Transcript Apskatīt prezentāciju

Dzintars Ozols, Kalvis Pastars, Kaspars Snipe, Olafs Libermanis
Brūču klīnika, LPMC
Vēsture
 Hippocrates (460-370 p.m.ē.) dokumentējis infekcijas
attīstību pēc lūzumiem
 Terminu osteomyelitis pirmo reizi lietoja 1852. gadā
franču ārsts Edouard Chassaignac
Brad Parsons, Elton Strauss, Surgical management of chronic osteomyelitis, The American Journal of Surgery 188 (Suppl to July 2004)
57S–66S
Vēsture
 Winnett Orr (1877 – 1956) – pirms antibakteriālo
līdzekļu ēra:
 visu bojāto audu ķirurģisku ekscīziju
 plaša bojāta kaula ekscīzija
 brūce tika atstāta vaļā
 Mirstība no osteomielīta no 1936 – 1940 gadam 33%:
 empiēma, plaušu abscess, purulents perikardīts, pyemia
Vēsture
 Antibakteriālā ēra (no 1928 Alexander Fleming)
 Klīnikā plaši pielietoja no 40 gadu vidus
 pēc 1950. gada penicilīna rezistentu Staphiloccocus
 1951 līdz 1960. gadam tika aprakstīti 256 šādi gadījumi
Definīcija
Osteomielīts ir infekcijas rezultātā izveidojies akūts vai
hronisks kaula un tā struktūru iekaisums
Webster's New World™ Medical Dictionary, 3rd Edition (2008)
Biežums
 10-100 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju (Lielbritānija)
 2 gadījumi uz 10 000 iedzīvotāju (ASV)
 16% pēdas brūces komplicējas ar osteomielītu
 Cukura diabēta pacientiem 30-40%
King RW, Johnson D; Osteomyelits. eMedicine: Last updated 2006
Biežums
 Patzakis et al vaļēja tībijas gadījumā nelietojot
antibiotiķus osteomielīta attīstība ir 24%, lietojot tikai
4,5%
 2-7% Stobra kaulu lūzumu gadījumos attīstās
osteomielīts
Lucian Fodor, Zvi Horesh, Alexander Lerner, Ytzhack Ramon, Isaac J. Peled, Yehuda Ullmann, The Distally Based Sural
Musculoneurocutaneous Flap for Treatment of Distal Tibial Osteomyelitis, Plasic and Reconstuctive Surery 119: 2127, 2007.
Etioloģija
Gustilo-Anderson vaļēju lūzumu klasifikācija
I pakāpe
brūce mazāka kā 1 cm (punktveida brūce)
II pakāpe
vaļēja brūce 1-10 cm
III pakāpe
IIIA
brūce vairāk kā 10 cm, nav
mīksto audu defekta
IIIB
brūce vairāk, kā 10 cm ar
mīksto audu bojājumu
IIIC
Plašs mīksto audu bojājums ar
maģistrālo
asinsvadu
bojājums
Etioloģija
Infekciju un amputāciju biežums pēc Gustilo-Anderson klasifikācijas
Gustilo pakāpe
Infekcijas biežums
Amputācijas biežums
I
0-2%
-
II
2-7%
-
IIIA
7%
2,5%
IIIB
10-50%
5,6%
IIIC
25-50%
50%
Gustilo RB; Merkow RL; Templeman. The management of open fractures. Current Concepts review. J Bone Joint Surg
[Am], 72:299-304, 1990 Feb
Klasifikācija
 Akūts hematogēns osteomielīts
 Bērniem jaunākiem par 16 gadiem
 Subakūts osteomielīts
 Brodie abscess (1832)
 Gare sklerotizējošais osteomielīts
 Hronisks osteomielīts
The hallmark of chronic osteomyelitis is infected, dead bone within a compromised
soft-tissue envelope” (Cierny and Mader 1984)
Klasifikācija
 Cierny-Mader klasifikācija
veidota balstoties uz inficētā kaula anatomiju un
pacienta veselības stāvokli.
Staging and Staging Application in Osteomyelitis
Jon T. Mader, Mark Shirtliff, and Jason H. Calhoun 1997
Cierny-Mader klasifikācija
 I tips
 Medulārs osteomielīts
 II tips
 Virspusējs osteomielīts
 III tips
 Lokalizēts osteomielīts
 IV tips
 Difūzs osteomielīts
Cierny-Mader klasifikācija
 A grupa
 Sistēmiski veseli cilvēki, normāla imunitāte, normāla
apasiņošana
 B grupa
 Bs: sistēmiskas saslimšanas
 Bl: lokāla saslimšana
 Bsl: lokāla un sistēmiska saslimšana
 C grupa
 Smagi slimi pacienti, kam agresīva osteomielīta
ārstēšana var pasliktināt vispārējo stāvokli (ārstēšana
ļaunāka nekā slimība)
Diagnostika
 Klīnika
 Laboratoriskie izmeklējumi (asins aina, EGĀ, CRP,
uzsējums no brūces)
 Kaula palpācija (Probing to bone test)
 Rtg, MRI, DT, kaulu scintigrāfija, USS
 Kaula biopsija (zelta standarts)
Diagnostika
 Rentgena izmeklējumi (x-ray)
 Datortomogrāfija
 Ultrasonogrāfija
 Radionuklīdā skenēšana (Technetium-99m; Gallium -
67 )
 Magnētiskā rezonanse (MRI)
Diagnostika
 Kaula biopsija un uzsējums no kaula zelta standarts
osteomielītu diagnostika (Mackowiak et al 1979).
 Fine-Needle biopsijas jūtīgums hroniska osteomielīta
gadījumā ir 87% un specifiskums 93%.
 Kaula biopsija var tikt veikta USG vai RTG kontrolē,
tādējādi palielinot precizitāti (Howard et al 1993).
Diagnostika
Biežāko hroniska osteomielīta diagnostikas metožu salīdzinājums
Metode
Jutīgums (%)
Specifiskums (%)
Asins uzsējums
60%
100%
Kaula uzsējums
93 %
87 %
Kaula scintigrāfija
100 %
8%
Kaula
punkcija 87 %
93%
(FNBB)
P. Sutton, J. Harley, A.Jackobsen, B.Lipsky Diagnosing Osteomyelitis with Percutaneous Bone Biopsy in Patients with
Diabetes and Foot Ulcerations Society of General Internal Medicine: 23rd Annual Meeting, Boston, Massachusetts, May 4-6,
2000
Osteomielīta komplikācijas
 Agrīnās:
 Sepsis
 Abscess
 Septisks artrīts
 Septiska pneimonija
 Plaušu artērijas trombembolija
 Perikardīts
Robert B. Salter Textbook of disorders and injuries of muskuloskeletal system 3th edition
Osteomielīta komplikācijas
 Vēlīnās:
 Pataloģisks lūzums
 Locītavas kontraktūra
 Kavēta kaula augšanas (bērniem)
 Amiloidoze
 Plakanšūnu vēzis (Squamous-cell carcinoma) - 0,2-1,7%
Robert S. Kirsner, James Spencer, Vincent Falanga, Larry E. Garland, Francisco A. Kerdel Squamous Cell Carcinoma
Arising in Osteomyelitis and Chronic Wounds, Dermatological Surgery 1996:22:1015-1018
Akūta hematogēna osteomielīta
ārstēšanas principi
Antibakteriālā terapija var tikt uzsākt bez ķirurģiskas
iejaukšanās, ja klīniskie simptomi ir mazāk kā 24-48h
un punkcijas mēģinājumā nav iegūtas strutas
James A. O’ Neill, Marc I. Rowe, Jay L. Grosfeld, Eric W.Fonkalsrud, Arnold G. Coran Pediatric
Surgery Fith edition 1879-1891, 1998
Akūta hematogēna osteomielīta
ārstēšanas principi
Ja pacientam sūdzības (klīniskie simptomi) ir ilgāk kā
24-48h, vai intravenoza antibakteriāla terapija 12-24h
laikā nav devusi pozitīvu rezultātu, nepieciešama
ķirurģiska iejaukšanās – locītavas skalošana,
debridement – nekrotiska kaula evakuācija.
Hroniska osteomielīta ārstēšanas
principi
 Multidisciplināra komanda
 Traumatologs-ortopēds
 Plastikas ķirurgs
 Infekcionists
Hroniska osteomielīta ārstēšana
Ārstēšanas stūrakmeņi (neatkarīgi no etioloģijas un
patoģenēzes):
 Radikālā bojāto audu ekscīzija (DEBRIDEMENT)
 Dobuma slēgšana (dead space)


Lokāls vai mikrovaskulārs lēveris
Antibiotiķu lodītes, kaulu cements
 Mīksto audu rekonstrukcija

Lokāls vai mikrovaskulārs lēveris
 Antibakteriālā terapija.

Kaula uzsējums (biopsija)
Antibakteriālā terapija
 Ilgstoša antibakteriālā terapija (4-6 nedēļas)
 2-4 nedēļas i/v
 2 nedēļas p/o
(Wagner DK, Collier BD, Rytel MW. Long-term intravenous antibiotic therapy in chronic
osteomyelitis. Arch Intern Med 1985; 145:1073-8.)
 Ja nav veikts adekvāts debridment, ir augsts slimības
recidīva risks neatkarīgi no antibakteriālās terapijas
ilguma (Infectious Disease Clinics of North America 19 (2005) 765-786)
Ķirurģiska ārstēšana
 Osteomielīta dobuma skalošanai nav pierādīta
klīniska efektivitāte
F. A. Waldvogel,H. Vasrey, Medical Progress, Osteomyelitis the past decade, The New England Journal of
Medicine August 14, 1980
Ķirurģiska ārstēšana
Osteomielīta
pacientiem
jāveic
radikāls
debridement ķirurģiski, kas ietver visu procesā
iesaistīto audu rezekciju:
 Mīksto audu rētas rezekcija
 Cīpslu kalcinātu rezekcija
 Distantu sekvestru rezekcija
 Kaula rezekcija līdz vizuāli veseliem audiem – readzama
punktveida asiņošana ´Paprika sign’.
Bogdan Maciuceanu, Lucian Jiga, Alexandru Nistor, Jenel Marian Pastrascu, Mihail Ionac Chronic Osteomyelitis of
Long Bones Timisoaral Medical Jornal, 2005
Ķirurģiska ārstēšana
Veiksmīgas ķirurģiskas ārstēšanas stūrakmens ir
mirušas telpas ‘Dead space’ aizpildīšana, kas
izveidojas pēc debridemet veikšanas
Brad Parsons, Elton Strauss, Surgical management of chronic osteomyelitis, The American Journal of Surgery 188
(Suppl to July 2004) 57S–66S
Ķirurģiska ārstēšana
 Antibiotiķu lodītes, kaulu cementu pielietot tikai
tad, ja iespējams to nosegt ar labi apasiņotiem
lokāliem audiem vai jāpielieto mikrovaskulārs
lēveris
 Radikāla nekrektomija, debridemet obligāti
pirms PMMA, CHA ievietošanas.
Y. Yamashita, A. Uchida, T. Yamakawa, Y. Shinto, N. Araki, K. Kato Treatment of chronic osteomyelitis using calcium
hydroxyapatite ceramic implants impregnated with antibiotic International Orthopaedics (SICOT) (1998) 22:247–251
Luca Lazzarini, Jan T. Mader, Joson H. Calhaun Osteomielitis in Long Bone, The journal of bone&joint surgery, Volume 86A,nr10,2004
Ķirurģiska ārstēšana
Hronisku osteomielītu kompleksas mikrovaskulāras ārstēšanas rezultāti
Autors
Pacientu skaits
% sadziedēts
Apsekošana (gados)
Mathes 1982
11
100
1,8
May 1982
18
100
1,6
Weiland 1984
33
80
3,5
Gordon 1988
14
86
3,9
Kelly 1990
20
85
N/A
Anthony 1991
27
96
7,4
Galey 1992
55
91
5,8
Loyd B. Galey, Williams C. Lineaweaver, Alfonso Oliva. Treatment of chronic osteomyelitis of lower extremities with
debridement and microvascular muscle transfer. Clinics in plastic surgery volume 19, number 4, october 1992
Osteomielīta ārstēšana
 Multidisciplināras komandas sadarbība
 Traumatologs-ortopēds
 Plastikas ķirurgs
 Infekcionists
Paldies!