Transcript KBY
Kronik Böbrek Yetmezliği
Dr. Mehmet Koç
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ (KBY)
Böbrek fonksiyonlarının geri dönüşümsüz
olarak bozulmasıdır.
İki farklı zamanda ve 3 ay aralıklarla yapılan
ölçümlerle GFR <60 ml/dk olması.
GFR ne olursa olsun altta yatan bir morfolojik
veya fonksiyonel böbrek hastalığı da KBH
olarak tanımlanır (örn: nefrotik sendromlu ve
GFR 120 ml/dk olan hasta evre 1 KBH’sıdır.
Kronik Böbrek Yetmezliği
Etyolojileri (USRDS)
ETİYOLOJİ
1994
2000
Diabetes mellitus
%30,6
%44,8
Hipertansiyon
%26,5
%27,6
Glomerülonefrit
%13,6
%8,7
Kistik böbrek hast.
%5,4
%2,1
Diğer böbrek hast.
%20,5
%18
Hemodiyaliz Hastalarında
Primer Böbrek Hastalıkları - Türkiye 2009
35
30
25
30,6
27,6
N:38604
25,5
20
% 15
10
5
16,1
3,4
7,2
4,7
2
EY
EN
M
Bİ
Lİ
N
D
İĞ
ER
VH
R
oz
Am
ilo
id
Kİ
ST
İK
on
ef
ri
t
T
Py
el
H
KG
N
D
M
0
ABY ve KBY Ayırımı
Noktüri
Anemi
Hipokalsemi
Hiperparatiroidi
Atrofik böbrekler
Böbrek boyutlarını küçültmeden
KBY yapan hastalıklar:
Diyabet
Multiple miyeloma
Amiloidoz
Polikistik böbrek hastalığı
Skleroderma
Postobstrüktif renal yetmezlik
Nefrotoksik Ajan Kullanımından Kaçınılması
Nonsteroidal anti-inflammatuar ilaçlar
Vancomycin
Aminoglikozitler
KBY’nin İlerlemesinin Yavaşlatılması
Primer hastalığın takibi
İyi KB kontrolü
KB değerleri
İlaç seçimi
Proteinürinin kontrolü
Hiperlipidemi tedavisi
Bikarbonat
Obesite
Allopurinol
Altta Yatan Hastalığın Tedavisi
KBY KOMPLİKASYONLARI
Su ve Sodyum Metabolizması
Na ve su retansiyonu olur (dilüsyonel hiponatremi)
Hipertansiyon gelişebilir ve KBY yi ağırlaştırır
Fazla su alımı + tuzsuz diyetle hiponatremi
Tuz kısıtlaması + Loop diüretikleri ana tx
GFR < 5-10 ml/dk olduğunda diüretikler etkisiz
KBY de böbrekler Na’u tamamen tutamaz ve
çoğunlukla idrarda Na kaçağı görülür (hipovolemik
hiponatremi)
KBY + dehidratasyonda tipik prerenal idrar bulguları
beklenmez, UNa > 20 meq/L dir
KBY KOMPLİKASYONLARI
Potasyum Metabolizması Bozuklukları
KBY de barsaklardan K+ atılımı artar
GFR < 5 – 10 ml/dk olunca hiperkalemi gelişir
Konstipasyon, metabolik asidoz, beta bloker, NSAID,
ACE inhibitörleri hiperkalemi riskini arttırır
Metabolik Asidoz
KBY hastalarında amonyagenez bozulur, amonia
(NH3 üretilemez)
Ancak idrarı asidifiye edebilirler
KBY KOMPLİKASYONLARI
Asit – baz dengesi bozuklukları (devam)
GFR 20-30 ml/dk: normal anyon gap M asidoz
Diyabetik Nefropati ve İnterstisyel nefritlerde
Hiperkalemik Hiperkloremik M asidoz (Tip 4 RTA
veya hiporeninenik hipoaldosteronizm)
Hiperkalemi tedavi edilince asidoz da düzelir
GFR < 5 ml/dk olunca asit sekresyonu azalır ve
artmış anyon gaplı M asidoz gelişir
KBY KOMPLİKASYONLARI
Kemik hastalıkları, Kalsiyum – Fosfor dengesi
2 majör kemik hastalığı gelişir
Yüksek PTH + Yüksek kemik döngüsü
Sekonder hiperparatiroidizm
Osteitis Fibroza
Normal-düşük PTH + Düşük kemik döngüsü
Osteomalazi
Adinamik kemik hastalığı
KBY’de Fosfat Alımı ile Sekonder HPT’nin İlişkisi
1200
PTH (U)
1000
800
600
Normal diyet
400
Düşük P diyet
200
0
0
20
40
60
80
GFR (ml/dk)
Slatopolsky, Caglar, J Clin Invest, 1971
Fosfat Retansiyonunun Etkileri
Fosfat retansiyonu
Kalsitriol
Hipokalsemi
PTH ya direnç
Paratiroid hücre
proliferasyonu
Kalsemik
yanıtta
PTH sekresyonu
Paratiroidde
Kalsitriole
direnç
Kalsitriol ve Sekonder Hiperparatiroidizm
Kalsitriol
İndirekt etki
Direkt etki
PTH gen kopyalanması
Paratiroid VDR
Paratiroid hücre proliferasyonu
Ca algılayan reseptör sayısı
Ca aracılığı ile PTH supresyon eşiği
Paratiroid fonksiyon bozukluğu
İntestinal Ca absorbsiyonu
PTH nın kemikteki kalsemik
etkisine direnç
Hipokalsemi
HİPERPARATİROİDİZM
Renal Osteodistrofide Oluşan İskelet Anormallikleri
Adinamik kemik hastalığı
Osteomalazi
Normal
Hafif
Osteitis fibroza
Bileşik
Hiperparatiroidizm
Yüksek
dönüşümlü
Kalsitriol, kalsiyum
Düşük
dönüşümlü
Alüminyum
Düşük döngülü kemik hastalıkları
Osteoklast ve osteoblast sayısında azalma,
Osteoblast aktivitesinde azalma olur
Osteomalazi: mineralize edilememiş kemik
matriksinde artış, osteoid volümünde artış
Sebepleri: Vit D yetmezliği, Metabolik asidoz,
Alüminyum depolanması
Adinamik Kemik Hastalığı: kemik volüm ve
mineralizasyonunda azalma
Aşırı Kalsitriol tedavisi ile PTH baskılanması sonucu
gelişir, nadiren alüminyum
Hemodiyaliz Hastalarında Renal Osteodistrofi
Osteitis fibroza
16%
2%
36% Adinamik kemik
hastalığı
Bileşik kemik
hastalığı
Osteomalazi
12%
34%
Hafif derecede
kemik hastalığı
Comprehensive Clin Nephrol, 2003
Diyaliz Tedavisi Görmeyen Kronik Böbrek
Hastalarında Renal Osteodistrofi
Bileşik kemik hst.
9%
12%
18%
Normal kemik
histolojisi
Adinamik kemik
Osteomalazi
Hiperparatiroidizm
23%
38%
84 hasta, 54.2 ± 12.1 yaş
Tüm hastalara biyopsi
59 hasta Ca karbonat kullanıyor
D vitamini kullanan hasta yok
Spasovski, NDT, 2003
Kalsiflaksis: cilt, damar ve yumuşak dokularda
kalsiyum-fosfat birikmesi
Cilt ve ekstremitelerde nekroza yolaçabilir
Sekonder PTH ve Osteitis fibroza tedavi
Fosfor düzeyini düşürücü yöntemler
Düşük fosforlu diyet
Kalsiyum karbonat, Kalsiyum asetat
Sevelamer: hiper kalsemi yapmadan PO4ü bağlar
(Özellikle CaxP ≥ 55 olduğunda önerilir).
Oral-IV Kalsitriol
Alüminyum içeren preparatlardan kaçınılmalı
Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi
Evre 3 ve 4 KBH’ da, serum fosfor düzeyleri 2.7 mg/dL nin
üzerinde olmalı* ve 4.6 mg/dL yi geçmemelidir**
Evre 5 KBH’ lı hastalarda ve hemodiyaliz yada periton
diyalizi ile tedavi edilmekte olan hastalarda serum fosfor
düzeyleri 3.5 - 5.5 mg/dL arasında olmalıdır*
* KANIT
** GÖRÜŞ
Diyette Fosfor Kısıtlaması
•Evre 3 ve 4 KBH’ da serum fosforu >4.6 mg/dL**,
•Evre 5 KBH da >5.5 mg/dL’ nin* üzerindeyse diyetteki
fosfor alımı 800-1000 mg/gün olarak kısıtlanmalıdır
(diyet ile alınan protein miktarı ayarlanmış)
* KANIT
** GÖRÜŞ
Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı
Evre 5 KBH da:
Hem kalsiyum tuzları hem de diğer non-kalsiyum, nonaluminyum ve
nonmagnesyum fosfat bağlayıcı ajanlar (sevelamer gibi) serum fosforunu
düşürmede etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler**
Kalsiyum tuzları yada diğer fosfat bağlayıcılarının kullanımına rağmen
hiperfosfotemik kalan (>5.5 mg/dL) diyaliz hastalarında kombinasyon
tedavisi kullanılmalıdır **
Kalsiyum tuzlarının kullanıldığı durumlarda verilen elementer kalsiyum
miktarı 1500 mg/gün ü geçmemelidir**, diyetle alım dahil elementer
kalsiyum alımı 2000 mg/gün’ü geçmemelidir
Hiperkalsemik (düzeltilmiş Ca> 10.2 mg/dL) veya takip eden 2 plasma
PTH ölçümü <150 pg / mL olan hastalarda kalsiyum tuzları
kullanılmamalıdır *
Nonkalsiyum fosfat bağlayıcıları ciddi vasküler ve/veya yumuşak doku
kalsifikasyonu olan hastalarda tercih edilmelidir**
Serum fosforu >7 mg/dL olan hastalarda kısa süreli (4 hafta) bir kereye
mahsus aluminyum tuzları kullanılabilir ve ardından tekrar diğer fosfat
bağlayıcılara geçilmelidir**. Bu hastalarda daha sık
* diyaliz
KANIT ek
**olarak
GÖRÜŞ
KBH’ Da VİTAMİN-D TEDAVİSİ: (1)
Evre 3-4 KBH
Aktif oral vitamin D tedavisi plazma i-PTH düzeyi böbrek hastalığının
evresine uygun hedeflenen düzeyin üzerindeyse ve serum 25(OH)vitamin D düzeyi >30 ng/mL ise endikedir*. Başlangıç dozları:
Plazma
PTH
serumCa
serum- P
Oral
Kalsitriol
Oral
alfakalsidol
>70
(Evre3)
>110
<9.5
<4.6
0.25
0.25
mikrogr/gün mikrogr/gün
Oral
doksekalsifero
l
0.25 mikrogr
3x/hafta
(Evre 4)
─Aktif vitamin D tedavisi serum düzeltilmiş Ca düzeyi <9.5 mg/dL ise ve fosfor düzeyi
<4.6 mg/dL ise başlanmalıdır**
─Hızla bozulan renal fonksiyonlar varlığı durumunda veya medikasyonlara ve izleme
uyum göstermeyen hastalarda vitamin D preparatları reçete edilmemelidir**
KBH DA VİTAMİN D TEDAVİSİ: (2)
Evre 3-4 KBH (Devam)
Vitamin D Tedavisi Süresince, Serum Ca Ve Fosfor Düzeyleri Tedavinin
Başlangıcından Sonraki İlk 3 Ayda Ayda 1, Daha Sonra Her 3 Ayda Bir İzlenmelidir.
Plazma PTH Düzeyleri İlk 6 Ayda En Az 3 Ayda 1, Daha Sonrada 3 Ayda 1
İzlenmelidir **
Vitamin D Tedavisinde Doz Ayarlaması Aşağıdaki Öneriler Doğrultusunda
Yapılabilir:
İ-pth Düzeyi Eğer Hedef Düzeyin Altına Düşerse İ-pth Düzeyi Hedef Düzeylere
Çıkana Kadar Kesilmeli Ardından Yarı Yarıya Doz Azaltılarak Tedaviye Yeniden
Başlanmalıdır.
Eğer En Düşük Doz Kullanılmaktaysa Tedavi Gün-aşırı
Uygulamaya Dönüştürülebilir**
Düzeltilmiş Serum Ca Düzeyi 9.5 Mg/Dl Yi Geçerse, Aktif Vitamin D Tedavisi
Serum Ca <9.5 Mg/Dl Olana Kadar Kesilmeli, Daha Sonra Yarı Dozda
Başlanmalı. Eğer En Düşük Günlük Doz Kullanılıyorsa Gün Aşırı Tedaviye
Geçilebilir**
Eğer Serum Fosfor Düzeyi >4.6 Mg/Dl İse Aktif Vitamin D Tedavisine Ara
Verilmeli, Serum Fosforu 4.6 Mg/Dl Nin Altına Düşünceye Kadar Fosfor Bağlayıcı
Tedaviye Başlanmalı Yada Dozu Arttırılmalı Ve Ardından Önceki Aktif Vitamin D
Dozuyla Tedaviye Yeniden Başlanmalı**
* KANIT ** GÖRÜŞ
Evre-5 KBH’da Vitamin D Tedavisi: (1)
Evre-5 KBH’da Vitamin D Tedavisi: (2)
Kby Komplikasyonları
Kardiyovasküler komplikasyonlar
KBY hastalarında mortalitenin en sık sebebi
Atheroskleroz
İskemik kalp hastalığı
Hipertansiyon (en sık komplikasyon)
Sol ventrikül hipertrofisi
Konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem
Üremik Perikardit
KBY Komplikasyonları
Hematolojik komplikasyonlar
Anemi
Normositer normokromik
EPO üretimindeki azalma (en sık)
Üremik toksinlerin kemik iliğini baskılaması
Folik asit yetmezliği
Demir eksikliği
Eritrosit ömründe kısalma
Akut-kronik inflamasyon
Alüminyum toksisitesi
Kanamalar
Renal Anemi
İnflamasyon
EPO eksikliği
Demir eksikliği
ANEMİ
Malnutrisyon
Kan kayıpları
Hiperparatiroidizm
Al birikimi
Anemi Tanısı
a. Aneminin derecesi ve türü
Hemoglobin tayini
Eritrosit indeksleri (MCV ve MCH)
Retikülosit sayımı
b. Demir depoları ve ulaşılabilir fonksiyonel demir :
Ferritin
Transferrin saturasyonu
TS = (serum Fe / TDBK) x100
hipokromik eritrosit yüzdesi
retikülosit Hb içeriği
c. C-reaktif protein (CRP)
Değiştirilmiş EBPG, NDT 2004;19 Suppl 2:ii2
Anemi Tanısı-devam
d. Diğer
Gaitada gizli kan
Serum B12 ve eritrosit folat konsantrasyonu
İntakt PTH
Serum aluminyum düzeyi
Tiroid testleri
Hemoliz testleri
Hb elektroforezi ve kemik iliği incelemesi
Değiştirilmiş EBPG, NDT 2004;19 Suppl 2:ii2
Ne Zaman Epo Eksikliği Ortaya Çıkar ?
K-DOQI, Am J Kidney Dis 39 (2) [suppl 1]: 1-246, 2002
Renal anemi tedavisinde
hedef Hb > 11 g/dl olmalı,
ancak normal düzeylere getirilmemelidir.
Anemi tedavisi
Epoetin alfa
Demir tedavisi, Vit B12, Folik asit
Kanama Bozuklukları
Trombosit fonksiyon bozuklukları
Trombosit faktör 3 aktivitesinde bozukluk
Adhezyon ve agregasyon bozuklukları
Won Willebrand hastalığı
Kanama zamanında uzama
Protrombin tüketiminde bozukluklar
Nefrotik sendromda tromboembolik olaylar
Renal Anemide Epo Direnci
Demir eksikliği
İnfeksiyon / inflamasyon
Alüminyum fazlalığı
Sekonder hiperparatiroidi
Malnütrisyon
Folik asit ve B12 eksikliği
Hemoglobinopatiler
ACE inhibitörü ve/veya ARB tedavisi
Yetersiz diyaliz
NDT 1999;14(Suppl 5):25
Anemi Tedavisinde Hedefler
Hemoglobin
> 11 g / dl
Hct
> % 33
Ferritin
> 100 g / l
Transferrin sat. > % 20
Hipokromik erit.
< % 10
optimum serum ferritin : 200-500 g/l
hipokromik eritrosit : <%2.5 (TS : %30 - 40)
Renal anemi tedavisinde İV demir tedavisi
oral tedaviye üstündür
Epo gereksinimini azaltır
Fonksiyonel Demir Eksikliği
“ Yeterli depo demiri olmasına rağmen,
artmış eritropoez ihtiyacını karşılamak için yeterince demir
teminindeki eksiklik”
Kemik iliğine transferrine bağlı demir sunulması
yetersiz
Serum Ferritin normal / yüksek, transferrin saturasyonu
düşük
Hipokromik eritrosit (MCHC < 28 g / dl) oranı normalde <
%2.5,
Demir depolarının yeterli olmasına rağmen, hipokromik
eritrosit > %10 ise fonksiyonel Fe eksikliği
KBY KOMPLİKASYONLARI
Nöromüsküler komplikasyonlar
Periferal nöropati: Duyu veya motor
Otonomik nöropati
Huzursuz ayak sendromu
Postüral hipotansiyon, ishal, mide boşalmasında
gecikme
Santral nöropati: hafıza, konsantrasyon ve uyku
bozuklukları, konvülsiyon
Nöromüsküler irritabilite, hıçkırık, kramplar, kas
seyirmesi, asteriks, myoklonus, korea
KBY KOMPLİKASYONLARI
Gastrointestinal komplikasyonlar
Üremik fetor
Gastritis
Mukozal ülserasyonlar
Divertikülozis (polikistik böbrek vakalarında)
Pankreatit
Bulantı, kusma, hıçkırık (MSS kökenli)
KBY KOMPLİKASYONLARI
Endokrin komplikasyonlar
Sekonder hiperparatiroidizm
Hiperprolaktinemi
Glukoz metabolizması bozuklukları
İnsülin böbrek klerensi azalır, ancak insüline karşı
cevap azalmıştır, metformin kontrendike
Kadınlarda östrojen düşüklüğü, amenore
Erkeklerde oligospermi, impotans, germinal hücre
dizplazisi, düşük testosteron düzeyi
Glukagon, kortizol ve gonadotropin düzeyleri ↑
T3 ve T4 tiroid hormon yanıtında azalma
KBY KOMPLİKASYONLARI
Dermatolojik komplikasyonlar
Üremik pruritis (diyalize dirençli)
Kalsiyum fosfat birikmesi, Sekonder PTH ↑
Ürokrom: üremik metabolitlerin ciltte birikmesi,
ciltte sarı pigmentasyon
İnfeksiyöz Komplikasyonlar
KBY de ikinci en sık mortalite nedeni
Hücresel–hümoral immünitede zayıflık sonucu
infeksiyonlara yatkınlık
HEMODİYALİZ ENDİKASYONLARI
Serum kreatinin ≥ 8mg/dl veya Kr klerens ≤ 10
Diyabetiklerde ≤ 15 mldk
Perikardit
Üremik nöropati
Ensefalopati
Medikal tx’ye yanıt vermeyen bulantı – kusma
Müsküler irritabilite
Medikal tx’ye yanıtsız sıvı–elektrolit bozukluğu
(hipervolemi, hiperkalemi, metabolik asidoz)
Protein-enerji malnütrisyon
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE HAZIRLIK
AVF açılması
SAPD kateteri takılması
Preemptif Transplantasyon
Teşekkürler