Transcript Akūtos stāvokļos: transporta trauma elektrotrauma

INTRAOSĀLĀ
MEDIKAMENTU IEVADĪŠANA
Kira Šepetjuka
Marina Cunska
Akūtos stāvokļos:
transporta trauma
elektrotrauma
sirds apstāšanās
medikamentu pārdozēšana u.c.
Veiksmīgs terapijas rezultāts ir
atkarīgs no šķīdumu un medikamentu
intravenozas ievadīšanas
LĪDZ AR TO ĀTRI
JĀNODROŠINA STABILA
INTRAVENOZĀ PIEEJA!
Perifērs I/V katetrs – dažreiz
ļoti grūti, pat neiespējami atrast
vēnu, īpaši ja jārīkojas ātri
Jo
► šoka
gadījumā asinsrite centralizējas (gkt.
smadzenēs, plaušās, sirdī)
► bērniem i/v pieejas nodrošināšana ir sarežģīta
sakarā ar ķermeņa uzbūves īpatnībām
► adipoziem pacientiem i/v pieejas
nodrošināšanu traucē tauku slāņa biezums
► pie apdegumiem tradicionālās i/v pieejas vietas
var būt nepieejamas
I/v pieejas nodrošināšana var aizņemt:
► pieaugušajiem
braucošā ĀP mašīnā - 10-12
min ar 10-40% neveiksmes risku.
► bērniem
1/3-ā mēģinājumu - >15 min un 1/5
gadījumu - >10 min. 6% mēģinājumu - pilnīgi
neiespējams dabūt i/v pieeju.
► Centrālais
I/V katetrs – nepieciešams ārstsreanimatologs, lai to ieliktu.
⇩
► Ka
alternatīva varētu būt intraosālā venozā
pieeja (I/O) - medikamentu ievadīšana kaula
vēnās.
I/o pieejas nodrošināšana aizņem 1 min
ar 70-100% veiksmīga rezultāta
varbūtību.
Bagātīgs asinsvadu tīkls kaulos netiek
skarts šoka gadījumā, kaulu vēnas ir
nesaplacināmas.
METODES VĒSTURE
►
►
►
1922 – Drinker - sternum kā vaskulārās pieejas vietu
1936 – Tocantins – stobrkauli kā vask.pieejas vieta
1942 – Papper – cirkulācijas ātrums pie I/O un I/V pieejas
vienāds
►
1940’s - 1950’s - I/O plaši pielietota (2.Pasaules karš:
>4000, pielieto gan pieaugušajiem, gan bērniem – medikamenti,
škidrumi, asinis)
► 1960’s – I/O aizmirsta, jo izgudroti i/v katetri un neeksistē
civils neatliekāmās palīdzības dienests
► 1980’s - mūsdienas - I/O metodes “atmoda” un attīstība
► Sākumā
I/O pielietota tikai pacientiem līdz 6g.
vec. (jo ap 5-6 g. sarkanās kaulu smadzenes
(k/sm) aizvietotas ar sliktāk vaskularizētām
dzeltenajām k/sm)
► 2000.g. – “Emergency Cardiac Care
guidelines” – pielietošana jebkura vecuma
pacientiem
KAULA UZBŪVE
I/O IEVADĀMO MEDIKAMENTU
CEĻŠ:
Kaulu smadzeņu (k/sm) venozie
sīnusoīdi → centrālais venozais
sīnuss → vv.nutritiae/vv.emissariae
→ centrālā venozā cirkulācija
I/O PIEEJAS VIETAS
Pieaugušajiem
 proksimālā
tibia (anteromediāla virsma, 2-3 cm
zem tuberositas tibiae)
 distālā tibia (proksimāli no mediālās potītes)
 sternum
 alternatīvas vietas: os ilii, dist.radius un ulna,
humerus
Processus
coracoideus
acromion
Bērniem
- proks.tibia –plakana plaša virsma, pārklāj
plāns audu slānis -> viegla marķieru noteikšana,distāli
no KPR veikšanas vietas;
► alternatīvas – dist. tibia (vecākiem berniem un pieaug.
– labi marķieri, plāns kortikāls slānis, distāli no KPR),
► izvēles
- dist.femur (viduslīnijā, 2-3 cm virs ārējā
epikondiļa) - biezāks parklājošo audu
(tauki,muskuļi,mīkstie audi) slānis
► citas
iespējamas vietas - radius, ulna, os ilii, clavicula
un calcaneus
IO infūzija efektīva pat ja
kaulā nav k/sm dobuma
(proc.styloideus radii,
calcaneus)
APRĪKOJUMS
► Agrāk,
līdz speciālā aprīkojuma izgudrošanas
izmantoja parastas spinālās adatas un
tauriņkatetrus.
MŪSDIENAS I/O APRĪKOJUMA
EVOLŪCIJA
1.
►
Manuāli ievietojamie katetri:
Jamshidi, Illinois, Sur-Fast un Cook tipa
adatas – ievieto ieskrūvējot; dziļumu nosaka
veicējs
Jamshidi un Illinois
Sur-fast un Cook
1.
Manuāli ievietojamie katetri:
►
F.A.S.T.-1 (s.“bed of
needles”)
manuāli in manubrium sterni
pieaugušajiem
ērti lietot sanitārā aviācijā



2.
Automātiskās ierīces
►
BIG (bone injection gun)
pistole ar atsperes mehanismu;
kompakta;
dziļums ieprogrammēts atkarībā no
vecumā
gkt. in tibia, var arī in radius, ulna,
humerus




2. Automātiskās
ierīces
► EZ-IO
 urbis
ar baterijām
 ar atvienojamo i/o adatu
 paredzēts 1000 i/o injekcijām
 bērniem – proks. un dist.tibia
 pieaug.- proks. un dist. tibia, caput humeri
I/O IEVADĪŠANAS ĪPATNĪBAS
1.
Spiediens I/O telpā
Miera spiediens intaosālā telpā ir
starp arteriālo (50-100mmHg) un
venozo (0-10 mmHg)
spiedienu=10-35mmHg
►Līdz
ar to pirmie mililitri jāievada
strūklā
2. I/O ievadīšanas ātrums atbilst:
 Tibiālā
pieejā – 18G katetra
ievad.ātrumam
 Humerus pieejā – 16G katetra
ievad.ātrumam
► I/o
pilienveida infūzijām jālieto “spiediena
maisi”(“pressure bag”)
Ievadīšanas ātrums ar “spiediena
maisu”, piepūsto līdz 300 mmHg:
 3-6
l/st elektrolītu šķīdumiem
 1 asiņu vienība 15-30 min laikā
►Bolus infūzija ar šļirci aizņem dažas
sekundes
►Laiks, kurā medikaments sasniedz
centrālo asinsriti:
i/o=centr.ven.katetrs
3. Sāpes
I/O katetra ielikšana ir sāpīga.
Sāpes atbilst 2 ballēm pēc 0-10 ballu sistēmas –
tādas pašas kā i/v katetra ielikšanas sāpes
I/O medikamentu ievade arī ir sāpīga = 5 balles
pēc 0-10 ballu sistēmas ⇨ samaņā esošiem
pacientiem ir vajadzīga premedikācija ar 2040 mg lidokaīna I/O
BET tikai 15% pacientu, kuriem nepieciešama i/o
medikamentu ievade, ir pie samaņas
4. Kurus medikamentus drīkst ievadīt
i/o?
Visus, kurus var ievadīt centrālajā
venozajā katetrā
5.
Iespējas:
I/O paņemts k/sm aspirats der asiņu pH,
pCO2, HCO3-, ABO gr., Rh, bioķīmisko
marķieru, narkotiku/medikamentu,Hbg
noteikšanai. Bet – ilgstošas reanimācijas
gadījumā – skābju-sārmu līdzsvara rādītāji
un asins bioķīm.rāditāji – neder
I/O KATETRA IZŅEMŠANA:
► I/o
sistēma var palikt savā vietā bez sekām
~72-96 st., jo ilgāk – jo lielāks infekcijas un
dislokācijas risks.
► Bet parasti pēc noteikta šķidruma daudzuma
i/o ievades parādās perifēras vēnas un var
nodrošināt i/v pieeju.
► I/o katetrs jāizņem uzreiz, tikko nodrošināta
perifēra vai centrāla vēna, ideāli – 6-12 st
laikā.
INDIKĀCIJAS
► Klīniskā
nāve
► Smaga trauma
► Jebkuras etioloģijas dekompensēts šoks, kad
IV netiek nodrošināta 90 sek laikā(izņēmums –
j/dz – izvēles pieeja – nabas vēna)
► Dzīvību apdraudošs statuss epilepticus
► Neiespējama IV apdegumu, adipozitātes, tūskas
dēļ
KONTRINDIKĀCIJAS
► Absolūtas:
kaula lūzums potenciālā i/o veikšanas vietā
► Relatīvas:
 neveiksmīgs i/o punkcijas mēģinājums tai pašā
vietā(citādi - ekstravazācija caur iepr.punkcijas vietu
audu kompartmentos )
 osteogenesis imperfecta (citādi – augsts lūzuma risks;
OI biežums 1:20 000 )
 osteoporoze (augsts lūzuma risks)

KONTRINDIKĀCIJAS
 lokāla
infekcija (ādas, ostomielīts) i/o punkcijas
vietā (citādi – infekcijas izplatīšanas risks)
 ortopēdiskā manipulācija i/o punkcijas vietā
(sternotomija, protēze)
 osteopetroze (biežums 1:100 000-500 000)
KOMLIKĀCIJAS
un kā sekas – compartment sindroms
(situācija, kad perfūzijas spiediens slēgtā anatomiskā
telpā paliek mazāks nekā audu spiediens) ⇨lokālā audu
nekroze ⇨ ekstremitātes amputācija, nieru mazspēja ⇨
nāve
► ekstravazācija
► ārpus
k/sm dobuma hipertonisko medikamentu
ievadīšana (Na bikarb., dopamīns, CaCl2) ⇨
āpkārtesošo muskuļu nekroze
KOMLIKĀCIJAS
(<1% pacientu)
► lokālā ādas infekcija vai osteomielīts 0,6%
► vietēja hematoma
► ādas nekroze
► tauku mikroembolija
► sternālā i/o – pneumo-/hemothorax, maģistrālo
asinsvadu bojājums, plaušu bojājums; mediastinīts
► kaulu embolija (cilvēkiem nav novērota)
► kaula augšanas inhibīcija (augšanas plātnītes
ievainojums – nav novērota cilvēkiem vai dzīvniekiem)
I/O UN CENTRĀLĀS VENOZĀS
PIEEJAS SALĪDZINĀJUMS
► ievades
ātrums vienāds
► pieejas nodrošināšanas ātrums: I/O>CVP
► stabilitāte: I/O>CVP
► speciālās kvalifikācijas nepieciešamība CVP
nodrošināšanai
► pielietošanas lauka plašums: CVP>I/O (CVS
mērīšana, plazmaferēze, hemodialīze)
► komplikāciju biežums: CVP(10%)>I/O(<1%)
► pēc CVP uzlikšanas nepieciešams Rtg izmeklējums
I/O UN CENTRĀLĀS VENOZĀS
PIEEJAS SALĪDZINĀJUMS
► centrālais
venozais katetrs var atrasties vēnā
ilgstošāk nekā I/O katetrs
SECINĀJUMS:
I/O PIEEJAS NOZĪME – nevis aizvietot citas I/V
pieejas nodrošināšanas metodes, bet līdzēt
asinsvadu pieejas ātrai nodrošināšanai neatliekamās
situācijās, pārsvarā prehositālajā etapā
Kira un Marina saka:
“PALDIES PAR
UZMANĪBU!”
IZMANTOTĀ LITERATŪRA
►
►
►
►
►
►
►
Intraosseous Infusion: Not Just for Kids Anymore - By Scott DeBoer,
Michael Seaver,
http://www.emsresponder.com/print/Emergency--MedicalServices/Intraosseous-Infusion--Not-Just-for-Kids-Anymore/1$1883
The royal children’s hospital melbourne, clinical practice guidelines http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9747
www.emedicine.com - http://emedicine.medscape.com/article/940993overview
http://www.waismed.com/unique-29.htm
http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_guidelin
e_00049/#Ref_section
EZ-IO training program CD