Transcript GS difdg izmeklējumi, dr. Daina Jēgere

Galvassāpes
Daina Jēgere
Neiroloģe, algoloģe
Galvassāpes,
diferenciāldiagnostika un
terapija
Daina Jēgere
Neirologs, algologs
Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse
Galvassāpju sadalījums
populācijā
Migrēna
16%
TTH,Sekundāras
63%v, 68% s
Hr. Tenz GS
3%
Medikam. Atkar.2%
Galvassāpju klasifikācija
(IHS 2004.g)
• Primāras
Diagnostika pamatojas
uz anamnēzi un
sūdzībām,
pamatojoties uz IHS
klasifikācijas
kritērijiem,
jo izmeklējumi
nepierāda
kādu citu GS iemeslu
• Sekundāras
kā simptoms kādai
saslimšanai.
Izmeklējumos,
klīniskās analīzēs
konstatē saslimšanu,
kuras viens no
simptomiem- GS
Galvassāpju iedalījums- primāras
Slimības vēsture, fizikālie un neiroloģiskie
izmeklējumi nepierāda citu patoloģiju
vai strukturālu bojājumu:
1. Migrēna;
2. Saspringuma, jeb tenzijas tipa GS
3. Kūlīšu(grupālās, klaster) GS
4. Citas primārās GS:
-durošas
-piepūles izsauktas
-klepus
-saistītas ar seksuālo aktivitāti
-primāras durošas
- temperatūras (augsta, zema) izsauktas
Galvassāpju iedalījums- sekundāras
Slimības vēsture, fizikālie un neiroloģiskie izmeklējumi pierāda
citu patoloģiju vai strukturālu bojājumu,s aistītas ar:
1. galvas/kakla traumu;
2. galvas/kakla asinsrites traucējumiem;
3. nevaskulāru intrakraniālu patoloģiju:
- smadzeņu šķidruma spiediena izmaiņas
-neinfekciozs iekaisums
-i/k jaunveidojums;
4.substancēm, vai to atcelšanu;
5. infekciju;
6. patoloģiju galvaskausā, kaklā, acīs, ausīs, degunā, sinusos,
zobos;
7. psihiskiem traucējumiem;
8. kraniālām neiralģijām
Galvassāpju attīstībā iesaistītās
smadzeņu daļas
• Pie trigemin. neiralģijas aktivizējas tā
saucamā vidējā sāpju sistēma- talamus,
insula, girus cinguli
• Pie cluster un SUNCT aktivizējas
hipotalamus mugurējā pelēkā daļa
• Pie migrēnas aktīva periakveduktālā pelēkā
viela, nucleus locus ceruleus, nuclei raphe
dorsalis
Primāras galvassāpes
• Migrēna
bez auras
ar auru
• Tenzijas tipa galvassāpes
• Kūlīšveida cefalģijas uncitas trigeminālas
autonomiskas cefalģijas
• Citas primāras galvassāpes
primāras spiedošas GS
primāras klepus GS
primāras ar seksu saistītas GS
hipniskas GS
primāras zibensveida GS
hemicrania continua
jaunas ikdienas persistējošas GS
Migrēna ir hroniski veselības
traucējumi ar atgriezeniskām
epizodiskām galvassāpju
lēkmēm, kuru raksturojums
atšķiras pacientiem un vienam
slimniekam starp dažādām
lēkmēm. Vispusīgi izmeklēlot
netiek atklāta cita saslimšana,
kas izraisa šos simptomus
Saslimstības biežums ar
migrēnu
• Visbiežākā neiroloģiskā slimība
attīstītās valstīs
• Visā pasaulē slimo apmēram 1 no 8
pieaugušajiem
• Sievietes slimo 2-3x biežāk kā
vīrieši
• Vislielākā saslimstība ir vecumā no
21 - 54 gadiem
Migrēnu izraisošie faktori
Klimats
Aukstums
Karstas vannas
Stipras smaržas
Troksnis
Spilgta gaisma
Ceļojums
Fiziska slodze
Zobu sāpes
Smēķēšana
Izsalkums
Miegs
Sekss
Šokolāde
Siers
Alkohols
Diēta
Kofeīns
Hormonālie
Āpkātējā
Menstruācijas
faktori
vide
Orālie
kontraceptīvi
Fiziskie
faktori
Emocionālie
faktori
Rūpes
Emocijas
Depresija
Šoks
Uztraukums
Stress
Migrēna
1. M bez auras
2. M ar auru
3. Bērnības periodiskie sindromi, kas
parasti ir migrēnas priekšteči
•
cikliska vemšana
•
abdomināla M
•
labdabīgs paroksizmāls vertigo
4. Retināla M
Migrēna
5. M komplikācijas
•
hroniska migrēna
•
status migrenozus
•
persistējoša aura bez migrēnas
•
M infarkts
•
migrēnas ierosinātas lēkmes
6. Iespējama M
Migrēnas patofizioloģija
•Migrēna bez auras
- Diagnosticē, ja bijušas vismaz 5 lēkmes, kas
ietver lielāko daļu sekojošo pazīmju:
• ilgums 4-72 stundas
• unilaterālas
• pulsējoša rakstura
• vidēja vai stipra intensitāte
• tās pastiprina fiziska slodze
• pavada nelaba dūša vai vemšana
• fotofobija vai fonofobija
• Izmeklējumi neapstiprina citu saslimšanu
• Migrēna ar auru
- diagnosticē, ja bijušas vismaz 2 lēkmes, kas
ietver lielāko daļu sekojošu pazīmju:
• pilnīgi atgriezeniska aura, kas norāda
uz fokālu smadzeņu garozas vai
stumbra disfunkciju
• auras simptomi attīstās pakāpeniski
dažu minūšu laikā
• auras simptomi ilgst 5-20 min., bet
ne vairāk kā 60 min.
• Pēc auras sākas raksturīga GS lēkme
• Papildus izmeklējumi neapstiprina
citu saslimšanu
Centrālu neironu aktivizācija
1. Kortikālā izplatošās depresija
2. Atbrīvo ķīmiskos kairinātājus
3. Kas ierosina smadzeņu apvalku
sensorās šķiedras
1. Un šo ietekmi izjūt kā sāpes
Migrēnas lēkme
1.fāze- prodroms
Līdz 24 st. pirms lēkmes apmēram ½ pacientu
apdullums, uzbudinātība, saasināta uztvere smakām
2.fāze- aura, ilgst līdz 1st.
Izjūt 1/3-1/5 slimnieku.
Raksturīga miglošanās,
redzes izmaiņas Var būt
notirpšana, traucēta runa
3.fāze- galvassāpes
4-72 st.vien- vai abpusējas,
ļoti stipras pulsējošas GS,
ir foto-, fono-, osmofobija,
nelaba dūša,var būt vemšana
4.fāze- atveseļošanās
GS rimstas, atjaunojas normāla apetīte
, pašsajūta
Migrēnas komplikācijas
Migrēnas infarkts
Viens vai vairāki auras simptomi, kam seko
išēmisks radioloģiski pierādīts smadzeņu
bojājums.
Esošā lēkme ir tipiska šim pacientam,
izņemot, ka ilgst vairāk kā 60 min.
Migrēnas infarkta risks ir sievietēm zem
45 gadiem, sevisķi, ja sieviete smēķē un
lieto hormonālos pretapaugļošanās
līdzekļus
Migrēnas komplikācijas
Hroniska M- (bez A) biežāk kā 15 X mēnesī
vismaz 3 mēnešus, izslēdzot medikamentu
pierašanu
Status migrainosus- (M bez A) ļoti stipra
novārdzinoša lēkme, kas ilgst vairāk kā 72
stundas bez pārtraukuma
Status var izsaukt medikamentu pierašana
Migrēna un mēnešreizes


Apmēram 1/2 sieviešu migrēna ir saistīta ar
A
mēnešreizēm un sākas
-2-+3 mēnešreižu dienā.
Šīs lēkmes provocē vai nu iekšējā (endogēnā)
estrogēna līmeņa pazemināšanās vai tablešu
(ekzogēnā) estrogēna atcelšana sakarā ar
hormonālo perorālo kontracepciju.
( Brandes JL,et al.2007)
Dzīves laikā sievietēm mainās
hormonu līmenis:







Pirms pubertātes
Pēc pubertātes
Mēnešreizes
Orālo kontraceptīvu
lietošana
Grūtniecība
Menopauze
Hormonaizvietojošā
terapija
Izmaina
migrēnas
norisi
Migrēna saistīta ar mēnešreizēm vienā no 3
veidiem (Bradley, 2008)
A. Lēkmes
vienīgi
mēnešreižu
laikā starp
-2 un +3
cikla dienu
(7%)
B. Lēkmes
dažādās cikla
dienās,
saasinās
mēnešreižu
laikā (60%)
C.Premenstruālā
migrēna kā daļa
no
premenstruālā
sindroma starp 7 un -3 dienu
(vēlās luteālās
fāzes disforiski
traucējumi)
Saspringuma jeb
tenzijas- tipa galvassāpes
Primāras galvassāpes, saistītas vai
nesaistītas ar perikraniālo muskuļu
saspringumu, kuras ilgst no 30 min
līdz 7 dienām un vispusīgi
izmeklējot neatrod citu iemeslu
galvassāpēm
Tenzijas tipa galvassāpes
Raksturīgi:
• Spiedoša rakstura, vieglas vai vidējas
intensitātes,
• abpusējas,
• nepastiprinās pie fiziskas slodzes
• Nav nelaba dūša vai vemšana
• Reti fotofobija vai fonofobija
• Papildus izmeklējumi nepierāda citu
patoloģiju
Saspringuma jeb tenzijas tipa
galvassāpes
1. Retas epizodiskas TTG – vismaz 10 GS
epizodes, mazāk kā 12 X gadā.
2. Biežas epizodiskas TTG- 1-15 dienas
mēnesī vismaz 3 mēnešus
3. Hroniskas TTG- vairāk kā 15 X mēnesī
vismaz 3 mēnešus
4. Iespējamas TTG
Kūlīšu galvassāpes
Raksturīgas pazīmes:
• Asarošana no sāpošās puses acs
• Aizlikts vai tekošs deguns
• Sarkšana, sejas svīšana
• Plakstiņu tūska
• Piesārtusi konjunktīva
Kūlīšu galvassāpes (cluster)
• Ārkārtīgi stipras vienpusējas, orbitālas,
supraorbitālas, temporālas sāpes, kas ilgst 15
min- 3 stundas ar pulksteņa precizitāti 1-8
reizes dienā pat vairākus mēnešus, pēc tam
iestājas spontāna remisija.
• Izteikts gadalaika periodiskums, biežāk
rudenī, ziemā
• Biežāk vīrieši ap 30-40 gadus veci, biežāk
smēķētāji, (v:s= 9:1)
• Retas sāpes
Kūlīšu GS diferenciāldiagnoze
• Acu slimības,
• Stumbra, okcipitocervikālā rajona audzējs,
• Infekcija,
• Sinus cavernosus patoloģija,
• Slimības, kuras skar n. Trigeminus perifēros zarus,
• Sfenoidāls sinusīts
! DT vai MR!
Hemicrania continua
• Izteikti vienpusējas GS, biežāk pierē,
temporāli, orbitāli, reti auss, pakauša, kakla
rajonā
• Vidēji stipras, no rīta līdz vakaram intensitāte
svārstās, spiedošas, pulsējošas
• Nav īslaicīgu lēkmju,
• Parasti maz pavadošu simptomu,
• Remitējoša forma ilgst vairāk par 3 mēnešiem
Hemicrania continua
• Viena vai vairākas pavadošas pazīmes:
*apsārtusi konjunktīva,
*pietūcis plakstiņš
*asarošana
*aizlikts deguns
• Efektīvs indometacīns 150 mg/d un
vairāk
DIF. Diagnoze- hemicrania continua
Var būt ar indometacīna terapeitisko efektu!
*Intrakraniāli tumori,
*aneirizmas,
*intrakraniāla hipertenzija
*cerebrovaskulāri traucējumi, kolagenozes
• Ja jāpalielina indometacīna devu- draudoša
pazīme, papildus jāizmeklē
• ! DT, MR, MRA!
Primāras durošas GS
• Īslaicīgi sāpīgi paroksizmi vai “ dūrieni”
(< 1 sekunde)
• Viens vai vairāki pēc kārtas
• Var rasties dažādās galvas daļās
• Bieži pacientam ir arī citas GS- migrēna,
saspringuma tipa GS, hemicrania
continua
• Terapija: beta blokatori, indometacīns
Primāras piepūles GS
• Izraisa fiziska slodze,
• Parasti bilaterālas un mēreni intensīvas,
• Ilgst no 5 min. Līdz 24 stundām
Hipniskas galvassāpes, jeb
“ modinātājpulksteņa” GS
Kritēriji ( pēc Goadsby, Lipton):
1. GS biežums vismaz 15 reizes mēnesī vismaz 1
mēnesi
2. GS pamodina no miega
3. Lēkmes ilgums 5-60 min.
4. Ģeneralizētas vai bilaterālas GS
5. GS nav saistītas ar neiroloģisku patoloģiju
6. Izmeklējumi nepierāda organisku bojājumu
Primāras piepūles un seksuālas
galvassāpes
• Šīs GS var būt savstarpēji saistītas
• Galvassāpes kļūst vājākas, ja attiecīgā
piepūle tiek pārtraukta, tikko sākas
galvassāpes.
• Jāizslēdz subarahnoidāla hemorāģija vai
intrakraniāla hipertenzija sakarā ar
tumoru vai hipertoniska krīze- DT!
• Profilakse- beta blokatori,
indometacīns 50-75 mg dienā
GS, saistītas ar seksuālu
aktivitāti- jeb seksuālas GS
Divi veidi:
1. Pakāpeniski pastiprinās seksuālās
aktivitātes laikā. Uzskata, ka tās ir
savdabīgas saspringuma tipa GS
2. Akūtas, pēkšņas orgasma laikā, biežāk
vīriešiem. Uzskata, ka tās ir vaskulāras
ģenēzes GS.
Labdabīgas klepus galvassāpes
• Provocē tādas darbības kā klepus, šņaukšana,
smagumu pacelšana, īslaicīgs
sasprindzinājums, tualetes lietošana, u.c.
• Parasti bilaterālas, okcipitālas, pulsējošas un
ļoti intensīvas
• Ilgst sekundes- dažas minūtes.
• Jāizslēdz patoloģija mugurējā smadzeņu bedrētumors, cista, Chiari malform., bazilāra
invaginācija
• Profilakse- indometacīns 50-75 mg/d,
beta blokatori
Jāizslēdz i/kraniāla
patoloģija, ja
•
•
•
•
•
•
Akūts, sitienveida sāpju sākums“stiprākās sāpes mūžā’
Pēkšņas jauna tipa GS
Okcipitāla lokalizācija.
Progresē dienu, nedēļu, mēnešu laikā
Jaunas sāpes sākas vecumā virs 55
gadiem
• Ir blakus simptomi- drudzis, uc.
• Neiroloģiska atradne
Primāru GS dif. diagnoze no
trigeminālas neiralģijas
• Vienpusējas šaujošas sāpes (1sek-2 min)
pa vienu vai vairākiem trigeminus
zariem. Sāpes ierosina pieskaršanās sejaimazgāšanās, ēšana, ķemmēšamās. Sapes
parasti ir remitējošas.
• Sāpīgi palpējot trigeminus punkti, ādas
jušanas izmaiņas
• Padodas farmakoterapijai ar
pretepilepsijas līdzekļiem, blokādēm
Diferenciāldiagnoze
Akūti stāvokļi
•
•
•
•
•
•
•
•
Subarahnoidāla hemorāģija
Cerebrālo vēnu tromboze
Asinsizplūdums smadzenēs
Akūta subdurāla vai
epidurāla hematoma
Hipertoniskā krīze
Akūta glaukomas lēkme
Galvas trauma
Eklampsija
DIF DG- saslimšanas, kas
var noritēt akūti, bet
biežāk subakūti
•
•
•
•
•
•
Encefalīts vai meningīts
Sfenoidāls sinuīsts vai periorbitāls celulīts
Cerebrāls vaskulīts
Cerebrālo vēnu tromboze
Insults vai tranzitora išēmiska lēkme
Intrakraniāla hipertensija
•
•
•
•
•
DIF DG- saslimšanas, kas
var noritēt akūti, bet
biežāk subakūti
Feohromocitoma
Arteriovenozas malformācijas
Smadzeņu tumors (sāpes tikai 40-50%)
Hroniska subdurāla hematoma
Temporāls arterīts
Izmeklējumi
• F. OCULI
• RTG VERTEBRAE CERVICALES
• DEGUNA BLAKUSDOBUMU RTG
DUPLEX - SKENĒŠANA AR KRĀSU KODĒTU DOPLEROGRĀFIJU
(brahiocefālie asinsvadi, kakla
struktūras, smadzenes, smadzeņu
asinsvadi)
Izdara, ja ir neiroloģiska
• DT
simptomātika
• MRI
Izmeklējumi
Pieaugušiem
– ja nav riska simptomi
– nav fokālās neiroloģ. simptomātikas
– nav lēkmju
DT un MRI nav lietderīgi
• EEG
Nav rekomendējama kā obligāts izmeklējums
(tikai slimniekiem ar lēkmjveidīgiem traucējumiem )
Kad noteikti jāveic CT vai MR
• Pacientiem ar ļaundabīgo audzēju vai
imūndeficītu anamnēzē
• Pacientiem ar jaunu fokālu deficītu, kas
atšķiras no iepriekšējās klīnikas
• Ja nozīmētā terapija nav efektīva