietes ar I, II, III asinsgrupām
gaida ilgāk)
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
Izmeklējumi pirms transplantācijas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pilna asinsaina
Koagulogramma (PTL, APTL, INR)
Asinsgrupas noteikšana
Asins bioķīmija (nieru, aknu
funkciju noteikšana)
Imunogramma
Testi uz HIV, HBV, HCV infekcijām
IgG uz masalām, masaliņām, HSV,
EBV, CMV, VZV, toksoplazmozi
Autoimūno saslimšanu skrīnings
(ANA, ANCA, RF)
Asins gāzes (plaušu funkcija)
Vairogdziedzera hormoni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Krūškurvja RTG, CT
EchoCOR
Sīnusu CT (CF pacientiem)
Kaulu blīvuma mērīšana
(osteoporoze)
Spirometrija
6 minūšu pastaigas tests
Krēpu kultūra un m/o jutības
noteikšana
Mantu tests
Plaušu biopsija
Bronhoskopija ar BAL (m/o
kultūra un jutība)
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
Plaušu transplantācijas DONORU KRITĒRIJI
! Atvasināti no pieredzes nevis kontrolētu pētījumu rezultātā
•
•
•
•
•
•
<55 g.v.
“normāla” krūškurvja RTG
<4 – 6 stundu išēmijas laiks
negatīva krēpu kultūra
nav ļaundabīgu procesu anamnēzē
<3 dienu mākslīga plaušu ventilācija
• Radinieki var atdot plaušu apakšējās daivas (veic
torakotomiju abiem donoriem, taču labāki izdzīvošanas rezultāti)
Plaušu transplantācija pie idiopātiskās
plaušu fibrozes
• 2. biežākais plaušu transplantācijas cēlonis
• Ātri mirst bez plaušu transplantācijas
(vidēja dzīvildze 2,5 – 3,5 gadi)
• Prognoze dzīvildzei pēc histoloģiskas ainas
• Indikācijas vērtē pēc
– FVC<60% vai >10% samazinājums pēdējo 6 mēnešu laikā
– Sat.O2<88% 6-minūšu-pastaigas-testa laikā
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ. International guidelines for the selection of lung
transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. Jul 2006;25(7):745-55.
Plaušu transplantācija pie CF (1)
• 3. biežākais cēlonis plaušu transplantācijai
• Bieži augsti rezistento un virulento m/o
kolonizācija augšējos elpceļos, deguna
blakusdobumos (risks attīstīties infekcija pārstādītajās
plaušās)
• Izdzīvošanas ilgums pēc transplantācijas
vienāds vai lielāks pār citām saslimšanām, kam
nepieciešama plaušu transplantācija
• Indikācijas:
–
–
–
–
FEV1<30%
FEV1 ātri samazinās (īpaši jaunām meitenēm)
slimības paasinājums, kas jāārstē ITN
atkārtots pneimotorakss
Plaušu transplantācija pie CF (2)
• Plaušu transplantācija ir viena no CF
ārstēšanas metodēm
• Vienpusēja plaušu transplantācija palielina
recipientu skaitu, tomēr tā nav efektīva CF
pacientiem
• 1/3 no visām abpusējo plaušu
transplantācijām veic CF pacientiem
• Bērniem pasaulē veic 60-70 plaušu
transplantāciju gadā, > pusaudžiem, kas sirgst
ar CF
Cystic Fibrosis, 3rd ed. Hodson M., Geddes D., Bush A.. UK, 2007. – 291 p.
Plaušu transplantācijas OPERĀCIJA
• Transversāla torakosternotomija
• 1. izņem sliktāk funkcionējošo plaušu
(izvērtē transplantācijas laikā)
• Tikmēr otrā plauša nepārtraukti ventilējas
• Anastomozē galveno bronhu, plaušu artēriju
un vēnu (sekojoši)
http://emedicine.medscape.com/article/429499-treatment
Donora plauša
http://emedicine.medscape.com/article/429499-treatment
Donora plaušas bronhs
(pa kreisi – vēna, pa labi – artērija)
Bronhu anastomoze
http://emedicine.medscape.com/article/429499-treatment
Imūnosupresijas terapija
1. Indukcijas terapija (monoklonālo AV terapija)
– Limfolītiskie aģenti – Alemtuzumab (veicina T-ly
opsonizāciju un fagocitozi, modulē T šūnu aktivitāti)
– IL-2 Rec antagonisti – Basiliximab, Daclizumab
2. Vēlīna imūnosupresijas terapija
– Kalcineirīna inhibitori – Ciklosporīns, Takrolīms
– Citotoksiskie preparāti – Azatioprīns ( T-ly
proliferāciju)
– Kortikosteroīdi
– Rapamicīns (inhibē citokīnu signālu pārnesi)
http://emedicine.medscape.com/article/1013065-treatment
Plaušu transplantācijas KOMPLIKĀCIJAS
• Akūta plaušu mazspēja – ārstē kā akūtu respiratoro
distresa sindromu (MPV, KS, surfaktantu, NO terapija)
• Infekcija
– bakteriālā (profilaktiski uzsāk AB terapiju OP laikā)
– vīrusu (relatīvi bīstamāka ar sliktāko prognozi)
– sēnīšu (nieru funkcija sašaurina terapijas iespējas)
• Ķirurģiskas komplikācijas
• Atgrūšanas komplikācijas
– akūta – DifDg ar infekciju (bronhoskopija), th: metilprednizolons 10 mg/kg 3 dn
– Humorāla – th: plazmoferēze, i/v Ig, rituximab (pret B-ly)
– Bronchiolitis obliterans (BO) – hroniskas atgrūšanas histoloģiska
diagnoze; attīstās 50% gadījumu pirmo 5 gada laikā
• Ļaundabīgie procesi – limfoproliferatīvi procesi (EBV ir riska faktors)
http://emedicine.medscape.com/article/1013065-treatment
Plaušu transplantācijas PROGNOZE
• Pirmā gada dzīvildze ir tuvu 90%
• 3 gadu dzīvildze pašlaik tuvojas 65%
• Biežākie nāves cēloņi pirmo 30 dienu laikā
transplantanta mazspēja, infekcija, asiņošana
• 80% no izdzīvotiem nav fiziskas aktivitātes
ierobežojumu, QoL ievērojami uzlabojas
• Tomēr 50% gadījumu 5 gadu laikā attīstās BO
http://emedicine.medscape.com/article/1013065-followup
Plaušu transplantācijas PROBLĒMAS
Donoru skaits ir daudz mazāks nekā nepieciešams
75% no donoru plaušām neder transplantācijai (UK)
Augsta pacientu mirstība pēc operācijas
Fizioloģiskas īpatnības dēļ (orgāna perfūzijas liela platība) ir
liels atgrūšanas risks
• Trūkst prospektīvu randomizētu pētījumu
• Plaušu transplantācija nav ārstēšana, bet maiņā
•
•
•
•
(Pacienti nomaina terminālo plaušu saslimšanu pret transplantēto
plaušu saslimšanu)
• 30-40% no transplantācijas kandidātiem mirst
gaidot rindā
• Pašlaik plaušu transplantāciju gaida 8000 cilvēku
http://www.bbc.co.uk/news/health-11545429
1 pacientam ievērojami
pagarinās dzīvildze
90 pacienti paliek dzīvi 5
gadu laikā pēc
transplantācijas
248 pacientiem veikta
plaušu transplantācija
http://emedicine.medscape.com/article/1013065-followup
KLĪNISKAIS GADĪJUMS
Publicēts TRANSPLANT INFECTIOUS DISEASE 2009, ASV
Mycobacterium abscessus in cystic fibrosis lung transplant
recipients: report of 2 cases and risk for recurrence.
S. Zaidi, O. Elidemir, J.S. Heinle, E.D. McKenzie, M.G. Schecter, S.L. Kaplan,
M.K. Dishop, D.L. Kearney, G.B. Mallory
Pirms plaušu transplantācijas
17 g.v. zēns ar cistisko fibrozi
Operēta diafragmas trūce jaundzimušo periodā
FEV1 = 24% no normas*
No 2 g. 10 mēn. vecuma krēpu kultūrā aug
Mycobacterium abscessus
• No krēpām izdalīti arī MRSA, P. aeruginosa,
enterococcus spp.
• Nekad iepriekš nesaņēma A/B th pret
mikobaktērijām
•
•
•
•
Plaušu transplantācija
• Abpusēja
• Veikta 30 dienas pēc stāšanas rindā
• Saņēma i/v ceftazidimu, vankomicīnu,
cefoksitīnu un linezolīdu pre-, intraoperatīvi
Imūnosupresīva th:
• basiliximab pirms un 4 dienas pēc PT
• ciklosporīns, mofetila mikofenolāts, KS
Izņemto plaušu morfoloģija
• Tipiska CF aina:
– bronhektāzes
– elpceļos daudz biezu gļotu un strutu
• Granulomatozu procesu neatzīmē
• Plaušu saknes limfmezglos mikobakterijas
kolonijas neizveidoja
Pēc plaušu transplantācijas
• Asins kultūra un BAL ir “+” uz M.abscessus 2
stundas pēc PT
• Turpināja saņemt linezolīdu un cefoksitīnu,
pievienoja klāt amikacīnu
• 11. pēcoperācijas dienā BAL izauga tikai
dažas C.albicans vienības, proksimālos
elpceļos: M.abscessus
• 24. un 38. pēcoperācijas dienā BAL “–” uz
visiem patogēniem m/o
Komplikācijas
• 50. pēcoperācijas dienā pacients iestājās ar krūšu
kaula brūces infekciju, kur izsējās M.abscessus
• Veikta nekrotisku audu izņemšana, brūces sanācija
un drenēšana
• Terapijā turpināja saņemt linezolīdu un cefoksitīnu
• 10. stacionēšanas dienā atkārtota ķirurģiska
nekrotisku audu un sternum daļas izņemšana
• 17. stacionēšanas dienā atkārtota ķirurģiska visa
sternum izņemšana (nekroze, m. pectoralis lēveris)
• Neskatoties uz atkārtotu ķirurģisku un antimikrobu
terapiju pacients nomira 87. pēctransplantācijas
dienā
Pēcnāves izmeklēšana
• M.abscessus aug asins, plaušu, kaulu
smadzeņu, mīksto audu kultūrās
Paldies par uzmanību!