Transcript Dehidratasyon - Nefroloji Bilim Dalı

Önemli Bir Sağlık Riski
Dehidratasyon
Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Hedef



Vücut su ve sodyum dengesi kontrolünün
önemini kavramak
Su ve/veya sodyum dengesi bozukluğuna
yol açan durumları bilmek
Dehidratasyon ve hipovolemi sebeplerini,
tedavisini ve önleme yollarını bilmek
Plan





Dehidratasyon sıklığı ve olası sonuçları
Normal su ve sodyum dengesi
Su/volüm eksikliğine yol açan durumlar
Tedavi ve önlem
Sonuç
Genel toplumda ölüm sebepleri
(%)
Bulaşıcı olmayan hastalıklar
Bulaşıcı hastalıklar
Kazalar
58.8
32.1
9.1
Dehidratasyon-hipernatremi

Yaşlı, mental durumu bozuk, hastanede ve
özellikle de yoğun bakımda yatan hastalarda
sık bir sorun.
981 hasta (YBÜ)
%9
Ölüm riski

Akut ciddi hipernatremi
Çocuk: %45
Erişkin: %75

Akut ciddi hiponatremi
%50
Gastroenterit (ABD)

Poliklinik başvuru

Hastaneye yatış

Harcama
/yıl
3.000.000
220.000
> 1 Milyar USD
İshale bağlı (Dehidratasyon-Malnutrisyon)
çocuk ölümleri
~ 4 Milyon / yıl
CDC 52:16, 2003
Su-Elektrolit / Asit-Baz
Homeostazisi Prensipleri

Elektronötralite
Sulu bir ortamda katyonların toplamı, anyonların toplamına eşittir.

İzoozmolalite
Tüm kompartmanlardaki sıvıların ozmolaliteleri birbirine eşittir.

Su-Tuz bağlılığı
Birinin bir kompartmandan diğerine geçişi, diğerinde de değişikliğe
yol açar.

Biyonötralite
Vücut kompartmanlarında hidrojen iyonu yoğunluğu belirli bir
düzeyde tutulur.
Vücut suyu ve dağılımı

Vücut ağırlığının %60’ı
(Cinsiyet, Yaş, Yağ kitlesi).


2/3’si hücre içi (İSS)
1/3’i hücre dışı (ESS)
ESS’nin temel bölümleri
plazma, lenf ve
intersitisyel sıvıdır.
ISS
Lenf
Plazma
İntersitisyel
ESS
Kompartmanlar arası su ve solüt
geçişi





Ozmoz (İSS-ESS, su)
Starling kuvvetleri (ESS bölümleri, su)
Difüzyon (Konsantrasyon gradienti, İSS-ESS solüt)
Gibs-Donnan dengesi (Protein içeriği, İSS-ESS solüt)
Sodyum pompası (İSS-ESS, solüt)
Kavramlar
Ozmoregülasyon
≠
Volüm regülasyonu
Dehidratasyon
≠
Hipovolemi
Su dengesi (Ozmoregülasyon)


Vücut suyu miktarının temel belirleyicisi
plazma sodyum konsantrasyonu, dolayısı ile
plazma ozmolalitesidir.
Su alımındaki büyük değişikliklere karşın
plazmanın sodyum konsantrasyonu
138-142 mmol/L arasında tutulur.
Susama
Antidiüretik hormon (ADH) sekresyonu
Böbreğin idrarı konsantre/dilüe etme yeteneği
ESS volüm regülasyonu


Sodyum alımı ve idrarla atılımı ile ayarlanır.
Sodyum ve suyun mutlak değeri tarafından
belirlenir.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
Sempatik sinir sistemi
Natriüretik peptitler
Basınç natriürezi
ADH (vazopressin)
Ozmoregülasyon /
Volüm regülasyonu
Ozmoregülasyon
Volüm regülasyonu
Algılanan
Plazma ozmolalitesi
Etkin dolaşkan volüm
Algılayanlar
Hipotalamik reseptörler
Afferent arteriyol
Atriyumlar
Etkenler
ADH
SSS, RAAS, ANP,
Basınç natriürezi, ADH
Sonuçlar
Su alımı (susama)
Su atılımı (ADH)
Sodyum atılımı
Plazma sodyumu / Volüm
Plazma
Eklenen Ozm
Plazma ESS
sodyum volümü
İSS
volümü
İdrar
sodyum
NaCl
Artar
Artar
Artar
Azalır
Artar
Su
Azalır
Azalır
Artar
Artar
Artar
İzotonik
NaCl
Değişmez Değişmez Artar
Değişmez Artar
ADH sekresyonunun kontrolü
Susama
Zorunlu sıvı alım ve atılımı
Su alımı
(mL/gün)
Kaynak
Su atılımı
(mL/gün)
Yol
Sıvı gıdalar
500
İdrar
500
Katı gıdalar
800
Cilt
500
Oksidasyon
300
Solunum
400
Dışkı
200
Toplam
1600
1600
Dehidratasyon ve / veya
Hipovolemi durumları


Hipernatremi
Hipovolemik
Total vücut suyu
Total vücut Na
Övolemik
Total vücut suyu
Total vücut Na ~
Total vücut suyu
Total vücut Na
Hiponatremi
Hipovolemik
Hipernatremi (Na>145 mmol/L)
Aşırı su kaybı
Yetersiz Su alımı




İnfantlar
İleri yaşlı bireyler
Düşkün hastalar
Yetersiz sıvı verilen hastalar

İshal

Susama hissi kaybı olanlar

Çölde kalanlar
Böbreklerden
Normal Böbrekler
Santral diyabetes insipitus
Diüretikler
Ozmotik diüretikler
Postobstrüktif diürez
(Postoperatif)

Gastrointestinal sistemden
(SSS hastalığı)
Hasta Böbrekler
Nefrojenik diyabetes insipitus
Renal tübüler hastalık

Ciltten
Çok sıcak ortam
Tirotoksikoz

Akciğerlerden
Hipervantilasyon
Ateş
Hiponatremi (Na<134 mmol/L)









Aşırı diüretik kullanımı
Mineralokortikoid eksikliği
Tuz kaybettiren nefropati
Böbrekle bikarbonat kaybı
Serebral hastalık (serebral tuz kaybı)
İshal
Aşırı kusma
Akut pankreatit
Yanık
Dehidratasyon klinik tablosu



Hafif (Vücut ağırlığının <%3-5’i)
Orta (%6-9)
Ağır (≥%10)
Susama
Halsizlik
Huzursuzluk
Mukozalarda kuruma
Cilt turgor bozukluğu
Şuur düzeyi baskılanması
Konvülsiyonlar
Şok
İdrar miktarında azalma
Vücut ağırlığında azalma
Hematokrit artışı (>%50)
Hipernatremi (>150)
Hiperozmolalite (>310)
Hipovolemik hiponatremi
klinik tablosu








Baş ağrısı
Bulantı
Şuur bulanıklığı
Huzursuzluk
Konvülsiyonlar
Koma
Hipotansiyon
Şok
Klinik ağırlığı belirleyen etmenler




İnfantlar
Yaşlılar
Ortaya çıkış hızı
Ağır hipo/hipernatremi (<125, >150 mmol/L)
Müzik Tedavisi
Sultan Bayezid II Tıp Okulu, 17. Yüzyıl
Sağlık Müzesi, Trakya Üniversitesi, Edirne
Tedavi (Hipernatremi)

Hipovolemik hipernatremi
Volüm eksikliğinin düzeltilmesi
%0.9 NaCl (izotonik)
Altta yatan hastalığın tedavisi
Aniden <150
Su eksikliğinin düzeltilmesi
%0.45 NaCl
%5 Dekstroz
Oral rehidrasyon sıvısı

Övolemik hipernatremi
%0.45 NaCl
%5 Dekstroz
Oral rehidrasyon sıvısı
Riskli
Oral rehidrasyon sıvısı
Clinical Medicine Vol 8:296-297, 2008
ORS intravenöz (IV) hidrasyonla aynı etkinliğe sahiptir.
ORS uygulanan çocukların yalnızca %4’ünde IV sıvı
tedavisi gerekir.
The Cochrane Library, 2009
Tedavi (Hafif dehidratasyonlu çocuk)

ORS (WHO, 2002) (KH 13.5 g/L, Na:75 mmol/L, K:20, Bikarb:30, Ozm:245)

Vücut ağırlığına göre verilecek miktar (4 saatte)
Vücut ağırlığı (kg)
4
6
8
10
12
14
16
18
ORS (mL)
200
300
400
500
600
700
800
900
Tedavi (Hipovolemik hiponatremi)



%0.9 NaCl
%3 NaCl
Etyolojik tedavi
Tedavisiz bırakmak
Ani normonatremi sağlamak
>2 mmol/L/saat düzeltmek
Riskli
İdame sıvı tedavisi


Erişkinlerde günde 2-3 L sıvı alımı yeterlidir.
Hesaplama:
A. 1500 mL + 20 mL/kg (Vücut ağırlığı>20 kg için)
(En fazla 2400 mL/gün)
B. 60 mL/saat + 1mL/kg/saat (Vücut ağırlığı>20 kg için)
(En fazla 3000 mL/gün)
Örnek: 60 kg erişkin.
A formülü: 1500 + (40x20) = 2300 mL/gün
B formülü: (60x24) + (40x24) = 2400 mL/gün
Egzersiz ve sıvı alımı
Am Coll Sports Med 2009
Egzersiz ve sıvı alımı




Dehidratasyon sporcunun performansını düşürür.
Sağlık ve ideal performans için egzersiz öncesi,
sırası ve sonrasında yeterli sıvı alınmalıdır.
Sıvı alımı terle kaybedilen miktarı aşmamalıdır.
Egzersizle kaybedilen vücut ağırlığının her
0.5 kg’sine karşılık 450-675 mL sıvı kaybedilir.
Am Coll Sports Med 2009
Egzersiz ve sıvı alımı



Egzersizden 4 saat önce 5-7 mL/kg sıvı
alınmalıdır.
Egzersiz sırasında, spor tipine ve ortama
bağlı olarak 0.3-2.4 L/saat sıvı kaybedilir.
Sıcak ve nemli ortam, soğuk ortam ve
yüksek irtifa (>2500 m) sıvı kaybını artırır.
Am Coll Sports Med 2009
Ortam sıcaklığı, fiziksel aktivite
ve sıvı alımı
Kenefick RW, Sawka MN. J Am Coll Nutrition 26: 597S–603S, 2007
Gıdalarla birlikte sıvı almak
Sharp RL. J Am Coll Nutrition 26:592S–596S, 2007
Rehidrasyon sıvısının niteliği
Sharp RL. J Am Coll Nutrition 25:231S–239S, 2006
Dehidratasyon/Sistemik hastalıklar?










Ürolitiyaziz
Üriner sistem infeksiyonları
Diş ve diş eti hastalıkları
Kronik konstipasyon
Hipertansiyon
Koroner kalp hastalığı
İnme
Venöz tromboembolizm
Safra taşı
Glokom
Manz F. J Am Coll Nutrition 26:535S–541S, 2007
Sonuç



Dehidratasyon fiziksel ve bilişsel performansı
azaltan, ağır olduğunda ölüme yol açabilen
ciddi bir klinik durumdur.
Çocuklar, ileri yaşlı bireyler, mental hastalığı olan
ve yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalar
dehidratasyon ve olası kötü sonuçları açısından
yüksek risk taşırlar.
Klinik belirti ve bulguların erken fark edilerek,
sıvı/elektrolitlerin oral ve/veya parenteral yoldan
yerine konulması yaşam kurtarıcı bir yaklaşımdır.