Transcript Tularēmija bērniem

Tularēmija bērniem
Medicīnas fakultātes
Pediatrijas studiju programmas
6 kursa 16gr. studente
Renāte Brante
Kas ir tularēmija?
• Tularēmija jeb Trušu drudzis ir bakteriāla zoonozes
slimība, kuru ierosina Francisella tularensis .
• F. tularensis ir nekustīga, obligāti aeroba, fakultatīvi
intracelulāra Gram-negatīva lodveida baktērija
• Šīs slimības ierosinātājs ir viena no visinfekciozākajām
zināmajām patogēniskajām baktērijām. Infekciozā deva
ir ļoti maza un atkarīga no inficēšanās veida. Cilvēka
inficēšanai ir pietiekami, ja organismā caur ādu vai
gļotādu nonāk, vai tiek aspirēti no 10 līdz 50
mikroorganismiem.[1]
Vēsture
• Pirmo aprakstu par tularēmiju veica Homma-Sokens
1837 gadā. Aprakstot to kā febrilu slimību ar
ģeneralizētu limfadenopātiju cilvēkiem, kas ēduši
inficēta truša gaļu.
• 1911 gadā McCoys pirmo reizi izolēja
izraisītājorganismu
• 1912gadā McCoys un Chapins kultivēja šo
mikroorganismu un nosauca par Bacterium tularense.
• Pirmais bakteroloģiski pierādītais tularēmijas gadījums
tika aprakstīts 1914 gadā, to izdarīja Vails.
Epidemioloģija
http://www.gideononline.com/cases/apples-and-oranges/
Tularēmijas gadījumi atsevišķās
Eiropas valstīs 2002. – 2011.gadā
Valsts
2011 2010 2009
2008
2007
2006
2
1
2
1
2
2005
2004 2003 2002
Latvija
Lietuva
1
1
Igaunija
2
Zviedrija
350
484
Somija
75
91
Norvēģija
Polija
382
403
475
49
11
13
66
6
4
1
4
1
3
241
116
33
8
174
405
180
Baltkrievija
Ukraina
244
246
62
19
2
1
5
4
http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=MainArea_5260&MainArea_5260=5279:0:15,2937:1:0:0:::0:0
224
698
160
151
823
106
18
22
16
Tularēmijas ierosinātājs
• Francisella tularensis ir nekustīga, obligāti
aeroba, fakultatīvi intracelulāra Gram-negatīva
lodveida baktērija. Tā var augt dažādās šūnāsmakrofāgos, endotēlija šūnās, kā arī
hepatocītos.
• Francisella tularensis ir četras apakšgrupas:
– F. tularensis biovar holarctica (visizplatītākā)
– tularensis (ar visaugstāko patogenitāti)
– mediasiatica, un novicida (mazāk patogēnas) [1]
• Infekcijas rezervuāri ir
mazie zīdītāji,
piemēram, grauzēji,
peles, ūdensžurkas,
vāveres un zaķi
Iespējamie inficēšanās ceļi
• Inficēšanās notiek dažādos veidos:
- ar posmkāju kodieniem (ērču, dunduru, odu),
- saskaroties ar inficētiem dzīvniekiem, dzīvnieku
audiem vai šķidrumiem,
- saskaroties ar kontaminētu ūdeni vai augsni,
izraisītājam nonākot organismā caur bojātu ādu vai
gļotādām,
- lietojot uzturā kontaminētu ūdeni vai pārtiku,
- ieelpojot infekciozus aerosolus (piem., putekļus,
kas nonāk gaisā, pļaujot zāli vai apgriežot krūmus,
kas piesārņoti ar tularēmiju izraisošu baktēriju) [2]
2. LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA,, SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS :TULARĒMIJA:Informācija ārstniecības personām(31.08.2012.)
Iespējamie inficēšanās ceļi
Figure 3. Francisella tularensis enters the
respiratory tract and (2) the lamina propria
of the respiratory bronchioles via M cells;
(3) Digested antigen is taken up by dendritic
cells; the dendritic cells travel to regional
lymph nodes and present F.
tularensisantigens to T-helper 1 cells; (4) Thelper 1 cells proliferate; they may return
to site of initial infection; (5) restimulation
by local antigen presenting cells results in
interferon-γ production and macrophage
activation; (6) Failure to clear the F.
tularensisresults in granuloma formation.
http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/tularensis.htm
Klīniskā manifestācija
• Inkubācijas periods ir 3 - 5dienas (maksimāli
25dienas)
• Tularēmijai tiek izdalītas sešas klīniskās formas:
–
–
–
–
–
–
Respiratorā
Ulceroglandulārā
Tifoīdā
Dziedzeru
Okulogladulārā
Orofaringeālā un septicēmijas forma
Klīniskā manifestācija
• Bērniem klīniskā prezentācija ir tāda pati kā pieaugušajiem.
• Tomēr tiek aprakstīts, ka bērniem biežāk ir drudzis, faringīts,
hepatosplenomegālija [1]
• Kopīgie simptomi visām tulerēmijas formām :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Pēkšņa slimības sākums ar drudzi un drebuļiem
Pulsa- temperatūra disociācija
Galvassāpes
Anoreksija
Nogurums, nespēks
Miaļģija
Klepus
Vemšana
Faringīts
Sāpes vēderā
Svara zudums
Sekundārā pneimonīts (var rasties 45-83% pacientu ar tifoidālo formu) [3]
1. http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical
3. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/tularemia/overview.html
Ulceroglandulārā tularēmija
•
•
•
•
•
•
Visizplatītākā tularēmijas forma
Sastopamība līdz pat 85% no visiem tularēmijas gadījumiem, bērniem 44%[1]
To ierosina saskarsme ar kontaminētiem dzīvnieku audiem, vidi vai posmkāju
kodiens.
Sākotnēji inokulācijas vietā izveidojas lokāla papula, parādās drudzis un sāpes.
Bojājums var izraisīt niezi un palielinoties veidot pustulu, kura pārplīst un
pārveidojas par sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru klāj melna krevele. Čūlas ir
atsevišķu bojājumu veidā, diametrā no 0,4 līdz 3,0 cm. Čūlas parasti ir ar paceltu
malu un robainu gultni. Var parādīties arī lokāli vezikulopapulāri izsitumi.
Bojājuma rezultātā nedaudz var palielināties viens vai vairāki reģionālie limfmezgli,
kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) masu. Lokālā
slimība bieži turpina progresēt, par spīti atbilstošai antibakteriālai terapijai. Šai
slimības formai nav novērota nedz smaga pakāpe, nedz komplikācijas.
Limfadenopātija var saglabāties pat 3 gadus.[2]
Bojājumi, kurus izraisījuši zīdītāju slimību pārnēsātāji, parasti atrodas uz augšējām
ekstremitātēm, bet posmkāju radītie bojājumi – uz apakšējām ekstremitātēm,
cirksnī vai pat starpenē.
1 http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical
2 LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA, SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS :TULARĒMIJA:Informācija ārstniecības personām(31.08.2012.)
http://5minuteconsult.com/ViewImage/7051337
http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=1033
• Dziedzeru forma veido 3-20% gadījumu, un ir otrā
izplatītākā forma pieaugušajiem. Rodas sāpīga
limfadenopātija bez redzamām ādas bojājuma pazīmēm.
• Okuloglandulārā forma, kas sastāda 0-5% gadījumu, ir
sekundāra. Tā rodas, ja pieskaras vai berzē acis ar netīrām
rokām.
• Parinauda okuloglandulārais sindroms ir vienpusējs
konjunktivīts ar ipsilaterālu preaurikulāru adenopātiju.
– Vienpusēja konjunktivīts
– radzenes čūlas
– Limfadenopātija (visbiežāk kakla, bet preauricular un
submandibulārajā arī jāievēro)
– fotofobija
– asarošana
– plakstiņa tūska
– Redzes zudums (reti)
Orofaringeālā forma
• Otrā visizplatītākā tularēmijas forma bērniem.
• Orofaringeālā tulerēmijas formas biežums 0-12%
• 23% gadījumu pacienti inficējas apēdot nepietiekami
apstrādātu inficētu gaļu vai lietojot piesārņotu ūdeni
uzturā.
– Eksudatīvs faringīts vai tonsilīts (dažkārt var attīstīties dzelteni balta pseido-membrānoza plēvīte, kas atgādina difteriju),
– Stomatīts
– Sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana
– Kakla limfadenopātija
– Caureja
– GI asiņošana
Respiratorā tularēmija
• Ar plaušu tularēmiju parasti saslimst, tieši
ieelpojot kontaminēto aerosolu (primāra
pneimonija), vai arī pēc mikroorganisma
sekundāras hematogēnas izplatīšanās no citas
infekcijas vietas (sekundārā pneimonija)
– 30 – 80% gadījumu no tifnoidālās formas
– 10-15% no ulcerogēnās formas.
• Ja pacients netiek ārstēts mirstība sasniedz
60% 1
http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical
Respiratorā tularēmija
•
•
•
•
•
Neproduktīvs klepus
Smaguma sajūta krūtīs vai dedzināšana
Pleirītiskas sāpes krūtīs
Aizdusa
Retos gadījumos ARDS un nāve
Tifoīdā vai septiskā tularēmija
•
•
•
•
Biežums 5-10%
Tifoīdās tularēmijas jēdziens tiek izmantots, lai aprakstītu nenoteiktu, akūtu, gripai
līdzīgu slimību, bieži ar caureju un vemšanu, galvassāpēm, drebuļiem, sāpēm
muskuļos un locītavās, nogurumu un svara zudumu. Nav klīnisku pazīmju, kas
norādītu vai nu uz izraisītāja inokulācijas vietu vai anatomisku infekcijas rašanās
vietu. Tifoīdo tularēmiju var ierosināt, apēdot vai ieelpojot F.tularensis; parasti nav
novērojama pneimonija, gļotādas bojājumi un reģionāla limfadenopātija.
Tularēmijas sepse ir potenciāli smaga un nāvējoša. Jebkuras formas tularēmija var
komplicēties ar sepsi. Slimības sākumā var tikt novērotas nespecifiskas pazīmes,
piemēram, drudzis, vēdera sāpes, caureja un vemšana. Pulsa un temperatūras
disociācija parādās retāk kā 50% gadījumu. Tad pacientiem parasti parādās
intoksiskācijas pazīmes un var attīstīties septisks šoks, dissiminēta intravaskulāra
koagulopātija, asinsizplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, apjukums,
orgānu darbības traucējumi un koma.
Perikardīts var būt kā komplikācija abiem sindromiem. Parasti parādās viegls
hepatīts. Dažos gadījumos parādās erytema nodosa, enterīts, apendicīts, peritonīts
un meningīts. [2]
•
Respiratorā tularēmija (primāra un sekundārā pneimonija)
–
–
–
•
Ulceroglandulārā tularēmija, visizplatītākā forma (75% līdz 85%)
–
–
–
•
Stomatīts, eksudatīvais faringīts vai tonsilīts, + sāpīgas gļotādas čūlas
Retrofaringālais abscess vai reģionālo limfmezglu sastrutojums
Tifoīdā tularēmija
–
–
–
–
•
Purulents konjunktivīts, konjunktīvas tūska, konjunktīvas mezgliņi vai čūlas, periorbitāla tūska
Preaurikulāra vai cervikāla limfadenopātija
Orofaringeālā tularēmija
–
–
•
Limfadenopātija un drudzis
Nav čūlu
Okuloglandulārā tularēmija
–
–
•
Lokāla papula inokulācijas vietā, ko pavada drudzis un sāpes
Niezoša papula→palielinās līdz pustulai→pārplīst, izveidojot sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru var klāt krevele
1 vai vairāku reģionālo limfmezglu neliela palielināšanās, kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) vielu
Limfmezglu tularēmija
–
–
•
Ieelpojot slimības izraisītāju, parādās gripai līdzīga saslimšana
Ja netiek uzsākta atbilstoša ārstēšana, var attīstīties smaga pneimonijas forma ar asiņainām krēpām, respiratoru nepietiekamību. Var
attīstīties sistēmiskās formas vai iestāties nāve
Krūšu rentgenogrāfija: peribronhiāli infiltrāti, bronhopneimonija, pleirāls izsvīdums un hilāra limfadenopātija
Akūta, gripai līdzīga saslimšana
Caureja, vemšana, galvassāpes, drebuļi, sāpes muskuļos un locītavās, svara zudums, nogurums
Nav redzama inokulācijas vieta
Nav nosakāma anatomiska infekcijas atrašanās vieta
Tularēmijas sepse
–
–
Nenoteiktas pazīmes, apjukums
Septisks šoks, dissiminēta intravaskulāra koagulopātija un asins izplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, orgānu darbības traucējumi
un koma [2]
Diagnostika
• Anamnēze, iespējami dati par ērču, mušu kodumu, saskare
ar inficētu dzīvnieku audiem vai kažoku. Nepietiekoši
apstrādātas truša gaļas lietošana uzturā utt.
• Klīniskā aina
• Labratorās analīzes
– Seroloģija “zelta standarts” aglutinācijas tests (iespējama
krusteniska reakcija ar Brucella, Yersinia enterocolitica vai
Legionella)
– ELISA
– PĶR
– Biopatogenitātes tests
– Uzsējums no krēpu paraugiem, faringiālās uztriepes, kuņģa
satura aspirāta, pleiras šķidruma aspirāta, eksudāta no ādas
bojājumiem, limfmezglu biopsijas paraugiem un asinīm
Attēla diagnostika
• Krūškurvja RTG – jāveic visiem pacientiem, kam ir
aizdomas par tularēmiju, jo plaušu tularēmija var
būt arī bez respiratoriem simptomiem.
– Tularēmijas pneimonijas gadījumā bieži konstatē
bilaterālu segmentāru vai lobāru infiltrātu (74%),
– Dobumi plaušu audos, kas var būt labāks redzami
krūškurvja DT, centrāla limfadenopātija (32%)
– pleiras izsvīdums (30%)
• USG limfmezgliem
• DT
Eiropas Savienības tularēmijas
gadījuma definīcija (2008. g.)
Klīniskie kritēriji
— faringīts,
Jebkura persona, kurai ir vismaz viena no — tonzilīts.
šādām klīniskajām formām:
Zarnu tularēmija
Ulceroglandulārā tularēmija
Vismaz viens no šādiem trim simptomiem:
— ādas čūlas UN vietēja limfadenopātija — vēdersāpes,
Glandulārā tularēmija
— vemšana,
— palielināti un sāpīgi limfmezgli bez
— caureja,
redzamām čūlām
Plaušu tularēmija
Okuloglandulārā tularēmija
— Pneimonija
— konjunktivīts UN vietēja limfadenopātija Tifoidālā tularēmija
Orofaringālā tularēmija
Vismaz viens no šādiem diviem
— kakla limfadenopātija UN
simptomiem:
ir novērojams vismaz viens no šādiem trim — drudzis bez agrīnas pazīmju un
simptomiem:
simptomu lokalizācijas,
— stomatīts,
— septicēmija.
Laboratorijas kritēriji
Vismaz viens no šādiem trim testiem:
— Francisella tularensis izolēšana no klīniskā
parauga,
— Francisella tularensis nukleīnskābes noteikšana
klīniskajā paraugā,
— Francisella tularensis specifisko antivielu atbilde.
Epidemioloģiskie kritēriji
Vismaz viena no šādām trim epidemioloģiskām
saiknēm:
— kopēja avota iedarbība,
— pārnešana no dzīvnieka uz cilvēku,
— inficētas pārtikas/dzeramā ūdens iedarbība. [2]
Ārstēšana
• Nestabiliem pacentiem tūlīt uzsākt simptomātisku,
atbalstošu terapiju
• Ja ir aizdomas par tularēmiju, veikt seroloģisko
izmeklēšanu un tūlīt uzsākt antibakteriālu terapiju.
• Pirmās rindas preperāts – Streptomicīns intramuskulāri
20–40 mg/kg (maksimālā dienakts deva 1 g)[5]
Streptomicīnu lietot 1-2 nedēļas ilgi
• Alternatīva - gentamicīns (i/v), doksiciklīns (p/o)
• Drenēt fluktuējošus limfmezglus un empiēmu[4]
• Profilaksei pēc kontakta ar infekciojas avotu 24 stundu
laikā izmantot ciprofloksacīnu vai doksiciklīnu 2 nedēļas
4 http://www.medicinenet.com/tularemia/page3.htm
5http://www.druglib.com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/
Izmantotie literatūras avoti
1.
2.
http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical
LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA,, SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS :TULARĒMIJA:Informācija
ārstniecības personām(31.08.2012
3. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/tularemia/overview.html
4. http://www.medicinenet.com/tularemia/page3.htm
5. http://www.druglib.com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/
6. http://www.upmc-biosecurity.org/website/our_work/biological-threats-andepidemics/fact_sheets/tularemia.html
7. http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/from-insects-animals/pages/TularemiaAn-Infection-Caused-by-Insects.aspx?nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000000000000000&nfstatusdescription
8. http://www.gideononline.com/cases/apples-and-oranges/
9. http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=MainArea_5260&MainArea_5260=5279:
0:15,2937:1:0:0:::0:0
10. http://5minuteconsult.com/ViewImage/7051337
11. http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=1033
12. http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/tularensis.htm