Transcript Aknu encefalopātija (Evija Gūtmane)

Aknu encefalopātija
Evija Gūtmane, Mf5, 13.grupa
• Aknu encefalopātija var
veidoties gan pie hroniskas, gan
retāk akūtas aknu mazspējas
• Potenciāli atgriezenisks
smadzeņu darbības traucējums
ar neiroloģiskām un
psihiatriskām izpausmēm (pie
izslēgtām citām smadzeņu
patoloģijām)
• Klīniskajā ainā dažādas smaguma
pakāpes(0-4)
• Liela sociāli-ekonomiska
problēma dēļ augstās hroniska
hepatīta prevalences
Aktualitāte
• Pasaulē ir apmēram 20 mlj hroniska hepatīta pacienti, no
kuriem apmēram 14 mlj ir aknu ciroze
• Ir 5. biežākais nāves cēlonis vecuma grupā 45-64 gadi
(vecuma grupā 20-40 gadi daudz biežāks nāves cēlonis kā
MI)
• Apmēram 40% cirozes pacientu slimības gaitā parādīsies
aknu encefalopātija
• 5 gadu dzīvildze ar AE ir tikai 16-22%!!!
• Bieži ir latenta/nediagnosticēta AE, kas vienalga
pasliktina prognozi salīdzinājumā ar pacientiem bez AE
un rada funkcionēšanas traucējumus (piemēram, puse no
visiem LAE pacientiem nav pilnībā spējīgi vadīt mašīnu)
Hronisku aknu slimību īpatsvars
HCV
ASH
Ciroze
Akūta aknu mazspēja
AIH
PSC,
PBC
HBV
Aknu
encefalopātija
CRYPTO
(NASH)
HCV: Hepatitis C infection
ASH: Alcoholic
CRYPTO: Cryptogenic cirrhosis
HBV:
Hepatitis B infection
steatohepatitis
PBC:
Primary biliary cirrhosis
NASH:
Nonalcoholic
PSC: Primary sclerosing cholangitis AIH:
Autoimmune hepatitis
steatohepatitis
Dzīvildzes prognoze
•Tiklīdz rodas pirmās dekompensācijas pazīmes, pacienta prognozējamais
dzīves ilgums dramatiski samazinās
•Vidējais dzīves ilgums pie kompensētas cirozes ir 8,9 gadi
•Vidējais dzīves ilgums pie dekompensētas cirozes ir 1,6 gadi
Patoģenēze
Aknu
mazspēja
Portokavāla
kollaterāļu
sistēma
Izmainās smadzeņu- asinsvadu
barjeras caurlaidība
Smadzenēs
Glijas tūska Rodas
nokļūst
funkcionāli astrocītu f-ju
neirotoksisk
traucējumi, kā rezultātā cieš
as vielas,
neironi
piem.,
izmainās intracerebrālo
amonijs
neirotransmiteru un to receptoru
daudzums smadzenēs
Neirotoksiskās vielas: amonijs, merkaptāns, fenoli, īso
ķēžu TS, GABA u.c.
AE
Astrocīti
Funkcijas:
• Nodrošina
hematoencefalītisko barjeru
• Piedalās elektrolītu
homeostāzes nodrošināšanā
smadzenēs
• Piegādā barības vielas un
neirotransmiteru priekštečus
neironiem
• Piedalās neirotoksisku vielu
atindēšanas procesos
Veido 1/3 daļu no smadzeņu
garozas
Astrocītu bojājums
• Alcheimera 2 tipa astrocitoze
• Astrocītu “uzbriešana” un iespējamā
smadzeņu tūska (vairāk pie akūtas AE)
Smadzeņu
ieķīlēšanās
Pacienta nāve
GABA receptora komplekss
Ir arī receptorais
saits etanola
piesaistei
Kompleksa aktivācija nodrošina
postsinaptisko kavēšanu CNS
Amonijs
Magnijs
K
A
V
Ē
Š
A
N
A
Pieaug perifēra tipa
benzodiazepīnu
receptoru ekspresija
(PTBR) astrocītos
GABA receptori
 Holesterīna
uzņemšana un pārveide
par pregnenolonu u.c.
neirosteroīdiem
Amonija izcelsme
• GI asiņošana
• Azotēmija
• Pastiprināta proteīnu
uzņemšana
• Aizcietējumi
Pastiprināta amonija
veidošanās zarnās
Zarnas
Kunģis/zarnas
• Audu asiņošana
• Infekcija, sepse
• katabolisms, muskuļu
atrofija
• Azotēmija
Ekstraintestināla
veidošanās
Nieres
Muskuļi
Hiperamonēmija
AE
• Aknu M/f zudums
• Portokavāli šunti
• Metabola nepietiekamība
• Acidoze
• Diurētiķi
Samazināta detoksikācija
Aknas
Muskuļi
Amonija metabolisms aknās
% Synthesis rate/wet weight of liver
(µmol / h x g)
Control
Fatty liver
500
Cirrhosis
Percentages + SEM
**
400
300
200
100
0
**
**
Urea synthesis
*
**
Glutamine synthesis
Glutaminase activity
AE “veicinošie” faktori
Patoģenēze
Veicinošie faktori
NH4+ veidošanās zarnās
Uztura proteīni, aizcietējumi, GI asiņošana
u.c.
Saistīšanās ar GABA- R
Trankvilizatori, sedatīvi
Neirodepresija
Trankvilazatori, sedatīvi
NH4 veidošanās nierēs
Hipokaliēmija, diurētiķi
Urīnvielas sintēzes inhibīcija
Diurētiķi, acidoze
Samazināta asins plūsma aknās un
nierēs
Aknu f-ju
Hipovolēmija
Proteīnu katabolisms
Drudzis, infeckija, operācijas u.c.
Uzņēmība pret infekcijām
Alkohols
Hipoksija, alkohols
AE izpausmes:
Koma
Manifesta AE
Latenta (minimāla) AE
30-70%
AE klasifikācija
AE smaguma pakāpes
WEST HAVEN kritēriji
Apziņas stāvoklis
Uzvedība
Neiromuskulārie
simptomi
Latenta
Klīniski nav nozīmīgu izmaiņu.
Patoloģiski psihometrisko testu rezultāti
Viegi motorie traucējumi
I
Izmainīta koncentrēšanās spēja un
Izmaiņas personībā
reakcijas ātrums, viegla nogurdināmība
Viegli motorie traucējumi
II
Domu gausums, letarģija
Redzamas izmaiņas
personībā,
disorientācija
Asteriksis, neskaidra runa
III
Disorientācija, miegainums, stupors
Dīvaina uzvedība, delīrijs, Hiper un hiporefleksija
halucinācijas, ilūzijas
asteriksis, spazmas
IV
Koma
Arefleksija, hipotonuss
Child-Pugh klasifikācija cirozes smaguma
pakāpei
Parametrs
Punktu skaits
1
2
3
Encefalopātija
1. pakāpe
I/II
III/IV
Ascīts
Nav
Viegls
Masīvs
Bilirubīns (mg/dl) vai
<2
2-3
>3
Bilirubīns (µmol/l)
(< 34)
(34-51)
(> 51)
Albumīns (g/dl)
> 3.5
2.8-3.5
< 2.8
Protrombīna laiks
(sekundes virs normas) vai
1-3
4-6
>6
INR
< 1.7
1.8-2.3
> 2.3
Child-Pugh-stadijas
A : 5–6 Punkti
B : 7–9 Punkti
C : 10–15 Punkti
Akūta vai hroniska AE
Akūta AE
Hroniska AE
Paaugstināta intrakraniālā
spiediena pazīmes
Bieži
Ļoti reti
Atbilde uz terapiju
Slikta
Laba
Spazmas
20-30%
Ļoti reti
Identificējams veicinošais f.
Reti
Ļoti bieži
Īstermiņa prognoze
Slikta
Laba
Biežums
3%
97%
Diagnostikas iespējas
•Klīniskās ainas smaguma izvērtēšana pēc West Haven
kritērijiem
•Flicker frequency analīze (critical flicker frequency, CFF)
•Mentālā statusa izvērtēšana:
Psihometriskie testi (piem., ZVT, LNT, ZST, rakstīšana)
•Neiroloģiskā izmeklēšana:
EEG, ierosinātie potenciāli
•Diferenciāldiagnoze
•Laboratoriskā diagnostika iespējamo “veicinošo faktoru”
identifikācijai:
PAA, ALAT, ASAT, venozo asiņu bāzu statuss, urea,
kreatinīns u.c. pēc vajadzības
Klīniskā aina
1. MINIMĀLA AE:
•
Var būt normāla atmiņa, valoda, motorā f-ja,
tomēr ir traucēta komplicēto motoro kustību
realizācija un pagarināts reakcijas laiks
•
Parasti normāli mentālā statusa izvērtēšanas
testa rezultāti
•
Izmaiņas psihometriskajos testos
Spēja vadīt automašīnu
Alkohola rosināta ciroze
20% - spējas apšaubāmas
80% nav spējīgi brauks (unfit to drive)
Ne alkohola ciroze
40% spējīgi braukt
20% nav
spējīgi
braukt
40% spējas apšaubāmas
2. MANIFESTA AE:
•
•
•
•
Samazināta īslaicīgā atmiņa un koncentrēšanās spējas
Disorientācija un asterixis (no 2. pakāpes)
Fetor hepaticus
Hiperventilācija un  ķermeņa temperatūra
• Ekstrapiramidālie simptomi: tremors, bradikinēzija,
rigiditāte, šķūkoša gaita
• Aknu mielopātija: apakšējo ekstremitāšu vājums,
grūtības staigāt, spastiska paraparēze, hiperrefleksija
Trailmaking tests (ZVT-A and ZVT-B)
Digit-symbol test (ZST) and tracking test (LNT)
Flicker frequency analysis (CFF)
Metodes būtība: pacientam tiek spīdināti gaismas impulsi,
kuru frekvence ir tik liela, ka tiek uztverta kā konstanta
gaisma
Pakāpeniski frekvence
tiek 
CFF- frekvence, kad
pacients uztver
atsevišķus gaismas
impulsus (mirguļo)
Pataloģisks CFF
slieksnis gaismas
frekvencei = 39 Hz
Terapijas principi
Izslēgt veicinošos faktorus un modificēt diētu +
* Laktuloze 1-2L 20%
* L ornitīns L aspartāts 20 -40g/dn
Ja terapija neefektīva=>
* BCAA
* Neabsorbējamas antibiotikas
Flumazenils
*Aknu transplantācija
Hepa Merz
Uztura principi
 Aknu cirozes slimnieku diētas pamatā ir
saudzējošs pilnvērtīgs uzturs
 Speciāla diēta ir vajadzīga, ja sākas
dekompensācija (encefalopātija, ascīts, barības
vada vēnu paplašināšanās u.c.)
 Diētas mērķis ir nodrošināt slimnieku ar augstvērtīgiem OBV
samazinātā vai minimālā daudzumā
 Jāpalielina sazaroto AS daudzums (valīns, leicīns, izoleicins), bet
jāsamazina neiroregulatoro izejvielu daudzums, ierobežojot
aromātiskās AS (fenilalanīns, tirozīns)
 vistoksiskākie ir gaļas un zivju proteīni, vismazāk toksiski: siera un
piena, kā arī augu proteīni
 var papildus ievadīt 0, 25mg/kg BCAA (sazarotās AS)
Uzņemamo OBVdaudzums pie
encefalopātijas
 Latenta: nav ierobežojumu
 1.pakāpe:60g dn, daļu var uzņemt ar gaļu un zivīm
 2.pakāpe: 40-50g/dn. 20g var būt no piena produktiem un
olas baltuma, pārējiem jābūt no augu proteīniem
 3.pakāpe:25-30g/dn. 10g var būt no piena produktiem un
olas baltuma
 4.pakāpe: jādod parenterāli minimālā proteīnu deva
līdzsvarotu AS maisījuma veidā
Izmantotā literatūra











Liver diseases and hepatic enchepalopathy, scientific product monography
Diagnosis and treatment of hepatic encephalopath, Bailliere's Clinical gastroenterology
A guide for patients with Liver diseases including Guidelines for Nutrition
Anatolijs Danilāns. Hroniskas aknu slimības, 3.grāmata Aknu ciroze, 2013
emedicine.medscape.com/article/186101-overview
http://www.doctus.lv/2008/9/akuta-aknu-mazspeja
http://www.doctus.lv/2010/3/transjugulara-intrahepara-portosistemiska-suntesana-jaunaiespeja-dekompensetas-aknu-cirozes-radito-komplikaciju-arstesana
http://gi.org/guideline/hepatic-encephalopathy/
http://gi.org/guideline/alcoholic-liver-disease/
http://www.uptodate.com/contents/hepatic-encephalopathy-in-adults-treatment
http://www.merckmanuals.com/home/liver_and_gallbladder_disorders/manifestations_of_li
ver_disease/hepatic_encephalopathy.html