Transcript Vēlīnās komplikācijas pēc nieru transplantācijas

Vēlīnas komplikācijas pēc nieres
transplantācijas.
Kristina Toločko.MF-VI
Ievads
• Vidēja nieres transplantāta dzīvildze no mirušā donora ir 10
gadi , bet no dzīva donora 18 gadi
• Laika periodā no deviņdesmitiem gadiem līdz mūsdienām
vidēja transplantāta dzīvilze pieauga par 2 % no miruša
donora un par 4% no dzīva donora neskatoties uz progresu
imūnsupresīvajā terpijā un jaunām ķirurģiskām tehnoloģijām.
• Nosacīti vēlīns pēctransplantācijas periods ir > 12 mēneši pēc
nieres transplantācijas.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Svarīgākas komplikācijas
•
•
•
•
•
•
•
•
Sirds un asinsvadu slimība
Infekcijas
Audzēji
Kaulu slimības
Pēctransplantācijas cukura diabēts
Hroniska transplantāta nefropātija
Pamatslimības recidīvs vai de novo glomerulonefrīts
Hematoloģiskas komplikācijas
Sirds un asinsvadu sistēmas slimības
Galvenais nāves celonis slimniekiem ar funkcionējošu nieru
transplantātu (NT)
KSS saslimšanas biežums ir 5-10 x lielāks, nekā vispārējā
populācijā
Pastāv neatkarīgie SAS riska faktori :
• 1)SAS pirms NT transplantācijas
• 2)CD
• 3)vecums
• 4)vīriesu dzimums
• 5 ) seruma holesterīns
• 6) smeķēšana
• 7)akūtu atgrūšanas epizožu skaits
Sirds un asinsvadu sistēmas riska faktori slimniekiem ar NT
Netradicionālie riska faktori
Tradicionālie riska faktori
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
↑CRO
↑homocisteīns
Proteinūrija
Antifosfolipīdu AV
Imūnsupresīvie medikamenti
C hepatīts
CMV
Hiperparatireoīdisms
Pēctransplantācijas eritrocitoze
Hipertensija
Dislipidēmija
Aptaukošanās
Smeķēšana
Cukura diabēts
Anēmija
↓ transplantāta f-ja
R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008
Riska faktori SAS pacientiem ar nieru transplantāciju
Imunosupresīvie medikamenti
Hiperlipidēmija
Hipertensija
Hiperglikēmija
CD
Pre-CD
pārstrādāts no htpp: //www.renalfellow.blogspot.com
Ilgs predialīzes periods
(urēmija)
Hiperparatireodisms
A/v kalcifikācija
Hroniska transplantāta
disfunkcija
Proteinūrija
Hiperlipidēmija
Ārstēšana
• Agresīvi ārstēt hipertensiju
• Agresīvi ārstēt dislipidēmiju
• Pārliecināt slimnieku atmest smēķēšanu
• Svara kontrole
• Apsvert profilaktisku ārstēšana ar aspirinu
R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008
Hipertensija
• Jāuztur asinsspiedienu < 130 mm Hg sistolisko un < 80 mm
Hg diastolisko , ja pacientam ir ≥ 18 gadi
• Ārstēšanai var izmantot jebkuras grupas AH terapijas
medikamentus, bet jāievero zāļu mijedarbība un blaknes
• Ja diennakts urīna proteīna ekskrēcija ≥ 1 g / dnn , tad
jāapsver AKEI un ARB pirmas rindas terapiju
American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients,
supplement 3 , vol.9 , 2009
American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients,
supplement 3 , vol.9 , 2009
Labākās un populārākas medikamentu kombnācijas
• Diurētiķi + AKEI/ A II RB var pievienot KKB
• KKB + BAB + diurētiķi
• Vazodilatatori + BAB + diurētiķi
• Ja hipotensīva farmakoterapija ir neefektīva un vienlaicīgi
pasliktinās transplantāta f-ja , jāapsver nieres artērijas
stenoze
• Diagnosticē : MR angiogrāfija, nieres arteriogrāfija
R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008
Angiogrāfija , niere artērijas stenoze pirms (a) un pēc (b) stenta
implantācijas
Dislipidēmija
• ZBLH mērķa līmenis ir < 100 mg / dL ( 2,5mmol / L)
• Pacientiem ar CD vai iepriekšējo KVS < 70 mg / dL
(1,8mmol/ L) [1]
• Lipīdu līmeni ↑ IS medikamenti : sirolimus , ciklosporīns ,
tacrolimus , prednizolons
• Pētījumā ALERT pieradīta fluvastatīna efektivitāte pacientiem
ar NT
Grundy S, Cleeman J, Merz CN, Brewer HB Jr, Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 110 :227– 239,2004
Dislipidēmija (2)
• Statīnus ar ciklosporīnu jālieto piesardzīgi , jo tie
metabolizējas caur CYP 3A4 sistēmu , var pieaugt statīnu
koncentrācija asinīs un manifestēties toksicitāte
• Fluvastatīns metabolizējas caur CYP 2C9 , tādejādi tas ir
teorētiski drošāks [2]
• Kombinējot fibrātus kopā ar statīniem palielinās miozīta un
rabdomiolīzes risks
• Fibrāti īpaši kopā ar ciklosporītu palielina kreatinīna līmeni
asinīs
Kasiske B, Cosio FG, Beto J, Bolton K,et al. A report from the Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of the
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Transplant 4[ Suppl 7]:13– 53,2004
http://www.cjasn.asnjournals.org
Infekcijas
• Infekciju biežums samazinājās no 70 % transplantācijas
pirmsakumos līdz 15-45% , transplantācijas pirmsakumos
• Visbiežāk pacienti ar NT slimo ar urīnceļu infekcijām , kas
izskaidrojams ar to , ka recipientam tiek implantēti donora
urīnvadi viņa paša urīnpūslī, daudziem pacientiem ir CD
• Daudzi centri profilaktiski nozīmē TMP/SMX , lai papildus
piesegtu arī Pneumocystis carinii, Listeria un Nocardia
John R. Silkensen , Long –term complications in Renal transplantation, J Am Soc Nephrol 11 : 582-588 , 2000
Pneumocystis carinii
Vīrusu infekcijas
Bakteriālas infekcijas Oportūnistiskas
infekcijas
Hronisks hepatīts
(HBV,HCV)
Gripa(gripa A un B)
Pēctransplantācijas
limfoproliferatīvie
traucējumi (CMV,
Epšteina – Barra vīruss)
Kapoši sarkoma ( HHV8)
Skvamozo šūnu
karcinomas (papillomas
vīrusi )
Urīnceļu infekijas (gramnegatīvie organismi)
Intraabdominālais sepsis
(gram-negatīvie
organismi)
Celulīts ( gram - pozitīvie
organismi )
Pneimonija ( gram pozitīvie organismi )
Tuberkuloze(Mycobacter
im tuberculosis)
Pneimocystis pneumonia
(Pneumocystis carinii)
Toxoplasmosis
(Toxoplasma gondii)
Nocardiosis ( Nocardia
species )
Aspergillosis ( Aspergillus
species )
Listeriosis ( Listera
monocytogennes )
Candidiasis ( Candida
species)
Cryptococcosis(Cryptococc
us
neoformans)Histoplasmos
is(Histoplasma
capsulatum)Coccidiomyco
sis(Coccidiodes
immitis)Blastomycosis (
Blastomyces dermatitidis
CMV
• CMV infekcija visbiežāk sastopama pacientiem ar NT
• Bez profilaktiskas arstēšanas simptomātiska CMV infekcija
attīstās 8 % pacientu
• Profilaksei rekomendē ganciklovīru un valganciklovīru 3
mēnešu pēc transplantācijas un pēc ārstēšanas ar
monoklonālām antivielām , kas ietekmē T šunas [1]
• CMV vēlīnas komplikācijas biežāk saistītas ar
imūnmodulējošām īpašībām , spēju izraisīt superinfekciju
• Klīnika : visbiežāk drudzis , nogurums , leikopēnija ; var
manifistēties ar horeoretinītu , pneimonītu un KZT
traucējumiem [2]
Citomegalovīruss
CMV- Histology Owl's Eye Inclusions (http://www.asm.org/division/c/photo/cmv1.jpg)
HCV/HBV
• Palielināts risks saslimt dialīzes un asinstransfūziju dēļ
• 2007.gadā Latvijā ar HCV vai HBV bija inficēti 24 % NT
slimnieku
• HBV ierobežojās ar vakcinācijas ieviešanu dialīzes
slimniekiem
• IS medikamenti ↑ vīrusa replikāciju un slimības progresiju
• HCV ietekme uz transplantātu :
1)akūta vai hroniska glomerulopātija
2)imūnkompleksu-asociēta glomerulopātija
3)trombotisko mikroangiopātiju
HCV ārstēšanas taktika
• Pacienti saņem interferonu , ja terapijas ieguvums ir pārāks
par atgrūšanas risku
• Pacienti ar HCV-asociēto glomerulopātiju nesaņem
interferonu
• Katrus 3-6 mēnešu jānosaka proteinūriju ( dnn proteīns , vai
proteina/kreatenīna atticība )
• Ja ir jauna proteinūrija , jāveic nieru biopsija
American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients,
supplement 3 , vol.9 , 2009
Citas infekcijas
• Nopietna problēma ir tuberkulozes reaktivācija
• Ja pacients ir bijis ceļojumā , tad jādomā par oportūnistiskām
infekcijām Histoplasma,Coccidioides, un Blastomyces
• Ierosinātāju izdala no audiem vai uzsēj kultūru
• Ārstējot infekcijas NT pacientiem, jāatcerās arī par plaši
izplatītiem ierosinātājiem
• Nozīmējot a/b terapiju , jāatcerās par zāļu mijedarbību
• Eritromicīns un citi makrolīdi inhibē CYP450-IIIA , kā
rezultatā ↑ ciklosporīna koncentrāciju
John R. Silkensen , Long –term complications in Renal transplantation, J Am Soc Nephrol 11 : 582-588 , 2000
Audzēji
• Audzēju risks ir ↑ nekā vispārējā populācijā , kumulatīvas
imunsuprēsijas dēļ
• Pieradīta ciklosporīna spēja sekmēt audzēja šūnu augšanu ,
ietekmējot TGF- ß
• Visbiežāk ir predispozīcija ādas audzējiem
• Smagāka audzēju forma ir pēctransplantācijas
limfoproliferatīvie traucējumi (PTLT) , bieži saistīti ar EBV
inducēto B-šūnu proliferāciju
• ↑ risks saslit ar Kapoši sarkomu
TGF-ß – transformējošais augšanas faktors - ß
Raksturīgas ādas izmaiņas pacientam ar
Kapoši sarkomu
Ārstēšana un profilakse
• Jābridina pacientus izvarīties no sauļošanas un lietot
aizsargkēmus
• Jāveic regulāra individuāla audzēju skrininga programma,
pacientiem ar HBV un HCV hepatītiem katru gadu jāveic USG
vēdera dobumam un jāparbauda α feto-proteīna līmeni
• Pacientiem, ar malignitāti palīdz imunosupresīvas terapijas
samazināšana
American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients,
supplement 3 , vol.9 , 2009
Svarīgākie ārstēšanas principi NT
slimniekiem vēlīnajā periodā
• Reducēt imūnsupresīvo terapiju, kad vien ir iespējams
• Izveidot tādu ārstēšanas stratēģiju, lai mazinātu nelīdzestību
• Regulāri monitorēt nieru funkciju
• Savlaicīgi izdarīt nieres punkcijas biopsiju,lai diagnosticētu vēlīnu
akūtu tremi
• “Agresīvi’’ ārstēt dislipidēmiju
• “Agresīvi “ ārstēt hipertensiju
Svarīgākie ārstēšanas principi NT
slimniekiem vēlīnajā periodā (2)
• Pārliecināt slimniekus atmest smēķēšanu
• Regulāri veikt krūšu, dzemdes kakla, prostatas, kolorektālā un
ādas audzēju skrīningdiagnostiku
• Vakcinēt slimniekus pret gripu un pneimokoku pneimoniju
• Apsvērt profilaktisko ārstēšanu ar aspirīnu, kalciju,
hormonaizvietojošo terapiju
R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008