Transcript Izolēta sistoliska hipertensija

Ingus Vilks (RSU MF VI 6. grupa)
08.10.2013.
Jautājumi
 Kādas vēl mēdz būt hipertensijas?
 Hipertensijas patoloģiskā fizioloģija?
 Sistoliskais asinsspiediens (SAS), diastoliskais
asinsspiediens (DAS), pulsa spiediens (PS) –
kardiovaskulārā (KV) riska faktori?
 Vai izolēta sistoliska hipertensija (ISH) vispār ir
problēma?
 Kā ārstēt?
Hipertensijas veidi






Primāra arteriāla hipertensija
Sekundāra arteriāla hipertensija
Baltā virsvalka arteriāla hipertensija (AH)
Maskēta AH
Rezistenta AH
Izolēta sistoliska hipertensija
Nedaudz fizioloģijas
Arteriālais spiediens ir integrāls lielums, kuru veido un
nosaka:
 Arteriālās sistēmas fizikālie faktori
 Asiņu tilpums arteriālajā sistēmā,
 Asinsvadu elasticitāte
 Fizioloģiskie faktori
 Sirds minūtes tilpums,
 Asinsvadu perifērā pretestība,
Aberberga-Augškalne L., Koroļova O. “Fizioloģija ārstiem”, Medicīnas apgāds, 2007
Samazināts asinsspiediens
↓Perifērā rezistence
(vazodilatācija)
•Slāpekļa oksīds ↑
•Prostaciklīns ↑
•Kinīni ↑
•Ātrijnātrijurētiskais peptīds ↑
•Neirālie faktori (βadrenerģiskie) ↓
↓ Sirds izsviede
• Asins tilpums ↓
(ātrijnātrijurētiskais
peptīds ↑)
•Sirdsdarbības
frekvence ↓
•Kontraktilitāte ↓
Asinsspiediens
↑ Sirds izsviede
• Sirdsdarbības
frekvence ↑
•Kontraktilitāte ↑
•Asins tilpums ↑
(aldosterons)
↑ Perifērā rezistence
(vazokonstrikcija)
•Angiotenzīns II ↑
•Kateholamīni ↑
•Tromboksāns ↑
•Endotelīns ↑
•Neirālie faktori (αadrenerģiskie) ↑
Paaugstināts asinsspiediens
Robbins&Cotran “Pathologic basis of diseases” 8th edition, 2010
Asinsspiediens
(mmHg)
A.Brachialis
Aorta (centrālais
spiediens)
∆P
Atstarotais vilnis
PS
Sistole
Diastole
Jauns cilvēks ar normāliem
asinsvadiem
Sistole
Diastole
Rigidi asinsvadi ar samazinātu
elasticitāti
PS=pulsa spiediens; ∆P=AIx=augmentācijas indekss (P2-P1);∆
Scholze J et al. Isolierte systolische Hypertonie. Ein eigenständiges Krankheitsbild, 2010
http://www.pulsecor.com/products/r65-vascular-monitor.html
Patoloģiskā fizioloģija
Novecošana
↑Asinsvadu rigiditāte
↑Sistoliskais asinsspiediens
Kreisā
kambara
hipertrofija
•Kreisā kambara
diastoliska disfunkcija
•Kreisā kambara
sistoliska disfinkcija
Ateroskleroze
•Koronāra sirds slimība
•Cerebrovaskulāra
slimība
•Aortas
aneirisma/dissekcija
Hronisks nieru
bojājums
Hroniska nieru
slimība
Riska novērtēšana
 Daudzus gadus uzskatīja, ka diastoliskais asinsspiediens
(DAS) ir galvenais. MacMahon ar līdzstrādniekiem
apstiprināja – 420 000 cilvēku pētījumā log-lineāras
attiecības starp diastolisko un insulta/miokarda infarkta
(MI) risku.

Tam sekoja virkne epidemioloģisku pētījumu, kur
pierādīja, ka augsts sistoliskais asinsspiediens (SAS) ir
labāks prognostisks riska rādītājs – augsts SAS ir saistīts
ar augstāku risku gados vecākiem cilvēkiem, tāpat kā
liels PS.
MacMahon et al. (1990) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-6175.2006.05124.x/pdf
Riska novērtēšana
 Framinghemas sirds pētījuma datu analīze apstiprināja
šo paradoksu:
 cilvēkiem, jaunākiem par 50 gadiem, labākais KV riska
marķieris ir DAS,
vecākiem par 60, SAS ir labāks KV riska marķieris.
Attiecības starp DAS un KV risku šiem pacientiem bija
negatīvas.
Arch Intern Med 2000; 160: 1085–1089
Riska novērtēšana
 SAS palielinās līdz ar gadiem, bet pēc 50 gadu vecuma
DAS sāk mazināties. Vairāki pētījumi norāda, ka PS var
būt labākais KV riska marķieris gados veciem
cilvēkiem.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The JNC7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-2572
 Jauniem cilvēkiem var būt, ka palielināts SAS ir “tikai
rokā”, jo aorta ir ļoti elastīga (palielinās centrālā
spiediena viļņa amplitūde), taču centrālais
asinsspiediens (asinsspiediens aortā) ir normāls.
ESH guidelines 2013
Riska novērtēšana
 MRFIT pētījumā (Multiple risk factor intervention
trial) - KV risks palielinās pie SAS > 160 un DAS < 80.
Madhavan S. , Ooi WL, Cohen H et al.
Hypertension. 1994;23(3):395-401
KSS nāves
gadījumi uz 10 000
persongadiem
DAS
(mmHg)
SAS
(mmHg)
Riska novērtēšana
 Zems DAS – paaugstina MI risku, bet neiespaido
insulta .
 Vecākiem pacientiem PS vairāk mazināja klonidīns un
hidrohlorotiazīds salīdzinot ar atenololu.
Cushman WC, Materson BJ, Williams WD, et al. Hypertension. 2001;38(4):953 – 957
Vai ISH vispār ir problēma?
 Ar transtorakālu EhoKG mērīja koronārās plūsmas
rezervi
 Tika secināts, ka koronārā plūsmas rezerve ir
nozīmīgi zemāka pacientiem ar ISH salīdzinot ar
sistoliski/diastolisku hipertensijas pacientiem.
J Clin Hypertens (Greenwich)] 2012 Dec; Vol. 14 (12), pp. 871-6. Date of Electronic Publication: 2012 Aug 27.
 SAS pieaugums par 20mmHg dubulto nāves risku no
miokarda infarkta un insulta.
http://www.medscape.com/viewarticle/776657_2
Antihipertensīvās terapijas stratēģija
gados veciem cilvēkiem
Veciem cilvēkiem ar hipertensiju (SAS 160 mmHg) ir pārliecinoši
pierādīts mazināt SAS starp 150 un 140 mmHg.
Pacientiem <80 gadiem antihipertensivā terapija var būt pieļaujama ja
SAS 140 mmHg, ar mērķi mazināt <140 mmHg un ja pacients šo
spiedienu tolerē.
Pacientiem vecākiem par 80 gadiem ar sākuma SAS 160 mmHg,
iesaka mazināt SAS starp 150 un 140 mmHg nodrošinot viņiem labu
fizisku un mentālu stāvokli.
Vārgiem un slimīgam veciem pacientam antihipertensivās
terapijas nepieciešamību izlemj ārstējošais ārsts, pamatojoties uz
ārstēšanas klīnisko efektu.
Labi tolerētu antihipertensivo terapiju vēlams turpināt pacientam
sasniedzot astoto gadu desmitu.
Visi hipotensivie medikamenti ir iesakāmi un var tikt izmantot veciem
cilvēkiem, kaut gan diurētiķiem un kalcija antagonistiem ir priekšroka
ārstējot pacientus ar izolētu sistolisku hipertensiju.
http://www.esh2013.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/06/ESC-ESH-Guidelines-2013.pdf
Terapija
 AH farmakoterapiju uzsāk pacientiem ar ISH ja SAS ir
>160
 Iesaka sākt terapiju ar tiazīdu grupas medikamentiem,
jo šiem pacientiem ieguvumi pārsniedz riskus
http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/HypertensionGuidelines2008to2010Update.pdf
Terapija
 Randomizēti vidējais SAS bija 178,1 mmHg
lacidipīna un 178,2 hlortalidona grupā, atbilstošās
diastoliskās vērtības bija 86,9 un 86,8mmHg.
 Ārstēšanas beigās (apmēram 32 mēneši) AS
pazemināšanās bija 36,8/8,1mmHg hlortalidona
un 38,4/7,9mHg lacidipīna grupā, rezultātā
asinsspiediens 142,0/79,2 un 143,2/79,5 mmHg.
 Nebija dzimumatšķirību terapijas efektivitātē.
Blood Pressure [Blood Press] 2003; Vol. 12 (3), pp. 160-7.
Vai D vitamīns ietekmē asinsspiedienu
veciem cilvēkiem?
 Pētīta holekalciferola ietekme uz konkrēti izolētu
sistolisku hipertenziju.
 Pētījumam tika izvēlēti 70 un vairāk gadu veci
pacienti ar 25-hidroksivitamīna D līmeni zem
30ng/mL.
 Holekalciferola deva – 100 000U p/o.
 Vitamīns D neuzlabo asinsspiediena rādītājus
gados vecākiem cilvēkiem ar ISH
Cholecalciferol Treatment to Reduce Blood Pressure in Older Patients With Isolated Systolic Hypertension: The
VitDISH Randomized Controlled Trial 2013 Aug 12.
Hipotensīvo medikamentu kombinācijas
2013.gads
Tiazīda diurētiķi
Angiotensīna
receptoru
blokatori
Beta blokatori
Citi
antihipertensīvie
medikamenti
Kalcija
antagonisti
Priekšroka šīm kombinācijām
AKE inhibitori
Šo kombināciju lieto,
bet ar dažiem ierobežojumiem
Iespējamas kombinācijas,
bet mazāk pārbaudītas
Šo kombināciju nelieto