Transcript GERS un laringiti

GERS un tās
ekstraezofageālās
izpausmes bērniem.
Svetlana Ince
RSU MF V kurss
15.03.2011.
2011
Patoloģiskā fizioloģija
 Diagnoze
 Klīniskas izpausmes
 Ārstēšana

GER ir normāls process zīdaiņiem un
bērniem
 Bērna vecums:
50% - 0-3 mēn. vec.(vismaz 1
regurģitācijas epizode)
67% - 4 mēn.vec.
5% - 10-12 mēn.vec.
10% zīdaiņiem ar GER attīstās
komplikācijas

Klasifikācija

Funkcionāls GER
Primārās augšējā gremošanas trakta disfunkcijas rezultātā
GERS
 Sekundārs GER

Neiroloģisks bojājums
Infekcijas
Pārtikas alerģija
Metaboliskās slimības
Medikamentu izraisīts
Vemšanas centra stimulācija no receptoriem dažādos orgānos
Patoloģiskā fizioloģija
GEA mehānismi:
 Tranzitora apakšējā sfinktera relaksācija
 Paaugstināts intraabdominālais spiediens
 Palēnināta kuņģa tukšošanās
 Samazināta barības vada ietilpība
 Traucēta barības vada tukšošanās
 BV audu rezistences defekti
 Refluktāta sastāvs
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo21
Diagnoze

Atbilstošā klīnika:
Tipiskie simptomi
Atipiskie simptomi
Raudāšana/uzbudinamība
Apnoja/bradikardija
Samazināta apetīte/barošanas
problēmas
Sēkšanas epizodes/astma
Regurģitācija
Stridors (subglotiskā stenoze)
Abdominalās sāpes/sāpes
krūtīs(dedzināšana)
Atkārtotas pneimonijas
Svara zudums/atttīstības aizture
Hronisks klepus
Kakla sāpes
Sandifera sindroms
Hematemēze
Balss aizsmakums/laringīts
Anēmija
Otalģija
Sinusīts
Izmeklēšanas metodes








24-stundu pH monitorēšana (bet
tas nav, tā saucāmais, ‘zelta
standarts’ – piem., pie sārmaina
GER; ir ieteicams pH mērīt ar
vairākeim elektrodiem,kas izvietoti
dažādās barības vada daļās)
Fibroezofagogastroskopija
Rtg izmeklēšana ar bāriju
Barības vada biopsija (‘zelta
standarts’)
Radionukleīda scintigrāfija
BAL bronhoskopijas laikā
(aspirācijas noteikšnai)
Manometrija
Laringoskopija
Diferenciāldiagnoze
Pārtikas alerģija (govs piens) – koriģē ar
diētu
 Infekcija
 Palielināts IKS (audzējs)
 Hidronefroze
 Intestinālā obstrukcija
 Vielmaiņas slimības (urēmija)
 Trūce
 Sārmainie refluksi

GERS otorinolaringoloģiskās un citas
ekstraezofageālās izpausmes

Rinīts, bieži aizlikts deguns, hronisks
sinusīts
Pētījums: 28 bērniem ar sinusītu,kuriem bija indikācijas endoskopiskai sinusu
ķirurģijai,tika nozīmēta GERS ārstēšana. Rezultātā, 25 bērniem (89%) pēc
GERS izārstēšanas indikāciju sinusītu ķirurģiskai terapijai vairs nebija.

Hronisks klepus
Pētījums: piedalījās 72 bērni ar klepu(klepus persistēja >1 mēnesi,bet bija
normāla Rtg thoracis atradne).
Bērniem tika uztaisīti sēkojoši diagnostiskie testi:
 P.a.a.
 Nazāla sekreta un BAL šūnu skaita noteikšana
 Augšēja gremošanas trakta izmeklējumi
 Rtg (sinusi,augšējie elpošanas ceļi)
 Plaušu funkciju testi
 Tiešā laringoskopija
 Bronhoskopija
Rezultāti: cēlonis,kas izraisīja klepu 32% - astma; 23% - sinusīts; 15% - GE

Globus pharyngeus (pārliecinošu pētījumu par
bērniem nav)
Disfāgija (pārliecinošu pētījumu par bērniem nav)
 Hronisks faringīts (pārliecinošu pētījumu par

bērniem nav)

Otalģija un auss iekaisumi (maz pētījumu
bērniem, jo tā ir reta komplikācija, kā arī faringīts)

Elpošanas ceļu obstrukcija (izskaidro ar
palielinātu intraabdominālo spiedienu, kas izraisa GERS un
elpošanas ceļu obstrukciju)

1.
2.
Astma
Pētījums: piedalījās 36 bērni ar astmas diagnozi; viņiem tika
veikta pH metrija un 27 bērniem (75%) tika atrasta GERS.
Pētījums: piedalījās 26 bērni ar astmu; 21 bērnam(75%) tika
atrasts GERS,veicot barības vada audu biopsiju.

Laringomalācija
Bojāto subglotisko audu prolapss uz glotisko telpu ieelpas laikā .
1.
16 no 20 bērniem (80%) ar laringomalāciju tika konstatēts
GERS (diagnostika at bārija Rtg)
2.
61% no 18 bērniem ar laringomalāciju GERS tika pierādīts ar
pH-metriju

Stirdors (refluks inducētais)
Atkarīgs no bērna pozicionēšanas pēc ēšanas (salīdzinājumā ar
citas etioloģijas stridoru). Pētījumi liecina,ka 58% no 30
bērniem ar stridoru tika pierādīts GERS (ar pH-metriju). Tālāk
šie bērni ar GERS saņēma th, un 83% tika konstatēts stāvokļa
uzlabojums.

Apnoe
Pētījums: 33 no 44 bērniem(75%) ar apnoe bija pozitīva barības
vada audu biopsijas atradne,kas ļauj spriest par saistību starp
GERS un apnoe.

Krups

15 no 32 bērniem (47%) ar krupu pēc Rtg izmeklēšanas ar bāriju
tika atrasts GERS
12 no 16 bērniem (75%) ar krupu bija pozitīva barības vada audu
biopsijas atradne
ļoti būtiska atradne pie atgriezeniskā krupa ir elpceļu
anatomiskās anomālijas (laringomalācija,subglotiskā stenoze).



Subglotiskā stenoze

Pētījumu dati ļoti dažādi, procenti variē no 49% līdz 80%
bērniem ar subglotisko stenozi atrod GERS.

Citas larinģeālās izpausmes
Larinģeālās izpausmes
Refluksa larinģīts -52%
Balss aizsmakums – 35%
Mezgliņi uz balssaitēm – arī ir zināmā saistība
Tieksme uz rīkles attīrīšanos – 45%
Čūlas – ļoti reti bērniem
Pārmaiņas balsenes audos:

Visbiežāk atrod tūsku, eritēmu un pseudosulcus hipertrofiju
Larinģeālās izpausmes

Pseudosulcus

Ventrikuļu
obliterācija

Balssaišu tūska

Difūza larinģeālā
tūska
Granuloma/
granulācijas


Palielināts gļotu
daudzums
balsenē

Eritēma/hiperēmija

Commissura
posterior
hipertrofija
Ārstēšana
Dzīvesveida izmaiņas
 Farmakoterapija
 Ķirurģiskā ārstēšana

Dzīvesveida izmaiņas
Zīdaiņi:
 Sāk barot ar mazām porcijām
 Baro biežāk
 Pacientu tur pronācijas pozīcijā ar paceltu galvgali
 Govs piena izslēgšna no uztura
Vecākiem bērniem:
 Pēdējai ēdienreizei jābūt ne vēlāk kā 2-3 stundas pirms
gulētiešanas
 Izslēgt dažus produktus










Kofeīns
Šokolāde
Asie ēdieni
Gāzētie dzērieni
Citrusaugļi
Ceptie ēdieni
Smēķēšana
Svara samazināšana (bērniem ar aptaukošanos)
Gulta ar paceltu galvgali
Gulēt uz kreisajiem sāniem
Farmakoterapija: PPI
Omeprazols un lansoprazols ir
izmantoti klīniskajos pētījumos
bērniem
 Omeprazols lietots devās 0,23,5mg/kg/dn; 14 dienas-36 mēneši
 40% bērnu efektīva deva 0,73mg/kg/dn
26% bērnu 1,44 mg/kg/dn
35% bērnu nebija efekta
 Blaknēm nav saistības ar devas lielumu

Farmakoterapija: H2 receptoru blokatori
Ranitidīns
 Cimetidīns

Ārstēšanas algoritms
Ķirurģiska ārstēšana
Fundoplikācija (pēc Nissena) – barības vada apakšēja
sfinktera nostiprināšana:
 Pacientiem ar smagu, dzīvību apdraudošu stavokli, kuriem
nepalīdz medikamentozā terapija.
 Veiksmīgs iznakums variē no 57% līdz 92%
 Mirstība 0-4,7%
 Komplikācijas 2,2-45%
Literatūras saraksts:






Pediatric otolaryngology, Charles D. Bluestone, Elsevier Health
Sciences, 2003,p. 1301-1310
Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders,
Susan Langmore, NY,2001.
Abstract: Clinical symptoms of pathological gastroesophageal
reflux in infants and children under 6 years of age, Kosmowska
A, 2008, Dec 25.
Abstract: Correlating the clinical course of recurrent croup with
endoscopic findings: a retrospective observational study, Hoa
M, Kingsley EL, Coticchia JM, 2008
Abstract: Gastroesophagopharyngeal reflux in infants and
children with recurrent symptoms of the upper respiratory
tract, Semeniuk J, Kaczmarski M, Sidor K, Krasnow A, Daniluk
U, Matuszewska E, 2004
Abstract: The role of 24 h pH-recording in pediatric
otolaryngologic gastro-esophageal reflux disease, van den
Abbeele T, Couloigner V, Faure C, Narcy P, 2003



Abstract: Pediatric otolaryngologic manifestations of
gastroesophageal reflux disease, Gilger MA, 2003
GERD and Aspiration in the Child: Diagnosis and Treatment,
Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology,
Jacques Peltier, MD, 2005
Laryngopharyngeal Reflux With An Emphasis On Diagnostic
And Therapeutic Considerations, Viet Pham, MD, 2009