Transcript “Myocardial bridging” jeb miokarda “tiltiņš” +

“Myocardial bridging” jeb
miokarda “tiltiņš”
Teorija+ klīniskais gadījums
Zinta Elksne
Medicīnas fakultāte
6.kurss
Rīga, 2014
Ievads
• Tiek skartas lielās koronārās artērijas
• Normāli tās atrods uz epikarda virsmas, bet
‘’tiltiņa’’ gadījumā artērijas segments ir
intramiokardiāli.
• 75% gadījumu skarta kreisā priekšējā
lejupejošā koronārā artērija (LAD) tās vidējā
1/3 daļā.
• Šis fenomens pirmo reizi aprakstīts 1951.gadā,
pirmo reizi angiogrāfiski konstatēts 1961.gadā.
http://www.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronary-arteries
Ievads
http://rad.desk.nl/en/48275120e2ed5
Būtība
• Sistoles laikā notiek intramiokardiālā
segmenta kompresija
• ‘’Tiltiņš’’ parasti neizraisa nopietnus perfūzijas
traucējumus, jo 2/3 asiņu plūsmas koronārajā
sistēmā nonāk diastoles laikā. 1
• ‘’Tiltiņš’’ lokalizējas 1-10mm dziļumā, 10-30
mm garumā. 2
1. http://www.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronary-arteries
2. https://circ.ahajournals.org/content/106/20/2616.full
Prevelence
• 25% (5-86%) pēc autopsijas datiem
• 1.7% (0.5- 16%) pēc angiogrāfijas datiem [1]
• Biežāk hipertrofiskās KMP gadījumāprevelence 30% [2]
1.http://www.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronary-arteries
2. Myocadial bridging. Jorge R. Alegria, Joerg Herrmann, David R. Holmes Jr, Amir Lerman,
and Charranjit S. Rihal European Heart Journal (2005) 26, 1159–1168
Klīniskā aina
• Labdabīga gaita
• Išēmiju veicina tahikardija
• Komplikācijas
– Miokarda išēmija (20-90%)
– Miokarda infarkts
– Aritmijas
– Pēkšņa nāve
http://wwwar.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronya-rteries
Diagnostika
• Tipiskas/atipiskas sāpes krūtīs, slodze
simptomus
• Gados jauns pacients: 20-30 gadi
(vīrieši>sievietes)
• Nav KV riska faktoru
• Izmeklējumi
–
–
–
–
Koronogrāfija
Intrakoronāra US
MRI
DT
Myocadial bridging. Jorge R. Alegria, Joerg Herrmann, David R. Holmes Jr, Amir Lerman,
and Charranjit S. Rihal. European Heart Journal (2005) 26, 1159–1168
Ārstēšana
• Medikamentoza
– β blokatori
– Nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatori
• Kontrindicēts: nitroglicerīns
• Ķirurģiska
– Stentēšana
– Ķirurģiska ārstēšana - miokardiotomija
http://wwwar.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronya-rteries
Klīniskais gadījums
• 21.g.v. vīrietis
• Stacionēts 05.01.2014. pl. 23:32
• 2 dienas durošas sāpes krūtīs, kas pastiprinās
pie kustībām un elpojot. 05.01.2014. vakarā
sāpes pastiprinās.
• NMPD diagnoze: Mugurkaula krūšu daļas
spondiloze ar torakalģiju. TA-130/70 mmHg
Pulss-46 x/min, SPO2-98%. Stacionē RAKUS
‘’Gaiļezers”.
Anamnēze
• Pacients agrāk ar nopietnam slimībām nav
slimojis
• Kaitīgo ieradumu nav
• Nelabvēlīgas ģimenes anamnēzes nav
• Nodarbojas ar svarcelšanu, fitnesu
• Iepriekš medikamentus nav lietojis
Objektīvi
• Vispārējais stāvoklis – apmierinošs, āda –sausa
silta, gļotādas N caurasiņotas, Ly-m – N; SD
ritmiska 60 x min; TA 140/80 mm Hg, Elpo –
16 x min, vezikulāra; vēders – N.
Izmeklējumu plāns
•
•
•
•
•
•
•
•
P.a.a
Asins bioķīmija
Miokarda bojājuma marķieri
Rtg plaušām
EKG
EhoKG
DT angiogrāfija aortai
Miokarda perfūzijas scintigrāfija
EKG
Laboratorā izmeklēšana
• P.a.a.- Leikocitoze 11.60 ↑ 10e3/mkl
• Bioķīmija- glikoze 7.15↑ mmol/l
Neirologa konsultācija
• Dg.: Torakalģija
• Rekomendēta terapija: T. Arcoxia 90 mg 5
dienas. Kontrole pie ģimenes ārsta un
neirologa.
MBBM
• Troponīns T-HS 06.01.14. pl. 00:52
3848 ng/L (0-14)
• EhoKG: Sirds dobumi normāla lieluma. Normāla
abu kambaru sistoliska un diastoliskā funkcija.
Segmentārā kontraktilitāte netraucēta.
• Troponīns TH-S  kļūdaina analīze?
• Veic atkārtotu troponīna analīzi.
MBBM
• Troponīns T-HS 06.01.14. pl. 02:06
4646 ng/l
• Veic atkārtoti EKG, EhoKG – bez dinamikas.
Paaugstināta troponīna nekoronārie
iemesli
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nopietna sirds mazspēja: akūta vai hroniska
Aortas disekcija, aortālās vārstules patoloģija, hipertrofiska kardiomiopātija
Sirds kontūzija; pēc ablācijas, kardioversijas, endokarda biopsijas
Iekaisīgas slimības: miokardīts, endokardīts, perikardīts
Hipertensīva krīze
Tahi- un bradiaritmijas
Plaušu artērijas trombembolijas, smaga pulmonālā hipertensija
Hipotireoze
Stresa izraisīta kardiomiopātija, t.i., apical ballooning syndrome
Hroniska vai akūta nieru disfunkcija
Akūtas neiroloģiskas slimības – akūts cerebrāls infarkts, subarahnoidāls asinsizplūdums
Infiltratīvas saslimšanas: amiloidoze, hemohromatoze, sarkoidoze, sklerodermija
Zāļu intoksikācija: adriamicīns, 5-fluoruracils
Apdegumi, ja skarts >30% ķermeņa virsmas
Rabdomiolīze
Kritiski slimi pacienti, īpaši, ja ir elpošanas mazspēja vai sepse
Latvijas Kardiologu biedrība. Akūta koronāra sindroma (AKS) diagnostikas, loģistikas un ārstēšanas
vadlīnijas
• CTA aortai: Aortas disekciju neredz.
• Sirds parasta. Diafragma bez patoloģiskām
izmaiņām. Šķidrumu pleiras telpās neredz.
Secinājums: BEZ AKŪTAS PATOLOĢISKAS
CT ATRADNES.
Darba diagnoze
• Pacients ar darba diagnozi: « KSS. Akūts
koronārs sindroms bez ST elevācijas» tika
stacionēts Neatliekamās kardioloģijas nodaļas
intensīvās terapijas palātā.
• Terapija: Aspirīns, Nitroglicerīns i/v.
06.01.14. atkārto dinamikā EKG,
Eho-KG, klīniskās analīzes
07.01.14. Klīniskās analīzes
Troponin T-HS
3509 ↑↑↑ ng/L (0-14)
Troponin I
40.308 ↑↑↑ ng/ml (0.000-0.300)
CK-MB
58 ↑ U/L (0-24)
C- reaktīvas olbaltums
2.4 mg/L
Laktatdehidrogenāze
488 ↑↑ U/L (155-225)
ALAT
41 U/L
ASAT
101 ↑↑ U/L
C- reaktīvas olbaltums
2.4 mg/L
Pro BNP
188.0 ↑ pg/ml (<50 gadi - <125pg/ml)
KSS diagnozes pamatojums
• Klīniskā aina ( sāpes krūtīs)
• Ļoti augsts Troponīna līmeņa pieaugums.
• Nav citu iemeslu, kas varētu izraisīt troponīna
līmeņa izmaiņas.
Tiek veikta koronorogrāfija 07.01.14.
“Tiltiņš”
Diastole
Sistole
Miokarda perfūzijas scintigrāfija
• Stress testa laikā ar VEM išēmiska rakstura
izmaiņas EKG nenovēro.
• MPS laikā konstatē samazinātu perfūziju kreisā
kambara priekšējā sienā, kas miera stāvoklī
uzlabojās.
• Išēmiskā miokarda plašums 16% slodzē, miera
stāvoklī 4%.
Diagnoze
• Galīgā diagnoze : Miokarda «tiltiņš». Akūts
miokarda infarkts(2. tips) bez Q kreisā
kambara priekšējā septālā sienā .
Secinājums
• KSS ir miokarda išēmija, kuras pamatā visbiežāk ir
koronāro artēriju patoloģija, ko izraisa
aterosklerotisks vai trombotisks process, bet
nedrīkst aizmirst, ka miokarda infarktu var izraisīt
arī ne-aterosklerotiski un ne-trombotiski procesi.
• Par ‘’tiltiņu’’ jāatceras, ja pacients ir gados jauns
ar atipiskām/tipiskām sāpēm krūtīs, nav KV riska
faktoru.
PALDIES PAR UZMANĪBU!