Slide 1

Cukura diabēta laboratoriskā
diagnostika un kontrole
Una Gailiša
Endokrinologs
Rīgas 2.slimnīca
1


Slide 2

CD etioloģiskā klasifikācija
1.tipa CD- aizkuņģa dziedzera  šūnu destrukcija ar absolūtu
insulīna deficītu
2.tipa CD- insulīna rezistence ar insulīna sekrēcijas
traucējumiem
Citi specifiskie CD tipi
 Šūnu ģenētiskie defekti (piemēram, MODY tipa diabēts –
Maturity – Onset Diabetes of the Young)
 Aizkuņģa dziedzera slimības (piemēram, pankreatīts)
 Endokrinopātijas (piemēram, akromegālija)
 Medikamentu un ķīmisku vielu radītas izmaiņas
(piemēram, glikokortikosteorīdi)
Gestācijas diabēts (pārejoša diabēta forma, ko diagnosticē
tikai grūtniecības laikā)
2


Slide 3

1.tipa cukura diabēts


1.tipa CD raksturojas ar absolūtu
insulīna deficītu sakarā ar
aizkuņģa dziedzera saliņu
β-šūnu bojāeju un tā vienīgais
ārstēšanas veids ir insulīna
aizvietojošā terapija.
3


Slide 4

Glikozes noteikšana savlaicīgai
2.tipa CD atklāšanai





Katru gadu visiem cilvēkiem pēc 45 g.v.
Jaunākiem par 45 g.v. – ja ir CD riska
faktori
Kontrolēt glikozes līmeni arī adipoziem
bērniem pēc 10 g.v.

2.tipa CD sākums parasti ir 4-7 gadi pirms to diagnosticē!
4


Slide 5

2.tipa cukura diabēta riska faktori










1.pakāpes radiniekiem konstatēts CD
Vecums > 45 g.
Aptaukošanās
Dislipidēmija
Hipertensija
Sievietes ar gestācijas CD anamnēzē
Smēķēšana
Agrāk konstatētas glikozes tolerances
izmaiņas
5


Slide 6

2. tipa CD attīstības risks
atkarībā no ĶMI

6


Slide 7

Hiperglikēmijas attīstība
2.tipa CD gadījumā
Insulīna rezistence
Paaugstināta glikozes
produkcija aknās

Samazināta glikozes
izmantošana
skeleta muskuļos
Hiperglikēmija

β šūnu funkcijas traucējumi
(insulīna sekrēcijas defekti)

2.tipa
cukura diabēts
7


Slide 8

Glikozes noteikšana




Glikozes noteikšana asinīs pirmreizējai CD
diagnostikai jāveic tikai akreditētā laboratorijā, jo
tikai laboratorijas tehnika var dot augstu precizitāti
gadījumos, kad sastopami robežlielumi
Glikozes noteikšana asinīs akreditētā laboratorijā nav
nepieciešama, ja CD diagnoze ir skaidra un glikozes
noteikšanas mērķis ir tikai terapijas kontrole vai
pacientu atlase padziļinātai izmeklēšanai
Guideliness and Recommendations for
Laboratory Analysis in the Diagnosis and
Management of Diabetes Mellitus. Sacks D.B. at al
Diabetes Care, Vol.25,Nr4,April 2002
8


Slide 9

Cukura diabēta diagnostiskie
kritēriji






CD simptomi (polidipsija, poliūrija, ķermeņa
svara zudums u.c.) + glikozes līmenis plazmā
 11,1 mmol/l jebkurā laikā
Glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā (nav ēsts
pēdējās 8 h)  7,0 mmol/l, nosakot divas
reizes pēc kārtas
Cukura slodzes testa laikā 2 h pēc glikozes
ieņemšanas glikozes līmenis plazmā  11,1
mmol/l
9


Slide 10

Jauni kritēriji glikozes vielmaiņas
traucējumu diagnostikā!

Norma
Tukšas dūšas
glikēmijas
traucējumi
Gikozes tolerances
traucējumi
Cukura Diabēts

Glikoze plazmā
tukšā dūšā
(mmol/l)
< 5,6

Glikoze plazmā 2 h
pēc cukura slodzes
(mmol/l)
< 7,8

5,6 – 6,9

-

-

7,8 – 11,0

≥ 7,0

≥ 11,1

10


Slide 11

CD un glikozes vielmaiņas
diagnostisko kritēriju izmaiņas
Kritēriji

Tukšā dūšā
Diabēts
TDGT
2 h pēc GTT
Diabēts
TDGT

1979-1980.g.

1997-1999.g. 2003.g.

≥ 7,8 mmo/l
Nav definēts

≥ 7,0
6,1 – 6,9

≥7,0
5,6 – 6,9

≥ 11,1
7,8 – 11,0

≥ 11,1
7,8 – 11,0

≥ 11,1
7,8 – 11,0

11


Slide 12

Glikozes vielmaiņas traucējumi
jeb “PREDIABĒTS”




Glikozes tolerances traucējumiem (GTT)
un tukšas dūšas (TDGT) ir vienlīdz
nozīmīga loma CD attīstības prognozē
(~30% ir gan GTT, gan TDGT)
Ja ir TDGT, tad ir jāizslēdz CD iepēja,
veicot cukura slodzes testu
Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus
Diabetes Care 26:3160-3167,2003
12


Slide 13

Cukura slodzes tests
· Pieaugušajiem: 75 g glikozes +
250-300 ml ūdens, jāizdzer 5 min.
· Bērniem: 1,75 g glikozes/kg
(maks. līdz 75 g)
· Jānosaka glikozes līmenis plazmā tukšā
dūšā un 2 h pēc glikozes ieņemšanas

13


Slide 14

Glikozes slodzes tests ar 100 g
glikozes grūtniecēm
Testu sāk tukšā dūšā (nav ēsts 8 h)
 Gestācijas diabētu diagnosticē, ja 2 vai vairāki
glikozes rādītāji ir paaugstināti
mmol/l
Tukšā dūšā
5,5
1h
10,0
2h
8,6
3h
7,8


14


Slide 15

CD kompensācijas rādītāji




Glikoze
Tukšā dūšā 4,4 – 6,1 mmol/l
Postprandiāli 5,5 -8,0 mmol/l
Glikozētais hemoglobīns
HbA1c < 6,5%
15


Slide 16

Glikēmijas paškontrole





Glikēmijas paškontrole nozīmē to, ka pats
diabēta pacients regulāri nosaka cukura
līmeni asinīs ar glikometru
Rekomendējama visiem pacientiem ar
insulīna terapiju
Pastāv tieša korelācija starp paškontroles
biežumu un vēlīno CD komplikāciju
attīstības risku
16


Slide 17

Glikozes noteikšanas
biežums

Glikozes paškontroles biežuma
ietekme uz HbA1c
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Peterson CM,et al.
Am J Med. 1986;81;69-72

5

6

7
HbA1c

8

9
17


Slide 18

Glikometri






Tos izmanto
Diabēta pacienti mājās, skolās, darba
vietās
Medicīnas darbinieki akūtās un
hroniskās slimību situācijās
Ārstu praksēs – diabēta kontrolei
un pacientu kontrolei, lai atlasītu
pacientus padziļinātai izmeklēšanai
18


Slide 19

Latvijā biežāk lietotie glikometri
Glikometrs

Mērījuma
laiks

Datu apstrāde
ar datoru

Atmiņa

Asins piliens

Precision Q.I.D.

20 sek.

ir

10 vai
125 ar datoru

3,5 un 10 μl

Optium

20 sek.

ir

450

3,5 μl

Super Glucocard II

30 sek.

nav

20

2 μl

Esprit

30 sek.

ir

100

3-4 μl

Supreme petit

30 sek.

nav

100

7 μl

5 sek.

ir

200

2 μl

Accu Chek Active

19


Slide 20

Ko diabēta pacients iegūst ar
regulāru paškontroli






Noskaidro patreizējo situāciju
Samazina atkarību no veselības profesionāļiem
Noskaidro kādas ir glikozes līmeņa svārstības
diennakts laikā, vai nozīmētā terapija ir adekvāta
Izvērtē diētas ietekmi uz glikēmiju
Iespēja nodrošināt glikozes līmeni tuvu
normālam un aizkavēt CD vēlīnās
komplikācijas!
20


Slide 21

Glikēmijas paškontrole 2.tipa CD
pacientiem




2.tipa CD pacientiem rekomendējama
glikēmijas paškontrole vismaz 2 dienas
nedēļā 3 reizes dienā
2.tipa CD pacientiem, kas ārstēšanā
saņem insulīnu, glikēmijas paškontrole
optimāli būtu jāveic 3-4 reizes dienā,
katru dienu.
21


Slide 22

Kāpēc 2.tipa CD pacientiem ir svarīgi
kontrolēt postprandiālo glikēmiju?




Pacientiem ar 2.tipa CD novēro tiešu
saistību ar postprandiālo hiperglikēmiju
un kardiovaskulāro mirstību
Glikozes tolerances traucējumi izraisa
trīs reizes augstāku miega artērijas
stenozes risku nekā normāla glikozes
tolerance
Is Postprandial Glucose Control Important?
Parkin C.G. Clinical Diabetes , Vol.20,Nr2,2002
22


Slide 23

Glikēmijas paškontroles shēma
pacientiem ar 2.tipa CD

Pirmdiena
Otrdiena

Pirms
brokastīm

2 h pēc
brokastīm

x
x

x

Pirms
2 h pēc Pirms
pusvakapusdienām dienām riņām

x

x

Piektdiena

x
x
x

Svētdiena

x

x

x
x

x

x

x

Sestdiena

x

Pirms
nakts

x

Trešdiena
Ceturtdiena

2 h pēc
vakariņām

x
x

23


Slide 24

Pacientiem ar 1.tipa cukura diabētu
glikozes paškontrole jāveic 3-4 reizes
dienā, katru dienu!








Lai uzturētu normoglikēmiju un
adaptētu insulīna devas
Lai novērstu hipoglikēmijas
Lai novērstu smagas hiperglikēmijas
Lai pielāgotos dzīves ritma izmaiņām
Lai novērstu diabēta vēlīno komplikāciju
attīstību
24


Slide 25

Barjeras, kas pacientam traucē veikt
regulāru glikēmijas paškontroli




Bailes no sliktiem mērījumu rezultātiem
Kontrolei nepieciešamie naudas tēriņi
Sāpes, durot pirkstā

25


Slide 26

Ārsta barjeras, kuru dēļ pacients
neveic regulāru glikēmijas paškontroli








Neizpratne un nezināšana par paškontroles
nepieciešamību, ārsts to nav rekomendējis
Ārsts domā, ka pacientam tas nepatiks.
Īstenībā pacients grib zināt “kur viņš ir “ un
“kas ar viņu ir”
Ārstam ir jābūt ieinteresētam redzēt
rezultātus
Pacientam jābūt apmācītam, ko darīt un kā
interpretēt rezultātus
26


Slide 27

Paškontroles datu izvērtēšana






Pievērst uzmanību hipoglikēmijām,
nopietni vērtēt nakts hipoglikēmijas
Izvērtēt vai hiperglikēmija ir pastāvīga
vai arī tikai noteiktos diennakts laikos
Izmainīt insulīna terapiju pēc
paškontroles datu līknes
27


Slide 28

Pacienta glikēmijas līkne, kas iegūta
glikometru pieslēdzot datoram

28


Slide 29

Pacienta glikēmijas apļa
diagramma

29


Slide 30

Insulīna terapija ar insulīna pumpi
neatbrīvo pacientu no regulāras
glikozes paškontroles




Insulīna pumpis – ierīce, kas nepārtraukti,
visu diennakti, mazās frakcinētās devās
ievada diabēta pacienta zemādā īsas darbības
insulīnu vai īsas darbības insulīna analogu
(kas nodrošina bazālo insulīna
nepieciešamību)
Ēdienreizei paredzēto insulīna devu pacients
ievada nospiežot pogu un uzstādot insulīna
devu, kas atbilst maltītē paredzētajam
ogļhidrātu daudzumam
30


Slide 31

Glikozes noteikšana urīnā


Mazinformatīva un nav rekomendējama
ikdienas kontrolei pacientiem ar cukura
diabētu

31


Slide 32

Glikozētais hemoglobīns HbA1C
Hemoglobīns ir proteīns, kas atrodas sarkanajās
asins šūnās. Tā ir daļa no sarkanās asins
šūnas, kas pārnes skābekli no plaušām uz
pārējiem organisma audiem
Hemoglobīns nes arī glikozi, tādēļ, ka glikoze
var saistīties ar visa veida proteīniem
organismā
Kad glikoze ir piesaistījusies pie hemoglobīna,
tas ir uz visu sarkanās asins šūnas dzīves
laiku 3-4 mēnešiem
Jo lielāks glikozes līmenis asinīs, jo vairāk
glikoze saistās ar hemoglobīnu
32


Slide 33

HbA1C noteikšana







HbA1C norāda uz “vidējo cukura līmeni” pēdējos
2-3 mēnešos
HbA1C nepieciešams noteikt katrus 3 mēnešus
Ja CD kompensācija ir stabila, tad atsevišķos
gadījumos HbA1C varētu noteikt katrus 6
mēnešus
Atspoguļo tikai vidējo glikēmiju, bet ne glikozes
līmeņa variācijas, tādēļ svarīgi to salīdzināt ar
paškontroles datiem
33


Slide 34

UKPDS -United Kingdom
Prospective Diabetes Study
Pētījuma ilgums 10 gadi, kurā iekļauti 4209
pacienti ar 2.tipa cukura diabētu;
Tie bija sadalīti 2 grupās:
 Intensīvās terapijas grupā ar intensīvu
paškontroli un terapijas maiņu
 Konvencionālās terapijas grupā
HbA1c pirms pētījuma ~ 9%,
pēc :


intensīvās th.gr.: 7,0%
konvenc.th gr.: 7,9%
34


Slide 35

UKPDS pētījuma rezultāti
UKPDS pētījums parādīja, ka HbA1c

pazemināšana par 1% ievērojami
samazina diabēta komplikācijas:
 25 % mazāk CD mikrovaskulārās
komplikācijas
 12 % mazāk citas CD vēlīnās
komplikācijas
35


Slide 36

Laba glikēmijas kompensācija
(labāks HbA1C rādītājs)
samazina CD komplikāciju attīstību
DCCT
HbA1C
97%
Retinopātija 63%
Nefropātija
54%
Neiropātija
60%
Makrovaskulārās
komplikācijas

Kumamoto

UKPDS

97%
69%
70%
-

87%
17-21%
24-33%
16%

36


Slide 37

Laba glikēmijas kontrole
samazina CD pacientiem visu iemeslu
nāves risku
6
5
4

Mirstība
3
%
2
1
0

<5

5,46,9
HbA1C

zināms
CD
37


Slide 38

CD diferenciāldiagnostiskie testi




Autoantivielas
C-peptīds
Insulīns

38


Slide 39

Autoantivielas


Izmanto, lai neskaidros gadījumos
diferencētu:
1.tipa CD no 2.tipa CD
2.tipa CD no LADA (lēni progresējošs 1.tipa CD)
1.a.tipa CD no 1.b.tipa CD

Autoantivielas ir pozitīvas
autoimūna 1.tipa CD gadījumā !
Immunological markers in the Diagnosis and
Prediction of Autoimmune Type 1a Diabetes.
Winter W.E. et al. Clinical Diabetes, Vol.4(20), 2002
39


Slide 40

Autoantivielas kā
1.tipa CD marķieri








ICA (saliņu šūnu citoplazmatiskās

autoantivielas
IAA (insulīna autoantivielas)
GADA (glutamātskābes dekarboksilāzes
autoantivielas)
IA-2A autoantivielas,
kas ietver ICA 512; IA-2C
40


Slide 41

Floridas Universitātes pētījums
1.tipa CD pacientu radiniekiem
ICA negatīvas

1.tipa CD rašanās
risks 5 gados (%)
3,2

ICA pozitīvas bez citu autoantivielu klātbūtnes

5,3

IAA pozitīvas bez citu autoantivielu klātbūtnes

9,1

Pozitīvas jebkuras divas saliņu autoantivielas

28,2

ICA pozitīvas+viena cita saliņu autoantiviela

50,3

IAA pozitīvas+viena cita saliņu autoantiviela

55,7

Jebkuru 3 vai 4 saliņu autoantivielu
kombinācija

66,2

Saliņu autoantivielu stāvoklis

41


Slide 42

Insulīna un C peptīda
noteikšana








Lai diferencētu gadījumus, kad CD pacientam vēl ir
iespējama p.o. th. vai uzreiz jāuzsāk insulīna th.
Pacientēm ar PCO, kas varētu būt kandidātes insulīna
rezistences terapijai
Pacientiem, kuriem uzsākta insulīna th. sakarā ar
augstu hiperglikēmiju, lai noņemtu glikozes toksicitāti
pēc glikēmijas normalizācijas, lai izlemtu jautājumu
vai insulīns jāturpina vai jāpāriet uz p.o. th.
ASV izmanto, lai atklātu pacientus ar absolūtu
insulīna deficītu un pierādītu nepieciešamību
apmaksāt insulīna pumpja th.
42


Slide 43

C peptīda noteikšana








C peptīds un insulīns secernējas asinīs
ekvimolāros daudzumos
Normāls bazālais C peptīds
0,9–4,0 ng/dl
C peptīds subnormāls – zema bēta šūnu
atlieku sekrēcija
C peptīds augsts – insulīna rezistences
sindroms
43


Slide 44

CD komplikāciju marķieri




Akūto CD komplikāciju (diabētiskas ketozes
un hipoglikēmijas) marķieri:
glikoze; ketonvielas urīnā vai asinīs
Hronisko CD komplikāciju marķieri:
mikroalbuminūrija; albuminūrīja; HbA1c;
lipidogramma

44


Slide 45

Ketonvielu noteikšana




Urīnā nav precīza:
pseidopozitīvus rez. dod lietotie
medikamenti
pseidonegatīvus rez. dod testa reaģentu
saskarsme ar gaisu
Ketonvielu noteikšana asinīs
izmantojama DKA diagnostikai un
stāvokļa monitorēšanai
45


Slide 46

Ketonvielu kontrole asinīs


MediSense Optium –
aparāts glikozes un
ketonvielu
noteikšanai asinīs

46


Slide 47

Kā interpretēt ketonvielu līmeni
asinīs
Ketonvielas jeb
β-hidroksibutirāts
<0,6 mmol/l
0,6-1,5 mmol/l

Ieteikumi
Veikt regulāru glikēmijas
kontroli
Atkārtot glikozes un
ketonvielu noteikšanu pēc
2-4 stundām

1,5-3 mmol/l

Pastāv liels DKA risks,
jāanalizē cēloņi un atbilstoši
jārīkojas

>3 mmol/l

Nekavējoša rīcība cēloņa un
47
stāvokļa novēršanai


Slide 48

Pacienti, kam nepieciešama regulāra
ketonvielu kontrole






Visi 1.tipa CD pacienti, īpaši
metabolisku izmaiņu situācijās,
piemēram, ievērojot diētu ar zemu
ogļhidrātu saturu
Bērni ar CD
Insulīna pumpja lietotāji
Grūtnieces ar CD
48


Slide 49

Gadījumi, kad jānosaka
ketonvielas asinīs









Slimības vai stresa laikā, kad augsts
DKA risks
Pirmreizēja saslimšana ar CD
Grūtniecība un CD
Vienmēr kad ir DKA simptomi (slikta
dūša, vemšana, sāpes vēderā)
Ja glikozes līmenis > 16,7 mmol/l
49


Slide 50

Mikroalbuminūrija
Pirmā klīniskā pazīme Diabētiskai
Nefropātijai. Mikroalbuminūrija liecina
par sākotnēju nieru bojājumu.

50


Slide 51

Mikroalbuminūrijas noteikšana






Ekspress diagnostika ar teststrēmeli
Albumīna koncentrācija rīta urīna
porcijā
Albumīna noteikšana 24 h urīnā
Albumīna un kreatinīna attiecības
noteikšana urīna rīta porcijā vai 24 h
urīnā
51


Slide 52

Makroalbuminūrijas un mikroalbuminūrijas
diagnostika
mg/24 h

g/min

g/mg
kreatinīna

<30

<20

<30

Mikro30-300
albuminūrija

20-200

30-300

Makro>300
albuminūrija

>200

>300

Norma

52


Slide 53

Proteinūrijas noteikšanas nozīme
CD pacientiem








Norāda uz iespējamu nieru mazspējas
attīstības risku
CD ir viens no biežākajiem terminālas
hroniskas nieru mazspējas cēloņiem Eiropā
un ASV
Norāda uz paaugstinātu kardiovaskulārās
saslimstības un mirstības risku
80% pacientu ar 1.tipa CD katru gadu
albuminūrija pieaug par 10%
53


Slide 54

Mikroalbuminūrija – svarīgs
kardiovaskulārās morbiditātes un
mortalitātes marķieris






Mikroalbuminūrijas konstatēšana ir
indikācija vaskulāro slimību skrīningam
un kardiovaskulāro riska faktoru
izvērtēšanai
Lipīdi
Hipertensija
Smēķēšana
Fiziskā aktivitāte
54


Slide 55

Mikroalbuminūrijas regulāra
kontrole






1.tipa CD pacientiem 5 gadus pēc CD
atklāšanas pirmo reizi un vēlāk regulāri
2.tipa CD pacientiem diagnozes
noteikšanas brīdī
Mikroalbuminūrijas noteikšana turpmāk
jāveic katru gadu

55


Slide 56

Pārejoša mikroalbuminūrija







Īslaicīga hiperglikēmija
Fiziskā slodze
Urīnceļu infekcija
Sirds mazspēja, nekontrolēta
hipertensija
Slimība ar augstu temperatūru un
drudzi
56


Slide 57

Diabētiskās nefropātijas
profilakse un terapija






Glikēmijas kontrole
Asinsspiediena kontrole
TA jābūt < 130/80
Dislipidēmijas kontrole

57


Slide 58

Hipertensijas terapija CD
pacientiem ar albuminūriju






Izvēles grupa – angiotenzīna konvertējošā
enzīma inhibitori (AKF I) vai angiotenzīna
II receptoru blokatori (ARB)
Ja pēc 4-6 nedēļām nav sasniegts mērķa
asinsspiediens, tad pievieno citu grupu
antihipertensīvos medikamentus
AKF I un ARB palēnina Diabētiskās
Nefropātijas progresēšanu arī pacientiem
ar mikroalbuminūriju un normotensiju 58


Slide 59

Mikroalbuminūrija ir reversibla!
Veiciet savlaicīgu tās diagnostiku
un uzsāciet savlaicīgu
ārstēšanu!

59


Slide 60

Asins bioķīmiskie rādītāji




Lipīdi – paaugstināti lipīdi ietekmē insulīna
rezistenci un ir marķieris CD mikro- un
makrovaskulārajām komplikācijām
Alat, Asat, Kreatinīns - regulāras kontroles
Ja tie , tad kontrindicēti lielākā daļa no p.o.
antidiabētiskiem preparātiem, vai arī tie
jālieto ļoti piesardzīgi

60


Slide 61

Cukura Diabēts ir pārāk liels
(liela izplatība) un pārāk slikts,
lai joprojām to ignorētu
Diabetes: Too Big and Too Bad to
Ignore Any Longer
Prof.Matthew C.Riddle
61