Transcript Trombembolijas riska novērtēšana, prevencija un

Trombembolijas riska
novērtēšana, prevencija un tās
efektivitāte pacientiem ar ātriju
fibrilāciju
Irina Pupkeviča, MF VI
Konsultants: prof. O. Kalējs
Ātriju fibrilācija ir visplašāk izplatītais aritmijas
veids pasaulē. Cilvēkiem ar ĀFib mirstība ir
divreiz lielāka nekā cilvēkiem ar sinusa ritmu.
Vairāk nekā viena trešdaļa hospitalizācijas
gadījumu, kas saistīti ar sirds ritma
traucējumiem, ir ĀFib dēļ.
Tiek prognozēts, ka laikā posmā no
2010. gada līdz 2060. gadam Eiropas
Savienībā pacientu skaits ar ĀFib
vecumā virs 55 gadiem dubultosies.
•
•
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143-145 lpp.
Apostolakis, S., Haesler, K., Oeff, M. et al. Low stroke risk after elective cardioversion af atrial
fibrillation: An analysis of the Flec- Sl trial. International Journal of Cardiology, 2013, N 4, vol. 168, p.
3977-3981.
Definīcija
Ātriju fibrilācija ir supraventrikulāra aritmija,
kam raksturīga nekoordinēta priekškambaru
aktivācija ar konsekventu priekškambaru
mehāniskās funkcijas pasliktināšanos.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments
ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.
Izplatība
• Biežāk vīriešiem
• Sastopamība pieaug līdz ar vecumu:
<40 g. -0,1%
zem 60 g.- 1%
65 g. - 5%
>80 g. – 10%
•
•
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus
dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.
ĀFib formas
1.
2.
3.
4.
5.
Pirmreizēja (pirmo reizi fiksēta ĀFib, kas ir dokumentāli vai klīniski
pierādīta);
Paroksismāla (spontāni izbeidzas bez ārējo faktoru ietekmes; var
ilgt līdz 7 dienām, tomēr parasti nepārsniedz 48 stundas);
Persistējoša (ilgāka par septiņām diennaktīm un spontāni
nebeidzas, nepieciešama farmakoloģiskā vai elektriskā
kardioversija);
IIgstoši persistējoša (ilgums ≥1 gadu; nepieciešama terapija ritma
kontrolei)
Permanenta (sinusa ritma atjaunošana nav iespējama vai
iespējama uz īsu laiku, bet nav iespējama tā stabilizācija)
Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for
the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart
Journal, 2010, N 19, vol.31 p. 2369-2429
Klīniskie iemesli
Pamata iemesli
• AH (KK hipertrofija
diastoliskā sirds
mazspēja)
• KSS
• Dilatācijas
kardiomiopātija
• Hipertireoze
• Sirdskaites
Akūti iemesli
• Alkohols
• Ķirurģiskās operācijas
• Akūts MI
• Miokardīts, perikardīts
• PATE, plaušu slimības
30-40% paroksizmālas, 20-25%
persistējošas Āfib ir idiopātiskās.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju
mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.
Klīniskās izpausmes
•
•
•
•
•
•
•
Asimptomātiska līdz 90%
Sirdsklauvju sajūta
Pārsitieni
Vājums
Elpas trūkums
Galvas reiboņi
Retāk sāpes sirdī, plaušu tūska, ģīboņi
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju
mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.
http://www.medvarsity.com/content/DEM/Module1/1_3_6.aspx
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-fibrillation/
http://www.osceskills.com/e-learning/subjects/electrocardiography-ecg/
ĀFib komplikācijas:
• išēmiskie insulti
• sistēmiskās embolijas
• ASM attīstība/HSM negatīva dinamika
• demences attīstība
• 2x augstāka mirstība
Apmēram 20-25% no cerebrāliem infarktiem ir
kardioemboliski, galvenokārt saistībā ar ĀFib.
Latvijā kardioemboliski insulti sastopami biežāk
un sastāda 44% no visu cerebrāla infarkta
pacientu īpatsvara.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus dokuments ātriju
mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.
Ārstēšanas mērķis
Farmakoterapija
Nefarmakoloģiskie pasākumi
Sinusa ritma
atjaunošana
(kardioversija)
Propafenons
Amiodarons
Prokainamīds
Elektriskā (ārēja) kardioversija
Implantējamais kardioverters
Ritma kontrole
(sinusa ritma
uzturēšana)
Propafenons
Etazicīns
Sotalols
Dronedrons
Amiodarons
Plaušu vēnu izolācija un/vai
ātrija aritmogēno zonu
ablācija
Frekvences kontrole
BAB
KKB(verapamils, diltiazems)
Digoksīns
Dronedrons
AV mezgla ablācija ar
biventrikulāra EKS implantāciju
Trombembolijas profilakse
Varfarīns
Kreisā ātrija austiņas izolācija
Aspirīns(ja zems risks)
Klpidogrels kopā ar aspirīnu, ja
ir kontrindikācijas POAK
Trombīna inhibitori un Xa
faktora inhibitori
Ritma
kontrole
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara
• Trombembolijas risks pacientiem ar ĀFib nav
vienāds. Tādēļ katram pacientam ir ļoti svarīgi
to individuāli izvērtēt, lemt par
antitrombotiskās terapijas nepieciešamību un
noteikt ar to lietošanu saistīto asiņošanas risku
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Trombembolijas riska izvērtēšanas
skalas
• CHADS2
• CHA2DS2- VASc
• Riska pakāpju skalas
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.
CHADS2
CHADS2 riska skala
• C-hroniska sirds mazspēja (1 punkts)
• H- arteriāla hipertensija (1 punkts)
• A- vecums > 75 gadiem (1 punkts)
• D- cukura diabēts (1 punkts)
• S-insults/TIL (2 punkti)
Kopā: 6 punkti
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
CHA2DS2- VASc
Saīsinājuma atšifrējums
Punkti
C- sirds mazspēja, kreisa kambara izsviedes frakcija ≤40%
1
H- arteriāla hipertensija (arī ārstēta)
1
A- vecums ≤ 75 gadi
2
D- cukura diabēts
1
S- insults, transitora išēmiska lēkme, trombembolija
2
V- vaskulāra slimība: miokarda infarkts anamnēzē, perifēro artēriju
1
slimība, aortas ateroskleroze (arī koronāro artēriju ateroskleroze, miega
artēriju ateroskleroze)
A- vecums 65-74 gadi
1
S- sieviete
1
Kopā: 10 punkti
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Riska pakāpju skala
Riska kategorija
Terapija
Nav riska faktoru
Aspirīns 81-325 mg/dn
Viens mērens riska faktors
Aspirīns 81-325 mg/dn vai varfarīns (INR
2.0-3.0, mērķis 2.5)
Jebkurš augsta vai vairāk nekā viens
mērena riska faktors
Varfarīns (INR 2.0-3.0, mērķis 2.5)
Mehāniskie sirds vārstuli >2.5)
Zema riska faktori
Mērena riska faktori
Augsta riska faktori
Sieviete
Vecums 65-74 gadi
KSS
Tireotoksikoze
Vecums 75 gadi un vairāk
Hipertensija
HSM
KK IF <35% vai CD
Insults anamnēze
TIL, embolija
Mitrāla stenoze
Mehāniska sirds vārstuļa
protēze
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.
• Viena pētījumā tika atrasta korelācija starp CHADS2
riska skalā aprēķināto punktu skaitu un
transezofagealā ehokardiogrāfijā (TEE)
konstatētajiem trombiem kreisajā priekškambarī
(KP) vai kreisā priekškambara austiņā (KPA) AFib
pacientiem pirms EKV. Trombu prevalence KP vai
KPA pieauga līdz ar CHADS2 riska skalas punktu
pieaugumu (2.3%, 7%, 8.5%, 9.9%, 12.3% un
14.1% atbilst 0, 1, 2, 3, 4, 5 un 6 punktu skaitam,
p=0.01). Tomēr zīmīgam pacientu skaitam ar
CHADS2 riska skalas punktu skaitu 0 vai 1 TEE tika
konstatēti trombi KP vai KPA.
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
• CHA2DS2- VASc skalas efektivitāte salīdzinājumā
ar CHADS2 skalu tika pierādītā pētījumā, kurā tika
konstatēts, ka pacienti, kam CHADS2 punktu
skaits ir nulle, ne vienmēr atbilst zema riska
grupai. Insultu/trombemboliju skaits šiem
pacientiem pēc gada svārstās no 0,84% (CHA2DS2VASc=0) līdz 3,2% (CHA2DS2- VASc=3). [19]
•
Pašlaik Eiropā lielākajā daļa klīniku (93,2%)
trombembolijas riska izvērtēšanā pielieto
CHA2DS2-VASc skalu un CHADS2 skala joprojām
tiek izmantota 6,6% klīniku. [20]
Tavernier, R., Duytschaever, M. Cardioversion for atrial fibrillation in the real world: there is room for improvement.
Europace, 2012, N. 5, vol.14, p. 617-618
Tendera, M., Syzdół, M., Parma, Z. ARISTOTLE RE- LY on the ROCKET. What’s new in stoke prevention in patients with
atrial fibrillation? Cardiology Journal, 2012, N 1, vol. 19, p. 4-10.
Asiņošanas riska vērtēšanas skalas
• HAS-BLED
• HEMMORR2AGES (nieru/aknu slimība, pārmērīga alkohola
lietošana, onkoloģiskās saslimšanas, vecums <75 gadi, samazināts
trombocītu skaits vai izmainīta to funkcijas, atkārtotas asiņošanas risks,
arteriāla hipertensija (nekontrolēta), anēmija, ģenētiskie faktori,
palielināts kritiena risks, insults)
• ATRIA (anēmija, smaga nieru slimība, vecums, asiņošana anamnēzē,
hipertensija)
HAS-BLED skala
Burts no
Saīsinājuma atšifrējums
Punkti
skalas
H
Arteriāla hipertensija (nekontrolēta) – sistoliskais asinsspiediens >160 mmHg
A
Traucēta (samazināta) nieru un aknu funkcija

1
1-2
Traucēta nieru funkcija – hroniska dialīze, niere transplantācija vai seruma kreatinīns ≥200
µmol/l (ņemt vērā GFĀ)

Traucēta aknu funkcija – hroniska aknu slimība (ciroze), bilirubīns asins analīzēs 2 reizes lielāks
par augšējo normas robežu, ALAT, ASAT līmenis 3 reizes lielāks par augšējo normas robežu
S
Insults
1
B
Asiņošana anamnēzē (vismaz viena no pazīmēm: intrakraniāla hemorāgija, hospitalizācija
1
asiņošanas dēļ, hemoglobīna pazemināšana par 2 g/l un/vai hemotransfūzija
L
Labils (bieži ārpus mērķa) INR, lietojot varfarīnu
1
E
Vecums > 65 gadi
1
D
Alkohola vai zāļu (aspirīns, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu) vienlaicīga lietošana
1-2
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Trombembolijas profilakse
Atkarība no aprēķināta trombembolijas riska, tiek
rekomendēta šāda taktika:
• CHA2DS2- VASc ≥2 ir absolūti indicēta POAK lietošana
regulāri un ilgstoši
• CHA2DS2- VASc =1 ir ļoti ieteicama POAK lietošana
regulāri un ilgstoši izņemot sievietes < 65 gadiem).
Individuāli jāizvērtē riskus un ieguvumus
• CHA2DS2- VASc =0 nav indicēta nekāda
antitrombotiskā terapija
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Kardioembolijas profilakses nolūkos ir
izmantojama viena no 4 POAK alternatīvām:
• varfarīns
• dabigatrāns
• rivaroksabāns
• apiksabāns
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Perorālo antikoagulantu izvēles algoritms
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
• Pacientiem pirms plāna EKV vismaz 3 nedēļas
pirms un 4 nedēļas pēc (vēlams 3 mēn.) jālieto
POAK- varfarīnu ar nosacījumu, ka INR ir
robežās starp 2,0 un 3,0 vai dabigatrānu
(pārliecinoties par līdzestību)
• Citiem JPOAK pašreiz nav publicēto pētījumu
par EKV drošumu bez transezofagālās
ehokardiogrāfijas veikšanas
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Taktika pie augsta asiņošanas riska
HAS – BLED ≥3 – augsts asiņošanas risks
• Nav indikāciju atcelt POAK, pāriet uz
antiagregantiem
Avveroes pētījumā apixaban pret aspirīnu līdzīgs
smagas asiņošanas risks (1.4% pret 1.2%) pie
izteikti samazināta cerebrāla infarkta
incidence apixaban grupā
• Indikācija izvērtēt iespēju ietekmēt potenciāli
koriģējamos riska faktorus
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta
novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Darbības
mehānisms
Dabigatrāna
eteksilāts
Rivaroksbāns
Apiksabāns
Tiešs trombīna
inhibitors
Tiešs Xa faktora
inhibitors
Tiešs Xa faktora
inhibitors
Biopieiejamība
6%
60-80%
50%
Max
koncentrācijaa(st)
3
3
3
12-17
5-13
9-14
Izvade
80% nieres
2/3 aknas;1/3
nieres
25% nieres, 75%
fēces
Deva
110/150 mgx2
20x1
5mgx2
Pussabrukšanas
periods(st)
Iznākumi
(% gadā)
Dabigatrāns (RE-LY)
Rivaroksbāns (ROCKETAF)
Apikasbāns
(ARISTOTLE)
Varfarīns Dabigatrāns
150mg
Dabigatrāns
110mg
Varfarīns
Rivaroksabāns
Varfarīns
Apiksabāns
Insults/
sistēmiskā
embolija
1.69
1.11
1.53
2.4
2.1
1.6
1.27
Išēmisks
insults
1.2
0.92
1.34
1.42
1.34
1.05
0.97
Hemorāģisks
insults
0.38
0.10
0.12
0.44
0.26
0.47
0.24
MI
0.64
0.81
0.82
1.1
0.9
0.61
3.94
Mirstība
4.13
3.64
3.75
2.2
1.9
3.94
3.52
Iznākumi
Dabigatrāns (RE-LY)
Rivaroksbāns (ROCKETAF)
Apikasbāns
(ARISTOTLE)
Varfarīns Dabigatrāns
150mg
Dabigatrāns
110mg
Varfarīns Rivaroksabāns
Varfarīns
Apiksabāns
Nozīmīga
asiņošana
3.36
3.11
2.71
3.4
3.6
3.09
2.13
Intrakraniāla
asiņošana
0.74
0.30
0.23
0.7
0.5
0.8
0.33
Ekstra krāniāla
asiņošana
2.67
2.84
2.51
-
-
-
-
GI asiņošana
1.02
1.51
1.12
2.2
3.2
0.86
0.76
Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results
of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p. 1526-1532.
Nozīmīgās asiņošanas definīcija
Klīniski atklāta asiņošana ar:
1)Hg kritums ≥2 g/dL
2)Transfūzija >2 devām eritrocītu masas
3)Fatāla asiņošana
4)Asiņošana kritiskajā vietā
5)Paliekošā invaliditāte
Lip, G. Y. H., Bongiorni, M. G., Dobreanu, D. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results
of the European Heart Rhythm Association survey. Europace, 2013, N 10, vol. 15, p. 1526-1532.
Literatūras saraksts
•
•
•
•
•
•
•
Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. A. Lejnieka red. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 143,145 lpp.
Ērglis, A., Kalvelis, A., Kalējs, O., Jēgere, S. Latvijas Kardiologu Biedrības 2010. gada pavasara konsensus
dokuments ātriju mirgošanas ārstēšanā. Rīga: LKB, 2010. 3 -7 lpp.
Ērglis, A., Latkovskis, G., Kalējs, O. u.c. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju
kardioemboliskā insulta novēršanai. Rīga, 2013 5, 7-9,15, 18lpp.
Camm, A.J, Kirschhof, P., Gregory, Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task
Force for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European
Heart Journal, 2010, N 19, vol.31 p. 2369-2429
Camm A. J., Lip, G.Y.H., De Caterina, R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace,
2012, N 10, vol. 14, p. 1385-1413.
Olesen, J. B., Torp-Pedersen, C., Hansen , M. L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining
stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: A nationwide cohort
study. Thrombosis and Haemostasis, 2012, N 6, vol. 106, p.1172-1179.
Yarmohammadi, H., KlostermanT., Grewal, G. at al. Efficacy of the CHADS2 scoring system to assess left
atrial thrombogenic milieu risk before cardioversion of non-valvular atrial fibrillation. The American
Journal of Cardiology, 2013, N 5, vol. 112, p. 678–683.
PALDIES PAR UZAMNĪBU!