Transcript Dzemdniecība un ginekoloģija

Grūtniece/dzemdētāja –
aprūpe līdz nonākšanai
dzemdību nodaļā
Dace Rezeberga
2013.gada 4.oktobris
RSU asociētā profesore
Rīgas Dzemdību nama galvenā ginekoloģe
RAKUS galvenā speciāliste
• Dzemdības:
– Priekšlaicīgas 22 – 36 nedēļām
– Laicīgas 37 – 42 nedēļām
– Pēclaika
• Perinatālā aprūpe – grūtnieču aprūpe no 22.
grūtniecības nedēļas, dzemdētāju,
nedēļnieču aprūpe, jaundzimušo aprūpe
pirmajās 7 diennaktīs pēc dzimšanas
Perinatālās aprūpes struktūra Latvijā
III līmeņa PAC
P.Stradiņa KUS
II līmeņa PAC
II līmeņa PAC
Liepāja
Valmiera
II līmeņa PAC II līmeņa PAC
Jēkabpils
I līmeņa PAC
Pārējās PA stac. iestādes
RDN*
Dzemdību nodaļas Latvijā 2012.gadā
958
556
166
321
1273
915
995
43
364
572
2109
646
Balvii
391
6203
Madona
441
295
556
Priekule
RUS
497
76
Preiļi
576
Kopā 19 655 dzemdības
20 stacionāri ar dzemdību nodaļām, 6 no tām
dzemdību
skaits ir < 500
4
1048
635
Perinatālās aprūpes
organizācijas principi
Resursu pieejamība
•I līmenis – vecmāte, ginekologs (iespējams,
mājas dežūrā), anesteziologs un operāciju
māsa (iespējams, mājas dežūrā), neonatologs
pa dienu
– Laicīgas dzemdības (virs 36 nedēļām)
– Priekšlaicīgas dzemdības 22-24 nedēļas ar
dzīvu un nedzīvu augli
– Priekšlaicīgas dzemdības ar nedzīvu augli
Perinatālās aprūpes
organizācijas principi
Resursu pieejamība
• II līmenis perinatālās aprūpes centri vecmāte, ginekologs, anesteziologs un
operāciju māsa uz vietas, neonatologs uz
vietas, ir jaundzimušo intensīvās terapijas
nodaļa
– Priekšlaicīgas dzemdības 22 – 24 nedēļās ar
dzīvu un nedzīvu augli
– Priekšlaicīgas dzemdības ar nedzīvu augli
– Priekšlaicīgas dzemdības ar dzīvu augli no 29
nedēļām
Perinatālās aprūpes
organizācijas principi
• III līmenis P.Stradiņa KUS – pieejami daudzu
profilu speciālisti un tehnoloģijas
– Grūtnieces ar smagu sistēmisku patoloģiju kam
nepieciešama specializēta augsta līmeņa aprūpe
un tehnoloģijas
• Jebkura laika priekšlaicīgas dzemdības
no Daugavas kreisā krasta
• Auglim konstatēta ķirurģiska patoloģija
no Daugavas kreisā krasta
Rīgas Dzemdību nama vieta
perinatālās aprūpes sistēmā
• II līmeņa perinatālās aprūpes iestāde
• Monoprofila iestāde – nav pieejami
daudzprofila speciālisti, nepieņem pacientus
ar smagām sistēmiskām salimšanām
• Pieredzējis personāls, pieejamas
tehnoloģijas, augsti darba kvalitātes rādītāji
– Jebkura laika priekšlaicīgas dzemdības no
Daugavas labā krasta ar dzīvu un nedzīvu
augli
– Auglim ķirurģiska patoloģija no Daugavas
Hospitalizācija - grūtnieces
• Līdz 22 grūtniecības nedēļām
ginekoloģijas nodaļā vai attiecīga profila
nodaļā
• Pēc 22. nedēļas
– Ar grūtniecības patoloģiju – dzemdību
nodaļā
– Ar ekstraģenitālu patoloģiju – attiecīgā
profila nodaļā jeb neskaidras diagnozes
gadījumā dzemdību nodaļā daudzprofilu
slimnīcā
Hospitalizācija - grūtnieces
• Grūtnieces ar mazu grūtniecības laiku
un nelieliem asiņainiem izdalījumiem
NAV jāhospitalizē (īpaši līdz 12
grūtniecības nedēļām)
• Izsaukuma gadījumā - simptomātiska
terapija
• Rekomendēt nākoājā dienā griezties pie
ginekologa
Hospitalizācija - dzemdības
• Dzemdētāja jebkurā dzemdību periodā
– dzemdību nodaļā
• Ja ekstraģenitāla patoloģija –
P.Stradiņa KUS
– Jāiepazīstas ar mātes pasi
– Jājautā dzemdētājai
• Agrīnā pēcdzemdību periodā
– Kopā ar dzīvu bērnu – dzemdību nodaļā
– Ja auglis dzimis nedzīvs – uz tiesu med.
Ekspertīzi, māti uz dzemdību nodaļu
Perinatālā mirstība Latvijas
reģionos 2010.gadā pēc mātes
dzīves vietas
Perinatālās mirstības risks Kurzemē ir 1,48 reizes
augstāks, bet Rīgā par 30% zemāks nekā Latvijā
vidēji
Perinatālā mirstība ‰ Latvijā un
Dzemdību namā
14
12
10
12,3 12,3 12,6
10,4 10,4 10 10,5
12,2
8
9,4 9,2 9,6
9,5
4
8,8
5
5,7
6,1
2010
2011
6,1 8,2
8,1
6
9,3
5
7,2
6
6
6,2 5,2
2004
2005
2006
2
0
2000
2001
2002
2003
2007
2008
Perinatālā mirstība RDN
2009
2012
Kurp vest dzemdētāju?
• Ne vienmēr uz tuvāko «ka tik kaut kas
nenotiek pa ceļam»
• Uz iestādi, kur var nodrošināt vislabāko
• Bērnam nav labāka «transporta
inkubatora» kā mammas puncis
Hospitalizācija - dzemdības
• Ja nav datu par dzemdībām –
ginekoloģijas nodaļā
Mājas dzemdības
• Plānotas dzemdības mājās
• Neplānotas dzemdības mājās
Grūtniecības diagnostika
• Mēnešreižu iztrūkums
• Grūtniecības tests
• Augļa kustību izpalpēšana un sirdstoņu
izklausīšana
• Ultrasonogrāfija
• Rentgens
Grūtniecības laika noteikšana
Pēc mēnešreizēm
Pēc sonogrāfijas (ja tā
veikta I vai II trimestrī)
Pēc kustībām
Pēc 1. apmeklējuma
Dzemdību priekšvēstneši:
•Vēdera noslīdēšana
•Neregulāras vai viltus
kontrakcijas
•Gļotu korķis
Vagināla asiņošana vēlīnā
grūtniecības laikā
•
•
•
Placenta praevia 31%
Placentas atslāņošanās 22%
Cits 47%
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Margināla placenta praevia
Gļotu korķis
Cervicīts
Trauma
Varikoze
Tumori
Dzimumceļu infekcijas
Hematūrija
Vasa praevia
Dzemdību periodi:
•Atvēršanās – no regulāru kontrakciju
sākšanās līdz pilnam dzemdes kakla
atvērumam
•Izstumšanas – no pilna dzemdes kakla
atvēruma līdz bērna piedzimšanai
•Placentārais – no bērna piedzimšanas
līdz placentas piedzimšanai
Priekšlaicīgi noplūduši augļūdeņi
• Kuras dzemdības
• Kāda augļa guļa
• Vai nav daudzūdeņainība
– Pirmās dzemdības un auglis galvas guļā –
var transportēt sēdus
– Atkārtotas dzemdības, nepareiza augļa
guļa – transportēt guļus
Dzemdību ilgums
Dzemdību periods
Pirmais periods (h)
latentā fāze (h)
aktīvā fāze (h)
dilatācijas max.
(cm/h)
Nulliparas
9-14
6-9
3-5
1,5-3
Multiparas
4,5-7
3-5
1,5-2
4-5,5
Otrais periods (h)
0,5-2,5
0,1-0,8
Dzemdes kakla dilatācija (cm)
Atvēršanās perioda fāzes
Laiks (h)
1.Galviņa mobila
5.Galvas defleksija
2.Galviņas iestāšanās, fleksija
6.Pleciņu iekšējā, galvas ārējā
rotācija
3.Galviņas iekšējā rotācija
4.Galviņas iekšējā rotācija nobeigta
7.Priekšējā pleciņa piedzimšana
8.Mugurējā pleciņa piedzimšana
Placentārais periods
Dzemdes savilkšanos stimulē i/v ievadīts Oksitocīns,
Metilergobrevīns
Normāls asins zudums dzemdībās līdz 500 ml
Aktīva placentārā perioda
vadīšana
• Uterotonisku līdzekļu nozīmēšana
– Pēc bērna piedzimšanas pārliecinās, ka
dzemdes dobumā nav vēl cits auglis un i/m
ievada 10 DV oksitocīna (2 ml)
• Kontrolēta vilkšana aiz nabas saites
• Dzemdes masāža pēc placentas
piedzimšanas
Placentas trakcija aiz nabassaites ar
kontra spiedienu uz dzemdes apakšējo
segmentu
Dzemdes ārējā masāža
Novērtēt situāciju
• Dzemdības?
• Kāds grūtniecības laiks – mātes pase, sievietes
domas
• Kurš dzemdību periods – kontrakciju raksturs
• Vai noplūduši augļūdeņi to raksturs
• Kāda augļa guļa, augļa stāvoklis
• Dzemdības pieņemt siltā telpā, guļus stāvoklī, lietot
sterilu dzemdību komplektu
• Likt bērnu mātei uz vēdera, klemmēt nabassaiti, kad
tā beigusi pulsēt
• Būt gatavam jaundzimušā reanimācijai
Pēcdzemdību asiņošana
Definīcija:
• Primārā pēcdzemdību asiņošana –
palielināts asins zudums dzemdībās un
pirmo 24 stundu laikā pēc dzemdībām
• Sekundārā pēcdzemdību asiņošana –
palielināts asins zudums 6 nedēļu laikā
pēc dzemdībām.
Aorto-kavāla kompresija
Vena
Cava
Aorta
Vena Cava
Guļus uz muguras
aorta un v. cava
nospiestas
Aorta
Novirzīta uz sāniem
aorta un v.cava
atvērtas
Ko darīt, ja grūtniecei paliek slikti
• Noguldīt uz kreisajiem sāniem
• Izmērīt asinsspiedienu
• Ja asinsspiediens zems vai N šķidrumu i/v strūklā
• Ja asinsspiediens paaugstināts –
MgSO4 i/v
• Skābekli ar masku
Dzemdes plīsums
• Varmācīgs
• Spontāns
– Biežāk dzemdībās, ja dzemdes rēta
(iepriekš ķeizargrieziena operācija,
stāvoklis pēc miomektomijas ar dzemdes
dobuma atvēršanu)
– Iespējams pie augļa šķērsguļas vai cefalopelviskas disproporcijas
Dzemdes rēta pēc
ķeizargrieziena operācijas
• Ja ķeizargrieziens bijis dzemdes apakšējā
segmentā, lielākajā daļā gadījumu
iespējamas vaginālas dzemdības
• Ja placenta lokalizēta rētas rajonā, iespējama
tās patoloģiska ieaugšana (var cauraugt
dzemdes sieniņu)
• Dzemdību vadīšanas taktikas izvēlē būtisks ir
interģenētiskais intervāls
• Jāpiegriež vērība velkošām sāpēm vēdera
lejasdaļā vai lokalizētām sāpēm kādā punktā
Grūtniecība - “iegūts” riska
faktors VTE attīstībai:
Virhova triāde – stāze, audu trauma, izmaiņas
recēšanas sistēmā:
•
•
•
•
 koagulācija (I, II, VII, VIII, IX un XII fakt.)
 fibrinolīze
 S proteīns
rezistence pret endogēno antikoagulantu - C
proteīnu
Dziļo vēnu tromboze
Klīniskā aina: liela variabilitāte – no bezsimptomu norises
līdz izteiktai klīniskai ainai ar sāpju sindromu un
sistēmiskām iekaisuma parādībām.
• Sāpes ( Sāpes ikros pie pēdas aktīvas dorzofleksijas –
Homana simptoms)
• Tūska (Kājas apkārtmēra diference starp veselo un
skarto kāju)
• Jūtīgums
Papilddiagnostikas metodes
• Duplekssonogrāfija
• D dimēru noteikšana
Hospitalizācija un ārstēšana ar mazmolekulāriem
heparīniem
Plaušu artēriju trombembolija
• Simptomi:
Dispnoe
 Tahikardija
 Pleirālas sāpes
 Klepus
 Asins spļaušana

•
Ārstēšana
Hospitalizācija
 Heparinoterapija

Aritmijas grūtniecības laikā
•
•
•
•
Ritma traucējumi ir bieži satopami grūtniecības
laikā
Tahikardiju < 180, kuras pamatā nav sirds
patoloģija un kura nepastāv ilgstoši, grūtnieces
pamatā panes labi
Aritmijas var būt pirmā iepriekš nediagnosticētas
sirds patoloģijas izpausme
Diagnosticē ar EKG vai Holtera monitoru
Sinusa tahikardija
•
•
Sirds ritma frekvence grūtniecības laikā pieaug
par 10 -25%
Situācijas, kad sagaidāma sirds ritma
paātrināšanās:
–
–
–
–
–
•
Raizes, bažas
Fiziska slodze
Anēmija
Drudzis
Tireotoksikoze
Pamatslimības ārstēšana
Lai jauka šī diena !