Transcript Lupus nefrīts - WordPress.com

Lupus nefrīts
Edgars Volosnuhins MF V
• Sistēmiskā sarkanā vilkēde (lupus
erythematosus disseminatus- LED) ir hroniska
iekaisīga, autoimūna slimība, kas skar dažādas
ķermeņa orgānu sistēmas (nieres, ādu, locītavas,
plaušas, nervu sistēmu, sirdi, u.c.)
• LED bojājumu pamatā ir autoantivielu un imūno
kompleksu veidošanās
Amerikas reimatoloģijas koledžas
ieviestie LED diagnostiskie kritēriji
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Tauriņveida eritēma- plakana vai pacelta eritēma virs
malārajiem pacēlumiem
Diskveida izsitumi- eritematozi, cirkulāri pacelti perēkļi ar
keratīna lobīšanos; var novērot arī atrofisku rētošanos
Fotosensitivitāte- UV stari veicina izsitumu veidošanos
Orālas čūlas- ārsta novērotas orālas vai nazofaringeālas
čūlas
Artrīts- neerozīvs 2 vai vairāk perifērās locītavās
Serozīts- pleirīts vai perikardīts
Nieru bojājums- proteīnūrija >0,5 g/d vai šūnu cilindri
Neiroloģiskas izpausmes- krampju lēkmes vai psihozes bez
citiem iespējamiem cēloņiem
Hematoloģiskas izmaiņas- hemolītiskā anēmija ar
retikulocitozi, leikopēnija <4000/mm3,
limfopēnija<1500/mm3, trombocitopēnija< 100’000/mm3
Imunoloģiskas izpausmes- anti-dsDNS; anti-Sm un/vai
anti-fosfolipīdu antivielas
Anti nukleārās antivielas- (ANA un to apakštipi antidsDNS, anti-Sm, Anti-Ro, Anti-La u.c.)
• Ja pacienta slimības vēsturē ir dokumentēti 4 vai
vairāk no šiem kritērijiem augsta varbūtība LED
diagnozei (jūtīgums 75%, specifiskums 95%)
Tan EM et al:Arthritis Rheum 25:1271, 1982; update by MC
Hochberg, Arthritis Rheum 40:1725, 1997
LED nefrīta epidemioloģija
• LED un LED nefrīta incidenci un prevalenci
ietekmē vecums, dzimums, etniskā piederība
(afroamerikāņiem biežāk)
• LED biežums ♀ 10: ♂ 1
• LED prevalence ASV ir aptuveni 40/100’000
• Slimības sākums visbiežāk 20-40 gados
• Nieru patoloģija 20-60% gadījumu
Edgar V. Lerma, Allen Nissenson,
Nephrology Secrets, 3e (Mosby, 2012)
LED klasifikācija
• 2004. gadā Starptautiskā Nefrologu asociācija
kopā ar Nieru patologu asociāciju atjaunoja
esošo PVO klasifikāciju.
• Jaunā klasifikācija vislabāk apraksta klīniskās
un histoloģiskās ainas korelāciju, sniedz
prognostisko informāciju un kalpo par pamatu
terapijas rekomendācijām
• Klasifikācija pamatojas uz GM, imūnfluorescenci
un EM ainu
• Izšķir 6 klases
I klase- minimāli mezangiāls lupus
nefrīts
• Morfoloģiski: Normāla
morfoloģija gaismas mikroskopijā,
taču elektronmikroskopiski un
imūnfluorescenes mikroskopijā
redz minimālus mezangiālus
imūndepozītus
• Klīniski: Parasti nav nieru
bojājuma izpausmes.
Jurgen Floege, Richard J. Johnson et al.
Comprehensive Clinical Nephrology, 4th
Edition (Saunders, 2010)
II klase- mezangiāli
proliferatīvs lupus
nefrīts
• Morfoloģiski: Mezangiālo šūnu
hipercelularitāte ar imūno kompleksu
izgulsnēšanos mezangijā.
• Klīniski: Līdzīgi kā I klases
pacientiem klīniskās izpausmes novēro
reti. Pacientiem var būt paaugstināts
anti-dsDNS a/v vai arī
hipokomplementēmija, taču parasti
urīna sediments ir neaktīvs, GFĀ nav
samazināts un proteīnūrija reti ir virs
1g/24h
Prognoze un terapija I un II klases
lupus nefrīta pacientiem
• Pacientiem ar I un II klases led nefrītu prognoze ir
ļoti laba.
• I klases lupus nefrīts ārstējams vadoties pēc
ekstrarenālām izpausmēm.
• Ja II klases lupus nefrīta pacientiem proteīnūrija
līdz 1g/24h, tad terapija analogi I klases
pacientiem
• II klases lupus nefrīta pacientiem ar proteīnūriju
3>g/24h iesaka terapiju ar glikokortikoīdiem
vai kalcineirīna inhibitoriem kā pie minimālu
pārmaiņu glomerulonefrīta (MPG)
• Sākotnējā terapija prednizolons devā pa
1mg/kg (max 80mg) 1x dienā
• vai alternējošo dienu terapija devā pa 2mg/kg
(max 120 mg) prednizolona katru otro dienu 1x
dienā
• GK terapiju lieto 4-16 nedēļas
• Pēc remisijas sasniegšanas GK pakāpeniski atceļ 6
mēnešu laikā
• Pacientiem, kuriem ir bieži recidīvi vai tie ir
steroīdatkarīgi, iesaka kalcineirīna inhibitorus
uz 1-2 gadiem.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline
for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.
III klase- fokāls
lupus nefrīts
• Morfoloģiski:
▫ fokāls (mazāk par 50%),
segmentāls vai retāk globāls
endo- vai ekstrakapilārs
proliferatīvs glomerulonefrīts
▫ Fokāli subendoteliāli depozīti,
neliela mezangija ekspansija
▫ Novēro arī nekrozes, hialīnos
trombus, pusmēnešus un “vadu
cilpas” (wire loops)
▫ Bez aktīvajiem bojājumiem
novēro arī hroniskos- segmentāla
vai globāla glomeruloskleroze
Jurgen Floege, Richard J. Johnson et al.
Comprehensive Clinical Nephrology, 4th
Edition (Saunders, 2010)
http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTM
L/RENAL092.html
Pamatojoties uz aktīviem un hroniskiem bojājumiem izšķir apakšklases:
III A- fokāls proliferatīvs lupus nefrīts
III A/C- fokāls proliferatīvs un sklerozējošs nefrīts
III C- fokāls sklerozējošs nefrīts
Klīniskā aina
• Pacientiem ar III A vai A/C klasēm bieži ir
mikrohematūrija, hipertensiija, zemi
komplementa līmeņi un proteīnūrija.
• ¼-1/3 no pacientiem būs nefrotiskais sindroms
• 1/3 būs paaugstināta seruma kreatinīna
koncentrācija
• Pacientiem ar III C klasi parasti ir hipertensija
un samazināta nieru funkcija, taču bez aktīva
urīna sedimenta
Prognoze
• Pacientiem, kuriem iekaisumā iesaistīti tikai
daži glomeruli, reakcija uz terapiju ir laba un
mazāk par 5% progresē līdz HNS V 5 gadu laikā
• Pacientiem ar vairāk izteiktu proliferāciju un
vairāk iesaistītiem glomeruliem prognoze līdzīga
IV klases pacientiem
IV klase- difūzs
lupus nefrīts
• Morfoloģija:
▫ Difūzas proliferatīvas ekstraun endokapilāras
▫ Difūzi subendoteliāli
imūndepozīti un mezangiālas
izmaiņas
• Skartajos glomerulos izmaiņas
var būt gan globālas, gan
semgentālas
• Izmaiņas var būt gan aktīvas,
gan hroniskas
Jurgen Floege, Richard J. Johnson et al.
Comprehensive Clinical Nephrology, 4th
Edition (Saunders, 2010)
• IV klasei izšķir šādas apakšklases:
▫ IV-S(A) vai IV G(A)- difūzs, segmentāls vai globāls
ploriferatīvs lupus nefrīts
▫ IV-S(A/C) vai IV-G(A/C)- difūzs segmentāls vai
globāls proliferatīvs un sklerozējošs lupus nefrīts
▫ IV-S(C) vai IV-G(C)- difūzs segmentāls vai globāls
sklerozējošs lupus nefrīts
Klīniskā
aina
• Parasti ir augsta seroloģiskā aktivitāte
(augsti anti-dsDNS un zemi
komplementa rādītāji)
• Novēros aktīvu urīna sedimentu,
tai skaitā eritrocītu cilindrus
• Bieži būs hipertensija, samazināta
nieru funkcija, proteīnūrija
nefrotiskā sindroma līmenī līdz pat
50% gadījumu
Prognoze
• Gan III klases, gan IV klases lupus nefrīts ir
agresīvas proliferatīvas nefrīta formas
• Abu patoloģiju gadījumā indicēta aktīva
imūnsupresīva terapija
• Līdz ar imūnsupresīvas terapijas ieviešanu IV
klases pacientu dzīvildze ir izteikti uzlabojusies:




1953.–1969. gadam, piecu gadu dzīvildze 17%
1970.–1979. gadam, piecu gadu dzīvildze 55%
1990.–1995. gadam, piecu gadu dzīvildze 82%
2000–2010. gadam, piecu gadu dzīvildze 90–95%
Jurgen Floege, Richard J. Johnson et al.
Comprehensive Clinical Nephrology, 4th
Edition (Saunders, 2010)
Terapija
• Terapija sastāv no 2 posmiem
sākotnējās terapijas (indukcijas
fāzes) un balstterapijas
• Sākotnējās terapijas pamatā ir p/o
prednizolons devā 1mg/kg (min 4
nedēļas), kura deva pēc tam tiek mazināta
6-12 mēnešu laikā līdz balstterapijas
devai
• Glikokortikoīdiem iesaka pievienot:
 i/v ciklofosfamīdu devā 0.5–1 g/m2; 1x
mēnesī uz 6 mēnešiem (NIH režīms)
 i/v ciklofosfamīdu devā 500 mg;
1x/2nedēļās 3 mēnešus (Euro lupus)
 Orālu ciklofosfamīdu devā 1.0–1.5
mg/kg/d
 Orālu MMF līdz 3g dienā 6 mēnešus
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline
for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.
Balstterapija
• Pēc sākotnējās terapijas pabeigšanas tiek
rekomendēta balstterapija ar azatioprinu devā pa
1.5–2.5 mg/kg/d vai MMF devā pa 1–2 g/d kopā ar
zemas devas glikokortikoīdiem ≤10 mg/dienā
prednizolona.
• Pacientiem, kuri netolerē MMF vai azatioprinu, tos
iesaka aizvietot ar kalcineirīna inhibitoriem
• Balstterapiju pēc remisijas sasniegšanas iesaka
turpināt vēl vismaz 12 mēnešus pirms devas
pakāpeniskas samazināšanas
• Ja pēc 12 mēnešiem remisija nav sasniegta, iesaka
atkārtotu biopsiju, lai noskaidrotu vai ir
nepieciešama terapijas maiņa
• Ja devas mazināšanas laikā pasliktinās nieru
funkcijas vai proteīnūrija iesaka devu atkal
palielināt līdz iepriekšējai efektīvai devai
V klase- membranozs
lupus nefrīts
• Morfoloģija: Sabiezētas
bazālās membrānas, ar
difūziem subepiteliāliem
imūniem depozītiem.
• Pacientus, kuriem novēro arī
subendoteliālus depozītus un
proliferāciju klasificē kā V+III, vai
V+IV
• Klīniski: Parasti izpaužās ar
nefrotisko sindromu, taču
biopsijas brīdī 40 % būs
subnefrotiska proteīnūrija. Un līdz
pat 20% proteīnūrija var būt līdz
pat 1g/24h. Kā arī citiem
nefrotiskā sindroma pacientiem, ir
paaugstināts trombožu risks
http://emedicine.medscape.com/article/330369workup#aw2aab6b5b5aa
Prognoze un terapija
•
•
•
•
•
HNS V attīstās 8-12% pēc 7-12 gadiem
Trombotiskās komplikācijas attīstās 13-23% pacientu.
GFĀ samazinājumu novēro līdz 20% pacientu
Spontāna smagas proteīnūrijas remisija ir ļoti reta
Terapija:
▫ Pacientiem, kuriem proteīnūrija nesasniedz nefrotiskā
sindroma lielumu, iesaka lietot antihipertensīvu un
antiproteīnūrisku terapiju. Un uzsāk GK terapiju vadoties
pēc ekstrarenālām izpausmēm
▫ Pacientiem ar nefrotisku protēinūriju un izolētu V klasi,
bez augstākminētās terapijas pievieno arī
glikokortikoīdus (5-10 mg/24h) un ciklofosfamīdu
(0,5-1 g/m2/1x mēnesī) vai ciklosporīnu (4–6
mg/kg/24h), vai MMF (1-1,5 g 2x/dienā), vai
azatioprinu (1–2 mg/kg/24h)
▫ Terapijas ilgums vismaz 6 mēneši KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulo
VI klase- sklerotisks
lupus nefrīts
• Morfoloģija: 90% vai vairāk
glomerulu globāli sklerozēti,
tubulāra atrofija, intersticiāla
fibroze, nenovēro imunoloģisku
aktivitāti
• Klīniskā aina: Smagi nieru
darbības traucējumi līdz pat HNS
V, var novērot arī proteīnūriju un
dažkārt hematūriju
• Terapija: Antiproteīnūriska un
antihipertensīva terapija,
imūnsupresīva terapija- vadoties
pēc ekstrarenālām izpausmēm
http://emedicine.medscape.com/article/330369workup#aw2aab6b5b5aa
Hidroksihlorohīna (HH)
lietošana
• Pacientiem ar jebkuru lupus nefrīta formu iesaka lietot
hidroksihlorohīnu maksimālā dienas devā pa 6–6.5
mg/kg, ja vien nav kāda specifiska kontrindikācija
• Pamatojums: ir pētījumi, kuros novērots, ka
pacientiem, kuri lietojuši hidroksihlorohīnu ir mazāks
risks sasniegt HNS V (HR 0,29), mazāks vaskulārās
trombozes risks (OR 0,62)
• Prospektīvā novērojuma pētījumā pacientiem, kuri
saņēma HH varbūtība sasniegt HNS V vai arī 50% GFĀ
samazinājumu bija 38%
• Savukārt pacientiem, kuri nesaņēma
hidroksihlorohīnu, varbūtība sasniegt šos pašus
rādītājus bija 70% Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline
for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.
Klīniskā gadījuma piemērs
Sūdzības un slimības anamnēze
• Paciente 34 gadus veca, stacionējusies PSKUS 8.nodaļā
1.10.2013. nieru biopsijas veikšanai
• Apskates brīdī paciente sūdzas par sliktu dūšu apetītes
trūkumu, vājumu, tūsku ap acīm un kājās, kā arī par
izsitumiem uz sejas un kreisā augšdelma
• Pirmās sūdzības parādījušās augustā, kad uz kreisā vaiga
parādījies sarkans plankums, kas pakāpeniski
progresējis
• Niezi vai sāpes izsitumos paciente neatzīmē
• Vēlāk pievienojušies arī citi plankumi uz labā vaiga un
apakšdelma, kā arī tūskas ap acīm un apakšstilbos
• Pēc sākotnējās dermatologa konsultācijas izteiktas
aizdomas par LED
• Pēc nefrologa konsultācijas nolemts veikt nieru biopsiju
• Anamnēzē pacientei ir arteriāla hipertensija, kas
ir jau 3 gadus. Tā tiek kontrolēta ar Noliprel
(perindoprils/indapamīds) 5mg/1.25mg
• Nekontrolējot hipertensiju, asinsspiediens bijis
pat 160/95 mmHg
• Pacientei anamnēzē arī 3 grūtniecības, no kurām
pirmās divas noritējušas bez sarežģījumiem,
taču pēdējā 2008. gadā bija preeklampsija
• Kaitīgos ieradumus paciente noliedz
Objektīvi
• Āda valga, silta. Ādas turgors normāls
• Gļotādas valgas, uz mēles neliels aplikums
• Ap acīm novērojama periorbitāla tūska
• Pacientei uz kreisā vaiga redzams apaļš, labi
norobežots, ~4,5 cm diametrā, perēklis ar
eritematozām un piepaceltām malām. Centrā
novērojama regresija un neliela ādas lobīšanās.
Labā vaiga apvidū redzams līdzīgs perēklis ~3 cm
diametrā, kā arī biopsijas rēta. Nedaudz vairāk uz
mugurpusi redzams makulopapulozs apaļš ~ 1 cm
diametrā papulozs perēklis. Uz pieres vairāki
nelieli papulozi izsitumi (Acne vulgaris)
• Novēro arī apakšstilbu tūskas ar bedrīšu
veidošanos
• TA 130/90 mmHg, pulss 78x/min,
• Vēders palpatori mīksts nesāpīgs, aknas
nepalpējamas
• Elpošana 20x/min vezikulāra
Izmeklējumi
• E. Gulbja laboratorijā 17.09.13
• Asins aina: Er 3,52 x 10^12/l; Hb 112 g/l,
Hematokrīts 34%, leikocīti 3,5 x 10^9/l,
trombocīti 250 x 10^9/l
• Asins bioķīmija: Urea 4,5 mmol/l, Kreatinīns 46
µmol/l (GFĀ 163 ml/min), ALAT 23 U/l, ASAT 19 U/l,
SF 37 U/l, Alb 25,5 g/l, kopējais hol 8,9 mmol/L
• Iekaisuma marķieri: EGĀ 25 mm/h, RF 56,4
U/l
• C3 0,82 g/l, C4 0,10 g/l,
• ANA IgG 15,1 (anti-dsDNS neg.; anti-SmB neg.; antiSmD neg.; anti-Ro60 (SS-A) poz.; anti-Ro52 (SSA) poz.; anti-La (SS-B) poz.)
Izmeklējumi
• PSKUS (1.10.13):
• Asins aina: Er 3,5 x 10^12/l; Hb 111 g/l,
Hematokrīts 33%, leikocīti 3,5 x 10^9/l,
trombocīti 247 x 10^9/l;
• Asins bioķīmija: Urea 4 mmol/l, Kreatinīns 69
µmol/l, kopējais OBV 58 g/l, Alb 29 g/l,
• Koagulogramma: APTL 25,7 s, PT ind.
113,3%, INR 0,9; fibrinogēns 4,3 g/l
• Urīna analīze: viegli dzeltens, dzidrs, ph 6,5;
īpatnējais svars 1,012; OBV 5,15 g/l, nitrītu
tests neg., ketonvielas neg.; glikoze, bilirubīns,
urobilinogēns norma, 2 eritrocītu cilindri
Izmeklējumi
• Urīna sedimenta mikroskopija: leikocīti 0-1-5 r.l.;
eritrocīti 0-2-5 r.l.; plakanais epitēlijs 10-15-20 r.l.;
pārejas epit 0-0-1 r.l.; gļotas un baktērijas nedaudz;
• Plūsmas citometrija (03.10.13): eritrocīti 324/µl,
leikoīti 6, epitēlija šunas 8, baktērijas 181/µl,
hialīnais cilindrs 1
• 02.10.13 pacientei veikta nieru biopsija
• Pēc biopsijas veikšanas paciente izrakstījusies
nākošajā dienā 03.10.13 ar klīnisko diagnozi:
Sistēmiskā sarkanā vilkēde, lupus nefrīts, lupus
dermatīts, citopēnija,
• Sarežģījumi: nefrotiskais sindroms, sekundāra
arteriāla hipertensija
• Nozīmētā terapija:
• Režīms:
saudzējošs (necelt smagumus, izvairīties no
saaukstēšanās), ierobežot sāli uzturā, dienā uzņemt
1,5l šķidruma
• Medikamentoza terapija:
Noliprel 5 mg 1x/dienā, Trifas (furosemīds)
5mg kamēr tūskas, prednizolons 60 mg p/o
1x/dienā pēc brokastīm, Plaquenil
(hidroksihlorohīns) 0,2 g 1x/dienā, Sortis
(atorvastatīns) 10 mg dienā, omeprazols 0,02 g
2x/dienā, Calcigran 1000 mg dienā, Vigantols 5
pilieni/dienā, terapijas korekcija pēc biopsijas
atbildes saņemšanas
Nieru biopsija
• Veikta 02.10.13
• Biopsijas atbilde (07.10.13):
• GM: Paraugs ietver nieres garozu un serdi, 25
glomerulus, 2 no tiem globāli sklerozēti
• Lielākajā daļā pārējo glomerulu novēro vidēju
mezangiālo hipercelularitāti, ar segmentālām
dubultkontūrām
• 2 glomerulos novēro “vadu cilpas” (wire loops),
tubulārās epitēlijšūnas bez nozīmīgām izmaiņām,
interstīcijs nav paplašināts, artērijas, arteriolas bez
izmaiņām
• Imūnfluorescences mikroskopija:
▫ IgA(-),
▫ IgG(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru
cilpu perifērijā
▫ IgM(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru
cilpu perifērijā
▫ C3(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru
cilpu perifērijā
▫ Albumīns- novēro nespecifiskus depozītus
• Galīgā histoloģiskā diagnoze: difūzs lupus
nefrīts, ar difūziem membranoproliferatīviem un
fokāliem un segmentāliem endokapilāriem
proliferatīviem bojājumiem, IV-S(A/C) klase
Paldies! Jautājumi?
Atsauces
• Longo, D.L. et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine 18th edition, Volume 2, ed. (New York: McGraw
Hill Medical, 2012)
• Jurgen Floege, Richard J. Johnson et al. Comprehensive
Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)
• Edgar V. Lerma, Allen Nissenson, Nephrology Secrets, 3e
(Mosby, 2012)
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl.
2012; 2 : 139–274.
• http://emedicine.medscape.com/article/330369-overview
• http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENA
L092.html
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0041704
/