Transcript Glikokortikoīdu inducēta osteoporoze

Glikokortikoīdu
izraisīta osteoporoze
Laura Vanka
RSU, MF IV kurss
15.04.2014
Aktualitāte
Visbiežākais sekundāras osteoporozes iemesls
Lielāks osteoporozes lūzumu risks nekā sievietēm perimenopauzē
GK lietojot ilgāk par 6 mēnešiem 30-50% gadījumu attīstās osteoporozes lūzumi
3–50 % pacientu saņem atbilstošu profilaksi vai ārstēšanu GKS
izraisītas osteoporozes gadījumā.
Pirmajā gadā KMB var pamazināties par 6-12%, perimenopauzē 10 gados 10-15%
http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n12/full/nrrheum.2010.179.html
Osteoporoze
❖
Osteoporoze ir skeleta slimība, kam rakasturīga
kaulu masas samazināšanās un kaulaudu
mikroarhitektūras pārmaiņas, kuras mazina kaulu
stiprumu un palielina kaulu lūzumu risku.
❖
Kaulu stiprumu nosaka divi galvenie faktori: Kaulu
blīvums un kaulu kvalitāte.(PVO, 2001)
Klasifikācija
Primāra osteoporoze:
❖
❖
❖
❖
Pēcmenopauzes osteoporoze;
Vecuma vai involūcijas osteoporoze;
Primārā juvenīlā osteoporoze;
Sekundārā osteoporoze
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Glikokortikoīdu izriasīta osteoporoze
Ģenētiskās slimības
Endokrīnās slimības un traucējumi
Hipogonādisms
Gastrointestinālās slimības
Reimatiskās un saistaudu slimības
Hematoloģiskās slimības
Citas saslimšanas
Idiopātiskā osteoporoze
Etioloģija (1)
GK izraisīta ietekme uz kaulu masu var notikt ar jebkuru
administrācijas metodi gan ar augstu devu inhalēto GK
inhalēšanu, gan intra-artikulārām injekcijām.
(Lindsay R, Cosman F. Chapter 354. Osteoporosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson
J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York: McGraw-Hill; 2012)
Etioloģija(2)
Inhalējamie GK , ietekmē kaulu struktūru lēnāk, nekā p/o
lietojamie medikamenti.
Inhalējamie GK , devā > 2000mcg/dn lietojot vairākus
gadus izraisa osteoporozi.
Pētījumos nav atrasta atšķirība starp butenozīdu,
flutikazonu, beklometazonu.
Osteporozes patoģenēze
Kaulu remodulāciju veic gan
kaulu veidojošās šūnas
osteoklasti, gan tā noārdošās
šūnas osteoblasti.
Šo šūnu mijiedarbību nosaka
signāl olbaltumvielu sistēma.
Nepieciešams līdzsvars starp
OPG RANKL, M-CFS izveidi un
darbību.
http://www.nature.com/nrrheum/journal/v5/n8/fig_tab/nrrheum.2009.139_ft.html
Osteoporozes patoģenēze
GK inducētas osteoporozes patoģenēze
Weinstein RS. N Engl J Med 2011;365:62-70.
GK ietekmes caur citām
orgānu sistēmām
Samazina Ca absorbciju kuņģa zarnu traktā;
Palielināts Ca zudums caur nierēm,
Glikokortikoīdu miopātijas veicināšana, kas varētu
palielināt kritumu risku.
Normāla trabekulārā kaula
struktūra
© 2008 Bone Research Society.
Skenējošā elektron mikroskopā attēls.
Redzams osteoporotisks kauls , trešais jostas skriemelis, 71. gadus jaunai sievietei.
© 2008 Bone Research Society
Konstatē kaulu mikoarhitektūras pārmaiņas.
© 2008 Bone Research Society
Trabekulārā kaula struktūra tiek ietekmēta daudz vairāk nekā kortikālā
kaula struktūra.
© 2008 Bone Research Society
Skenējošā eletronmikroskopa attēls ar osteoklastu .
© 2008 Bone Research Society
Klīniskās izpausmes
Osteoporozes galvenā pazīme ir samazināta kaulu masa.
Osteoporozes galvenā klīniskā izpausme ir lūzumi.
GKS izraisītas
osteoporozes
Riska faktori
Palielināta 1 ß
HSD-1
Samazināts
kaulu
minerālblīvums
Liela GKS deva,
ilgstoša terapija
Gados vecāki
pacienti
Iepriekš
notikuši
osteoporozes
lūzumi
Palielināts
kritienu risks
Riska
faktori
Samazināts
ĶMI < 24
KG/m2
Augšstilba
kakliņa lūzums
ģimenes
locekļiem
GKS receptoru
genotips
Pamatslimība
vai stāvoklis
Smēķēšana,
pastiprināta
alkohola
lietošana
Lūzumi
Lūzumi var veidoties jebkurā kaulā, bet tie
visbiežāk notiek skeleta vietās ar vismazāko
blīvumu:




Skriemeļi(kompresijas lūzumi);
Apakšdelma distālā daļā;
Augšstilba kaula proksimālā trešdaļa;
Īpaši aukšstilba kaula kakliņš (50% no visiem
osteoporozes lūzumiem)
Lūzumu komplikācijas
• Paliekoša kaulu deformācija
• Nepieciešamība pēc endoprotizēšanas;
•
Invaliditāte;
•
Mazkustīguma radītais organisma spēju zudums;
•
Kifoze;
•
Muguras sāpes;
•
Samazināts attālums starp iegurni un ribām;
•
Iekšējo orgānu funkciju traucējumi:
o Samazināts plaušu elpošanas tilpums;
o Aizdusa;
o Dispepsija;
o GERS.
•
Augstāka mirstība.
Pēc terapija
Pēc terapijas pārtraukšanas KMB var būtiski
palielināties.
Pirmos 6 mēnešus izmaiņas nenovēro, process ir daļēji
reversibls 2 gadu laikā.
Tomēr radušies lūzumi var radīt paliekošas deformācijas.
Diagnostika
Tiek veikta izmantojot kaulu minerāl blīvuma mērījumus (KMB).
• GK izraisītas osteoporozes diagnostikai jāveic DXA mērījumi
skriemeļos un augšstilba kaulā, pirms terapijas sākuma.
•Ja KMB ir stabils mērījumi jāatkārto 1X 2-3 gados. Pēc terapija
pārtraukšanas 1x 5 gados.
Diagnostika (2)
Pacienta klīniskajā izvērtējama jāņem vēra auguma garums
pirms terapijas sākuma.
Pirms terapijas sākums serumā ir jānosaka: 25(OH) D vitamīns,
kreatinīns, kalcijs, glikoze, kālijs, lipīdu spektra rādītāji
Duālās enerģijas rentgenstarojuma
absorbciometrija (DXA)
• Pamatmetode ar to mēra KMB :
augšstilba kaula proksimālajā galā,
apakšdelma distālajā galā un skriemeļos.
•Turpmāko lūzuma riska noteikšanai,
terapijas effektivitātes monitorēšanai.
•Rezultāti:
• Absolūtie skaitļi: minerālvielas gramus uz
laukuma vienību (g/m3)
• T skala pret tā paša dzimuma 20-40g
jauniem cilvēkiem vidējo normu.
• Z skala pret pacienta vecumam un
dzimumam atbilstošu normu.
• Rezultāti tiek izteikti standart deviācijas
(SD).
Lawrence G. Raisz, M.D.
N Engl J Med 2005; 353:164171July 14, 2005DOI:
10.1056/NEJMcp042092
Osteoporozes klasifikācija
( PVO, 2007)
Kategorija
Norma
Osteopēnija
Osteoporoze
Smaga osteoporoze
Kaulu masa( T skala)
>= -1SD
<-1 SD >-2,5 SD
<= -2.5 SD
<= -2.5 SD + vairāki osteoporotiski
lūzumi
Sievietēm, kurām nav iestājusies menopauze, vīriešiem, kas ir jaunāki par 50 gadiem un
bērniem PVO osteoporozes klasifikācija pēc T skalas nav lietojama.
Iesaka lietot Z skalu: mērījumi, kas => -2.0 SD «vecumam neatbilstoša norma», jāveic
papildus izmeklējumi.
Pacientiem ar GKS izraisītu osteoporozi svarīgs ir jau mērījums, kurš
augšstilba kaulā , skriemeļos norāda uz -1,5 SD.
Absolūtā lūzuma riska
noteikšana( FRAX)
Lai precīzāk novērtētu katra pacienta individuālo lūzumu risku,
primārais, sekundārai osteoporozei.
Lai precīzāk formulētu indikācijas farmakoloģiskai terapijai
FRAX kalkulators, kur apvienoti galveni osteoporozes riska faktori
Mīnuss :




Nav tieši Latvijas populācijai izstrādātu parametru (bet ir Lietuvai);
Netiek ņemti vērā laboratoriski rādītāji, smēķēšanas atmešana;
Izmanto lūzuma riska noteikšanai pēc 40 gadu vecuma;
Pacientiem, kuri uzsākuši osteoporozes terapiju nav izmantojams.
Risku izvertējums (FRAX)
Latvijā jāizmanto tuvākās kaimiņvalsts piedāvātie aprēķini: Lietuva
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=47
Risku izvērtējums
<10% 1020%
AUGSTS RISKS
VIDĒJS RISKS
ZEMS RISKS
Iedala 3 kaulu lūzuma riska grupas: absolūtais lūzumu risks
skriemeļos, augšstilba kaulā, augšdelmā.
>20%
Nefarmakoloģiskā terapija
 Visiem pacientiem , kuri ārstējas ar GKS
vismaz 3 mēnešus nepieciešama dzīvesveida
maiņa, ievērojot zemāk minētos punktus.
Dienā uzņemtajam Ca daudzumam
vajadzētu būt ~ 1200 -1500mg,
sabalansējot Ca uzņemšanu ar pārtiku;
D vitamīna devai jābūt pietiekamai 8001000 DV, pēc mērķa lieluma
sasniegšanas 800-100DV;
 Lai sasniegtu vēlamo kopējo 25(OH) D
vitamīna līmeni >30ng/ml
Nefarmakoloģiskā terapija(2)
Pacientam jāuzņem arī pietiekams daudzums olbaltumu( ~1,0g/kg
dienā),
Jāsaglabā adekvātu ĶMI,
Pacientam jāveic viņa slimībai atbilstoša fiziskā slodze, jāizvairās no
alkohola lietošanas un smēķēšanas, jāvērtē kritienu risks,
Palielināt ikdienas fiziskās aktivitātes, apsverot lūzumu risku,
Aktīvā D vitamīna metabolīti
TIKAI PACIENIEM AR NIERU DARBĪBAS TEAUCĒJUMIEM, NAV
IZMATOJAMI, KĀ PIRMĀ IZVĒLE PIRMS HOLEKALCIFEROLA.
Kalcitriols un alfa kalcidiols
Nomāc kaulu reabsorbciju , sekmē kaulu mineralizāciju. Palielina KMB
skriemeļos, dati par skriemeļu lūzuma risku samazināšanos ir pretrunīgi;
Kalcitriols ( 1,25-0,5 mcg dienā per os ) ,
alfa kalcidiols ( 0,5-1,0 mcg dienā per os );
Regulāri jākontrolē Ca līmenis serumā (9.0-11.0 mg/dL (2.05-2.54 mmol/L), , īpaši Ca
līmenis 24h urīnā.
Tikai Ca un D vitamīna lietošana nenovērš lūzuma risku.
Primārā profilakse
Pacientiem, kuri pieder augstai riska grupai
Sievietēm un vīriešiem pēc 50 gadu vecuma, ja
skriemeļiem vai augšstilbā kaula KMB <= -1,5 SD
Pacientiem, kuriem GKS terapija ir plānota ilgāk pa 3 mēnešiem
visiem pacientiem pēc 65 gadiem un
pacientiem ar augstu risku vai ar notikušiem lūzumiem ,
jāsāk GK osteoporozes primārā profilakse.
Specifiskā terapija jāveic kopā ar GK terapiju.
Sekundārā profilakse
Piemērot tiem pacientiem, kuriem uzsākot terapiju , lūzuma risks nav
augsts , bet terapijas laikā tas pieaug.
Farmakoterapija
Kopumā veikti nepietiekami daudz pētījumu, kuri būtu
analizējuši visas vecuma grupas, kā arī saslimšanas.
Gandrīz visi pētījumi ir īslaicīgi :12 mēneši.
Sakarā ar straujo kaulu masas samazinājumu ( 6-10%
KMB), ir nepieciešams terapiju sākt laikus.
Bifosfonāti
Visplašāk izmantotie medikamenti, tiek uzskatīti par pirmās izvēles
preparātiem.
Kaulu reabsorbcijas nomākšana kaulu agrīnajā reabsorbcijas fāzē.
Papildus mazina osteocītu un iespējams osteoblastu apoptozi.
 Izmantojami alendronāts, rizedronāts.
Alendronāts 10mg 1x dienā
Risedronāts 10 mg 1x dienā
Ārstēšanai jābūt tikpat ilgai, cik GK lietošanai, «medikamentu brīvdienas
nav ieteicamas»
Bifosfonāti
Alendronāts un rizedronāts pazemina skriemeļu lūzumu
risku.
Zoledronskābi(Zoledronskābe i/v 5mg 1x gadā) var lietot
indivīdiem , kas nepanes perorālos preperātus un kam ir
malabsorbcija.
 Iespējams lielāks komplikāciju skaits, sakarā ar paralēli
lietojamiem medikamentiem.
Šķērso placentas barjeru.
Parathormona preparāts
Anabola darbība;
Parathormona preperātiem tos lietojot intermitējoši
piemīt anabolisks effekts, tie sekmē osteoblastu funkcijas
un veicina kaulu veidošanos, pasargā osteoblastus un
osteocītus no apuptozes;
 Veicina Ca reabsorbciju KZT, nierēs.
Parathormona preparāts(2)
Teriparatīds – rekombinantais cilvēku PTH fragments , 20mcg 1x dienā
ordinē subkutānu injekciju veidā;
Būtiski paaugstina skriemeļu, augšstilbu KMB, un mazina skriemeļu
lūzumu risku;
Efekts pēc 6 mēnešu terapijas;
Otrās izvēles preparāts, BET gadījumos, ja pacientam augsts risks, lieto
>5mg/d GSK, ilgāk par 3 mēnešiem var būt kā pirmā izvēle.
Ierobežojums-izmaksas.
http://www.drugs.com/pro/forteo.html
Papildus preparāti
Denosumabs – monoklonāla Av pret RANKL. Paaugstina KMB
pacientiem ar reimatoīdo artrītu.Notiek pētījumi, lietošanai pacientiem
ar GK terapiju.
Stroncija ranelāts: nomāc kaulu reabsorbciju, sekmē kaulu veidošanos.
Paaugstina KMB skriemeļos, augšstilba kaulos, samazina sāpes mugurā,
pacientiem ar GK terapiju.
Testosterons pacienti, kuri GKS lietoja HOPS un bronhiālās astmas
ārstēšanai , skriemeļos KMB palielinājās.
Raloksifēns: (seletīvias estrogēnu receptoru modulators) kaulu minerāl
blīvuma palielināšanās skriemeļos, augšstilba kaulā.
Medikamentu izvēle
Zema riska grupa :
FRAX <10%
Vidēji augsta riska
grupa: FRAX 10-20%
Augsta riska grupa :
FRAX>20% vai T
skala <= -2,5 SD,
anamnēze trauslo
kaulu lūzumi.
Izmantotā literatūra
1. «Osteoporozes klīniskās vadlīnijas», Rīga 2011
2. Klīniskā medicīna II, prof. A. Lejnieka redakcijā 2012.
3. Lindsay R, Cosman F. Chapter 354. Osteoporosis. In: Longo DL, Fauci
AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 18e. New York: McGraw-Hill; 2012
4. http://www.drugs.com/pro/forteo.html]
5. http://www.nature.com/nrd/journal/v2/n4/fig_tab/nrd1068_F1.html
#figure-title
6. http://accessmedicine.mhmedical.com/drugs.aspx?globalId=7024
7. http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n12/full/nrrheum.2010
.179.html
Paldies, par uzmanību!