Transcript Galvassāpju terapija, dr. Daina Jēgere

Galvassāpju terapija
Daina Jēgere
Neirologs, algologs
Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse
MIGRĒNAS ĀRSTĒŠANA

LĒKMES ĀRSTĒŠANA
ĀRSTĒ KATRU
ATSEVIŠĶU LĒKMI, KAD
TĀ SĀKAS

PROFILAKTISKA
ĀRSTĒŠANA
PROFILAKTISKI LIETO
MEDIKAMENTUS KURSA
VEIDĀ , LAI PADAR
ITU LĒKMES RETAS
Migrēnas lēkmes ārstēšana
Trīs medikamentu grupas
analģētiķi
vazokonstriktori
NSPIL
Vazokonstriktori
Dihidroergotamīns
1945
kofeīns
Sašaurina asinsvadus,
bet triptāni efektīvāk
un selektīvāk
Triptāni
1991
Migrēnas lēkmes
ārstēšanas pamatprincipi
Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri
1. Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie
pietiekamā devā, vai
NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras
darbības
vai triptāni
3. Var kombinēt ar pretvemšanas
preparātiem, ja ātri nelaba dūša
4. Triptāni
Migrēnas lēkmes ārstēšana
Terapiju uzsāk pēc
iespējas ātri:
- Pretsāpju līdzekļi, arī
kombinētie
pietiekamā devā,
vai
-NSPIL- p/o, p/r, i/m,
i/v, ātras darbības
vai
-Triptāni
Kombinē ar
pretvemšanas
un viegliem
nomierinošiem
līdzekļiem
Kā ārstēt migrēnas lēkmi?


Nefarmakoloģiskā ārstēšana- dienas režīms, izvairīties no
triger faktoriem, auksta vai silta komprese, ierīvēt aiz
ausīm ar piparmētras vai mentola eķķu, uc.
Pirmās rindas medikamenti
-Bezrecepšu pretsāpju (analģētiķi) un
kombinēti pretsāpju līdzekļi
Citramonum,
Paracetamolum 500-1000mgAc. acetylsalicilicum 500 –
1000 mg
- Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi- labāk ātras iedarbības
Ibustar, Dolmen, Ibuprofenum, Butifen, etc.
- Ultracod (paracetamolum 500 mg+codeinum30 mg)viegls narkotiķis uz parastās receptes!)
-Tramadol
Triptāni galvassāpju lēkmes kupēšanai




Kupē migrēnas lēkmi apmēram 80-85%
gadījumos
Var kupēt ļoti stipras saspringuma tipa
(tenzijas) galvassāpes
Var kupēt kūlīšveida (klaster) galvassāpes
Citas galvassāpes neatvieglo, tāpēc
triptānus izmanto arī kā diagnostisko
testu
Triptāni



Radīti pēc ergotamīnu vaskulārā iedarbības
modeļa 1980.-1991.g
Sumatriptāns netika radīts migrēnas lēkmju
kupēšanai, bet kā farmakoloģisku pētījumu
līdzeklis- selektīvs agonists serotonīna-1
receptoram, kas mediē suņa v.saphena
kontrakcijas.
Triptāni iedarbojas uz neirogēno iekaisumu
izraisošām ķīmiskām vielām
Secinājumi par triptānu terapiju
Visi triptānu grupas medikamenti
rekomendējamās devās ir efektīvi lēkmes
kupēšanai
 Visefektīvākie triptāni (atsāpināšana 2
stundu laikā, pastāvīgs efekts, ilgstošs
bezsāpju periods) ir:
almotriptāns, eletriptāns
Visilgstošākais pretsāpju efekts, vismazāk
atkārtojošās sāpes- frovatriptānam

Migrēnas lēkmes ārstēšana -secinājumi
Sākoties lēkmei, kas atbilst migrēnas kritērijiem- pēc iespējas ātri
lieto pretsāpju līdzekļus
 Ja pusstundas laikā sāpes nemazinās, lieto triptānu grupas
medikamentus 1 tableti
 Ja 2 stundu laikā sāpes mazinās nepietiekoši, lieto vēl 1 tableti
 Ja zināms, ka citi preparāti nelīdz, lieto triptānu pie pirmām
migrēnas sāpju lēkmes pazīmēm
 Izvēlēties atbilstošu preparātu- ar iespējami maz blaknēm,
piemērotu darbības ātrumu, ilgumu
 Latvijā triptāni: sumatriptāns (Imigran, Cinie) iedarbojas 2 stundu
laikā, mēdz būt atgriezeniskās lēkmes; eletriptāns (Relpax) maz
blaknes, darbojas ātri; frovatriptāns (Migard) iedarbojas lēnāk,
ilgstoši, reti atgriezeniskās lēkmes
Svarīgi: nelietot triptānus migrēnas auras laikā, tikai, kad sākas sāpes
Pēc 6-12 stundām pēc lēkmes var atkārtoties sāpes- tad ieņem vēl
vienu tableti triptānu grupas medikamentu
Nav vēlamas vairāk par 6-8 triptānu devām mēnesī

MM lēkmes kupēšana- līdzīgi kā migrēnai,
nesaistītai ar mēnešreizēm
Viegla lēkme
(reti)
Paracetamols
NSPIL
Vidēja, smaga lēkme
Triptāni p.o
Ja nelaba dūša, vemšana- labāk
triptāni aerosolā vai parenterāli
DHE, ketorolac, dolmen, diclofenac,
tramadol.
Labi kombinēt ar antiemētiķiem
Menstr. M profilaktiska

terapija
B- nepārtraukta terapija
Ja mēnešreizes neregulāras, lieto standarta
profilaktisko terapiju- tricikliskos
antidepresantus, vai beta blokatorus, vai
pretepilepsijas līdzekļus
Menstr.M profilaktiska terapija

A- perimenstruāla terapija- cikliski
Svarīgi- ja mēnešreizes regulāras, terapiju sāk
dažas dienas pirms menzēm un turpina visu
mēnešreižu laiku.
MM hormonāla profilakse- stabilizē
estrogēna līmeni vēlā luteālā fāzē
Nodrošina augstu
estrogēna līmeni
Transdermāls estradiols
(100μmg) vai estradiola
gels 1,5 mg
dienas-3/-1/+2
Kombinēts orāls
kontraceptīvs vai
transdermāls
plākst. (3-4mēn)
Perkutāns estradiols
(1,5mg dienā, dienas
-3 līdz +6)
Migrēna un orālie kontraceptīvi

Uzsākot lietot
orālos
kontraceptīvus:
Migrēnas lēkmes kļūst
retākas
Var sākties migrēna
Var mainīties migrēnas
raksturs
Lielākoties migrēna nemainās lietojot kntraceptīvus,
sevišķi ar mazām estrogēna un progesterona devām
Migrēna un insults

Jaunām sievietēm ar migrēnu ir lielāks risks
saslimt ar insultu (Tzourio, 1995), pie kam risks
palielinās smēķētājām un kuras lieto orālos
kontraceptīvus, sevišķi vecuma grupā 35-44
gadi -78 uz 100 000, salīdzinot ar risku
attiecīgā vecuma grupā visp. populācijā- 4-11
uz 100 000
Migrēnas komorbiditāte





Migrēna biežāk sievietēm
Sievietēm biežāk:
Fibromialģija
Kairinātas zarnas sindroms
Afektīvi traucējumi
Migrēnas komorbiditāte
Migrēna izteikti komorbīda ar afektīviem
traucējumiem un trauksmi abos virzienos,
saistīti ar serotonīnerģiskās sistēmas
traucējumiem:
 Bipolāri traucējumi( mānija un hipomānija)
 Depresija
 Trauksme
 Sociāla fobija
(KR Merikangas J Angst, et al, 1990, N Breslau, et al 1994)
Migrēnas komorbiditātes
Hroniskas migrēnas pacienti (novērtēti 8726
pac.) salīdzinot ar epizodisku M ir vairāk
 - ar palielinātu svaru
 -bez darba
 - ar depresiju
 -ar trauksmi
(AM Blumenfeld, SF Varon, et al, Cephalalgia,
2010)
Indikācijas profilaktiskai
migrēnas ārstēšanai
Vairāk kā 3 migrēnas lēkmes
mēnesī
 Lēkme ilgāka par 48 stundām
 Ļoti stipra sāpju lēkme, kas
ierobežo ikdienas aktivitāti

Profilaktiskās terapijas
pamatprincipi
Medikamentu nozīmē
pakāpeniski pieaugošā devā
 Efektīvi terapiju turpina 6 -12
mēnešus
 Terapiju atceļ pakāpeniski

Pozitīvs terapijas efekts
Samazinās lēkmju skaits
vismaz uz pusi
 Retākas sevišķi smagās lēkmes
 Samazinās lēkmes ilgums un
pavadošie simptomi

Vēlamā terapija pacientiem ar
migrēnu un komorbiditātēm
Saslimšana
Potenciāli labākā izvēle
Migrēna un
Trauksme
TCAD, SASI, MAOi, beta blokatori
Bipolāri traucējumi
Litium, valproāti, topiramāts , lamotrigīns
Epilepsija
Antikonvulsanti (valproāti, GBP, topiramāts)
Miega traucējumi
TCAD
Depresija
TCAD, SASI, MAOi
Hipertenzija
Beta blokatori
Sāpes sirdī
Beta blokatori, Ca kanālu blokatori
Samazināts svars
TCAD, valproāti
Palielināts svars
topiramāts
Fibromialģija
TCAD
TCAD- tricikl. antidepresanti, SASI- serotoīna atpakaļsaist. inhibitori, MAOi- MAO
inhibitori
Terapijas ierobežojumi migrēnai
ar komorbiditātēm
Saslimšana
Potenciāli nevēlamie medikamenti
Migrēna plus
Depresija
Beta blokatori
Bipolāri traucējumi
MAOI, SASI, TCAD
Epilepsija
TCAI
Insults
Triptāni
Sirds saslimšanas
Triptāni (mazāk ietekmē Migard),
TCAD
Kairinātas zarnas sindr.
TCAD (relatīvi)
Palielināts svars
TCAD, valproāti
Samazināts svars
Topiramāti
MAOI- MAO inhibitori, SASI- serotoīna atpakaļsaistīšanas inhibitori,
TCAD- tricikliskie antidepresanti
Migrēnas profilaktiska
terapija
-Tricikliskie AD
-Beta blokatori- metaprolols, propranolols
-Pretepilepsijas līdzekļi- valproāti (Convulex, Depakine,
Absenors), Topamax,
Gabapentīns (Neirontīns), Lamotrigīns
-Kalcija kanālu blokatori- Flunarizīns (Sibelium)
- literatūrā- angiotenzīna II receptoru blokators
candesartāns (E.Tronvik, L.J. Stovner, 2006)
Kurss- 3-6 mēneši, novērtējot pēc galvassāpju kalendāra.
Devu palielina līdz efektīvai, vai maina medikamentu
Migrēnas lēkmēm, kas izlaužas- migrēnas lēkmes
kupēšana
Algoritms migrēnas terapijai
Diagnoze
-vēsture
-izmeklējumi
Dienasgrāmata
Ir saistība ar
menstruālo ciklu
MM
Perimenstruāla
profilakse
Nav saistības ar
menstr. ciklu
Lēkmes
ietekmē
menzes
Lēkmes
terapija
Standarta
profilakse
Bērnu galvassāpju ārstēsana




Noskaidro pēc iespējas iemeslupaaugstināts vai pazemināts asinsspiediens,
u.c., ja galvassāpes primāras tad lieto:
Viegli nomierinoši līdzekļi
Pietiekami stipri pretsāpju līdzekliparacetamols, ibuprofens
Kursa terapija līdzīgi kā pieaugušiem,
vienīgi ņem vērā devas
Tenzijas tipa GS nemedikamentoza
terapija
Kognitīva terapija,
- ĀF,
-,, Bioloģiskā
atgriezeniskā saite”
- Relaksācija,
- Masāža
- Silta vanna
-
Tenzijas cefalģija ar perikraniālo
muskuļu saspringumu
Tenzijas galvassāpju
medikamentoza terapija








Tā kā sāpju intensitāte parasti mazāka kā migrēnai,
slimnieki lieto bezrecepšu pretsāpju līdzekļus un
kombinētos pretsāpju līdzekļus.
RISKS MEDIKAMENTU ATKARĪGĀM GALVASSĀPĒM!
NSPL- Ibuprofen, Diclofenac, u.c.
Miorelaksanti-Midocalm, Myolastan, Sirdalud
Asinscirkulāciju uzlabojoši līdzekļi
Antidepresanti- tricikliskie-Amitriptilini, Anafranil, vai citi,
ja depresijas simptomi
Nootropi līdzekļi
Sildošas vai NSPIL saturošas ziedes spranda, plecu,
pakauša rajonā
Pētījums
( Mongini F, Ciccone G, et al. Effectiveness of an educational and
physical programme in reducing headache, neck and shoulder pain: a workplsace controlled
trial.Cephalalgia 2008, znr.5, v28;541-552


661 strādnieki Turīnā. GS visbiežāk saistītas ar
plecu sāpēm, Dg:migrēna, saspringuma tipa
galvassāpes ar un bez perikraniālo muskuļu
saspringuma, miogēnas sāpes kaklā, plecos.
Pacienti rakstīja sāpju dienasgrāmatu, kur
novērtēja savas sāpes 5 baļļu skalā, kur 0- nav
sāpju, 5- vislielākās iespējamās sāpes
Pētījums
Ir zināms, ka muskuļi sejas, galvas, kakla rajonā
neapzināti tiek pārāk sasprindzināti.
Tas pastiprina vai izraisa galvassāpes un kaklaplecu sāpes.
 Pētījuma mērķis- samazināt muskuļu saspringumu
šajā rajonā.
 Programmā ietverti plecu un kakla vingrinājumi,
kas izpildāmi vairākas reizes dienā, relaksācijas
vingrinājumi, vizuāla atgriezeniskā saite
(zīmītes ar atgādinājumu atslābināties)

Pētījums- rezultāti




Labākie rādītāji grupā ar optimālu līdzestību.
Labāka līdzestība cilvēkiem ar trauksmi, depresiju
Pēc 2 mēnešiem nozīmīgi mazinājās sāpes
cilvēkiem ar galvas-kakla-plecu sāpēm un pēc 4
mēnešiem mazinājās medikamentu lietošana.
Labāks efekts pacientiem ar tenzijas tipa GS un
plecu muskuļu saspringumu