Transcript Daina Zepa "Farmakokinētika un farmakodinamika geriatrijā"

Farmakokinētika un
farmakodinamika geriatrijā.
Dr. Daina Zepa
2013. gada 3. oktobrī
Gados veci cilvēki ir nozīmīga medikamentu lietotāju grupa
( n -3005 personas)
57- 85g.
75-85 g.
1 medikaments
5 medikamentus
5 medikamentus
1 bezrecepšu
Qato DM, et al JAMA 2008; 300:2867.
81%
29%
36%
46%
•
•
•
•
•
Ilglaicīga stratēģija - vadlīnijas
Īslaicīga terapija
Potenciāli “bīstamie” medikamenti
Terapijas principi
Kaskādes (ugunsgrēka dzēšana)
Pārdomāta, izsvērta un kontrolēta farmakoterapija, lai sasniegtu
optimālu rezultātu
Paaugstināts hospitalizācijas risks
Pacienta neatliekama stacionēšana.
11.6% - zāļu nepareiza,
nepietiekoša lietošana,
nozīmēto devu neievērošana
16,8 % - blakusparādības
2,8% - zāļu mijiedarbība *
(asiņošana, reibonis, apziņas traucējumi, nestabilitāte, kritieni,
dispepsija, miegainība, uzbudinājums, tūsku sindroms)
Col.N.et al.Arch Intern. ed.1990,150;841-5
Līdz ar gadiem izmaiņas skar visas organisma sistēmas
Šīs izmaiņas ietekmē laiku, ko zāles pavada organismā farmakokinētiku
kā arī to iedarbību mērķa šūnu, receptoru piesaistīšanās vietā farmakodinamiku
Ordinējot zāles gados veciem cilvēkiem, jāatceras ne tikai
fizioloģiskās izmaiņas,
Nozīmēto ārstēšanu var ietekmēt
- dzīves veids
- komorbiditāte
- citi lietotie medikamenti
- ģenētiskās īpatnības
Farmakokinētika
Lai sasniegtu mērķi, zālēm jāvirzās pa kuņģa zarnu traktu, jāizšķīst,
cauri zarnu sieniņai jānokļūst asinīs
Absorbcija
Izplatība organismā
Metabolisms
Izvade- ekskrēcija
Mutes dobumā
• Būtiska ir zobu esamība, ja
tableti paredzēts smalcināt.
• Samazinās siekalu izdale,
50% vecāku cilvēku sūdzas
par sausumu mutē
• Gliceriltrinitrātam
samazināts absorbcijas
ātrums (Tmax), palielinās
laiks, līdz tiek sasniegts
maksimālais zāļu efekts
• Atsevišķi s/l medikamenti
hipertensīvo krīžu kupēšanai
• Mēles garšas kārpiņu atrofija
• Rīšanas process
cietās kapsulas
kapletes,
apvalkotās tabletes
ilgstošas darbības tabletes
Kuņģa zarnu traktā
Barības vadā pēc 70 g. ir mazāk enterisko neironu,
to
izmēri palielināti.
Mazinās
augšējā un apakšējā barības vada sfinktera spēks, peristaltikas viļņu
garums, ātrums un amplitūda
Liela izmēra kapsulas, tabletes?
Refluksa epizodes nav biežākas, bet ir ilgstošākas.
(Alendronāts, kālija hlorīds, NSPL)
Lēnāka kuņģa tukšošanās
Enteriskās nervu sistēmas deģenerācija (mienteriskā pinumā holīnerģisko
neironu zudums),
NO sintetāzes aktivitātes mazināšanās
Kuņģa sekrēcija mazinās - ietekmēta zāļu šķīdība
Zemāka aciditāte
<prostaglandīnu sintēze
Resnās zarnas motorikas traucējumi veicina aizcietējumus
Mazinās holīnerģiskā aktivitāte.
Pieaug opioīdu receptoru skaits (kapa receptori).
Absorbcija
Zarnu epitēlija (zarnu bārkstiņu virsma) atrofija
absorbcijai samazināta.
virsma zāļu
Pasīvas difūzijas ceļš, kas atkarīga no koncentrācijas gradienta
asinsrite samazināta, mazinās koncentrācijas gradients.
Absorbcija lēnāka
Lēnāk sasniegts zāļu koncentrācijas maksimālais līmenis plazmā
Zarnu
Levodopas uzsūkšanās līdz ar vecumu palielinās
gļotādā mazāk dopadekarboksilāzes!)
(kuņģa
Mazinās dzelzs, B12 , kalcija uzsūkšanās
transporta mehānismi reducēti)
(aktīvie
Izmaiņas reģionālajā asinsritē
var mazināt i/m un s/c medikamentu uzsūkšanās ātrumu.
Taukaudi, saistaudi
Lokāli lietojamie medikamenti, to uzsūkšanās- geli, ziedes, krēmi,
plāksteri – izmaiņas ādā.
Izplatība organismā
Ķermeņa ūdens samazinās
Muskuļu masas samazināšanās,
„kompensē” taukaudi.
20 → 50 gadiem muskuļu masa samazinājusies par 10 %
no 50 gadu vecuma katrus10 gadus - par 10%
Mazāk pārnesošo olbaltumu –albumīni
Orgānu perfūzija samazināta (sirds asinsvadu sistēmas izmaiņas)
Ietekmēta ūdenī šķīstošo un taukos šķīstošo medikamentu izplatība.
Vd –izplatības tilpums, atkarīgs no koncentrācijas plazmā
Vd
varfarīnam zemāks, Vd nortriptilīnam, amiodaronam lielāks
Izmaiņas Vd ietekmē zāļu pusizvades periodu un darbības ilgumu
Lipīdos šķīstošām zālēm Vd ↑, jo lielāks tauku īpatsvars organismā
(diazepāms, tiopentāls, lidokaīns, klometiazols ),
ilgāka darbība vai efekts
Ūdenī šķīstošām zālēm Vd samazināts, attiecīgi augstāka to kocentrācija
plazmā
(gentamicīns, digoksīns, etanols, teofilīns, cimetidīns)
Lielāka to zāļu koncentrācija, kas izplatās mm (digoksīns)
Saistība ar olbaltumiem
albumīna mazināšanās par 10-20%
alfa-1-skābā glikoproteīna palielināšanās
Būtiski pacientiem ar traucētu aknu, nieru funkciju, malnutrīciju.
Furosemīds saistās ar albumīnu, tā brīvā frakcija lielāka
(NSPL,
sulfonilurea)
Lidokaīns saistās ar alfa-1 glikoproteīnu, tā brīvā frakcija mazinās
Metabolisms
Aknu masa mazinās par 20-40%,
Aknu asinsrite mazinās par 40%
Pirmā loka metabolisms ietekmēts nenozīmīgi
Albumīna līmenis
Citohroma P450 līmenis mazinās 20-40%,
↓ K vitamīna atkarīgie recēšanas faktori
Aknu metabolā kapacitāte ↓
antiepileptiskie līdzekļi, analģētiķi)
Paaugstināta klīrensa zāles - atkarīgas no aknu asinsrites ↑↑
kanālu blokatori)
(NSPL,
(kalcija
Eliminācija
Nieru masa no 30 līdz 80 gadu vecumam sarūk par 25-30 %.
Nieres garozas daļu funkcionālo parenhīmu aizvieto tauki un fibroze.
Veidojas šunti starp aferentām un eferentām arteriolām.
Nieru asinsrite < 40% to kompensē asinsvadus paplašinošie prostaglandīni
(NSPL!)
Aktīvas tubulāras sekrēcijas un reabsorbcijas redukcija
Līdz 75 gadu vecumam 30% kamoliņu ir sklerozējošies un nefunkcionē.
Kreatinīna klīrenss mazinās desmit gados par 7,5 līdz 10 mL /min
(Digoksīns, gentamicīns, teofilīns)
Farmakodinamika
Receptoru blīvums, afinitāte, piesaiste pie receptora
Atsevišķām zālēm konkrēti receptori:
adrenerģiskie
holīnerģiskie
dopamīnerģiskie
kalcija kanālu receptori
digoksīna iedarbība uz Na/K ATFāzi
benzodiazepīnu receptori
opioīdu receptori
Sistēma
Dinamiskās izmaiņas
Klīniskais
efekts
Piemērs
CNS
↑Postsinaptiskais
GABA efekts
↑Psihomotori
traucējumi,
delīrijs
↑ Uzvedības
traucējumi
↑ Uzvedības
traucējumi
↑Delīrijs
Benzodiazepīni
↑Ekstrapiramidāl
ie blakus efekti
Antipsihotiskie,
metoklopramīds
↓Opioīdie peptīdi un
receptori
Izmaiņas receptoru
jutībā
↓Holīn
acetiltransferāze,
holīnerģiskās šūnas
↓D1 un D2 receptori
Opioīdi
Alkohols,
barbiturāti
Zāles ar
antiholīnerģisku
aktivitāti
Sistēma
Dinamiskās izmaiņas
Klīniskais efekts
Piemērs
Betaadrenerģisko
receptoru
funkcija
↓ Adenilātciklāze un
cAMF
↑ Lielākas devas
Izoproterenols,
Beta blokatori
Baroreceptoru
funkcija
↓ Baroreceptoru
funkcija
Traucēta glikozes
regulācija
↓ spēja ↑as-v
tonusu vai
Hipotensīvie
sirdsdarbības
līdzekļi
frekvenci, kā atbildi
uz šķidruma
zudumu vai
vazoaktīvām
vielām
↑ Hipoglikēmijas
risks
Antidiabētiskie
līdzekļi
(somnolence,
apjumums)
Kā izvairīties?
•
•
•
•
•
Apzināties potenciāli bīstamās zāles
Zāļu lietošanas kaskādes
Bīra kritēriji (Beers, 1997, 2012)
“Zāļu somas princips”(Prybys et al.,2002
Antiholīnerģiskā aktivitāte
Antipsihotiskie
Ekstrapiramidālie
simptomi
Antiparkinsonisma
līdzekļi
Holīnesterāzes
inhibitori
(galantamīns)
Urīna inkontinence
Inkontinences terapija
Tiazīdu diurētiķi
Hiperurikēmija
Podagras terapija
NSPL
Arteriāla hipertensija
Hipotensīva terapija
Bīra kritēriji (piem.)
Barbiturāti
Miega līdzeklis
Pieradums. Kritienu risks
Belladonna
Spazmolītiska
Antiholīnerģiska darbība
Chlordiazepoxide
(elenium)
Benzodiazepīns
Ilgs pusizvades
periods
Dicycloverine
Spazmolītisks
Antiholīnerģiska darbība
Diazepam
Benzodiazepīns
Ilgs pusizvades
periods
Amitriptyline
Antidepresants
Antiholīnerģiska darbība,
sedācija
Pentazocine
Opioīds
Blakusparādības
Meperidine
Opioīds
Efektivitāte mazāka
Chlorphenamine
Antihistamīns
Antiholīnerģiska darbība
Cyproheptadine
Antihistamīns
Antiholīnerģiska darbība
Zāles ar antiholīnerģisku aktivitāte
• Sevišķi jutīgi ir veci cilvēki
• Raksturojas ar noteiktām blakus parādībām.
• Atmiņas, kognitīvi traucējumi, apjukums, halucinācijas,
sausums mutē, neskaidra redze, aizcietējumi, slikta dūša,
svīšanas traucējumi, urīna retence.
•
Akūta glaukomas lēkme, akūta urīna retence
Antiholīnerģiskie riski
3 punkti
2 punkti
1 punkts
Amitriptylinum
Amantadinum
Carbidopa-levodopa
Atropīna atv.
Baclofen
Entacapone
Imipraminum
Cetirizinum
Haloperidol
Oxybutynum
Cimetidinum
Metoclopramidum
Clozapinum
Mirtazapinum
Loperamidum
Paroxetinum
Loratidinum
Quetiapinum
Nortriptylinum
Ranitidinum
Olanzapinum
Riperidonum
Pseudoephedrinum
Selegelinum
Tolterodinum
Trasodonum
Ziprasidonum
AArch Intern Med 2008;168:508
Farmakoterapija gados veciem pacientiem
Problēma
Risinājums
Ieguvums
Zāļu saraksts
Pēctecība , informācija
ārstiem, kas pacientu
novēro
Zāļu izraisīti jauni
simptomi, dublēšanās,
mijiedarbība, līdzestība
Regulāra terapijas
režīma pārskatīšana
Vārgiem veciem
cilvēkiem jāpārskata
terapija
Iespēja pārtraukt lietot
nevajadzīgos, pievienot
nepieciešamos
medikamentus
Indikācijas
Skaidri definētas
indikācijas
Iespēja pārtraukt lietot
medikamentus,
neskaidrām, pārejošām
indikācijām
Pacienta apmācība
Pacients, vai aprūpētājs
jāiepazīstina ar
medikamenta lietošanas
nepieciešamību un
drošības aspektiem.
Izglītošana ietekmē
līdzestību, klīnisko
rezultātu, mazina
potenciālās
blakusparādības
Problēma
Risinājums
Ieguvums
Terapijas efektivitāte
Ārstēšanas rezultāti
jādokumentē
Ārstēšanas efektivitāte,
rezultāti norāda, vai
mērķis sasniegts, vai
zāļu lietošana jāturpina,
jāmaina devas,
Apmācība varfarīna
lietošanā
Pirmreizēji pacienti
jāinformā par diētu,
mijiedarbību, asiņošanas
riskiem, nepieciešamību
griezties pēc padoma,
palīdzības.
Apzinoties zāles un
produktus, kuri
mijiedarbojas ar
varfarīnu, mazināti tiek
asiņošanas riski.
Varfarīna terapijas
monitorēšana
INR jānosaka terapiju
Augsts toksicitātes risks,
uzsākot, kad INR
palīdz izvairīties no
stabilizējas , ik 6 nedēļas komplikācijām
Izvairīties no zālēm ar
antiholīnerģisku
aktivitāti
Nenozīmēt
medikamentus ar
augstu antiholīnerģisku
aktivitāti, ja pieejama
alternatīva
Blakusparādības:
apjukums, urīna retence,
aizcietējumi, redzes
traucējumi, hipotensija
Izvairīties no
barbiturātu lietošanas
Krampju, epilepsijas
terapijā izvairīties no
babiturātu lietošanas
Potencē nervu sistēmas
nomākumu, zems
terapeitiskās darbības
indekss, pierašana,
medikamentu mijiedarbība,
pieaug kritienu, lūzumu
risks.
Aizvairīties no
ketorolaka ilgstošas
lietošanas
Nelietot ketorolaku ilgāk
par 5 dienām
Biežākas blakusparādības
–kuņģa zarnu trakta
traucējumi, asiņošana.
Problēma
Risinājums
Monitorēt terapiju ar
AKE inhibitoriem
Uzsākot terapiju ar AKE Veciem cilvēkiem ir
inhibitoriem, seruma
hiperkaliēmijas un nieru
kreatinīns un kālijs
mazspējas risks
jānosaka pēc 2 nedēļām
un pēc tam katru gadu.
Monitorēt terapiju ar
cilpas diurētikām
Uzsākot terapiju ar cilpas Pastāv hipokaliēmijas
diurētikām elektrolīti
risks
serumā jānosaka pēc 2
nedēļām, pēc tam
vismaz reizi gadā
Izvairīties no
benzodiazepīnu
ilgstošas lielu devu
lietošanas
Ja benzodiazepīni tiek
lietoti vairāk kā vienu
mēnesi, jādokumentē to
turpmākas lietošanas
indikācijas un riski,
jāmēģina devu mazināt,
vai medikamentu atcelt.
Ieguvums
Benzodiazepīni
paaugstina kritienu risku,
lūzumus, samaņas
traucējumus.
Izvairīties no zālēm ar
antiholīnerģisku
aktivitāti
Nenozīmēt
medikamentus ar
augstu antiholīnerģisku
aktivitāti, ja pieejama
alternatīva
Blakusparādības:
apjukums, urīna retence,
aizcietējumi, redzes
traucējumi, hipotensija
Izvairīties no
barbiturātu lietošanas
Krampju, epilepsijas
terapijā izvairīties no
babiturātu lietošanas
Potencē nervu sistēmas
nomākumu, zems
terapeitiskās darbības
indekss, pierašana,
medikamentu mijiedarbība,
pieaug kritienu, lūzumu
risks.
Aizvairīties no
ketorolaka ilgstošas
lietošanas
Nelietot ketorolaku ilgāk
par 5 dienām
Biežākas blakusparādības
–kuņģa zarnu trakta
traucējumi, asiņošana.
Problēma
Risinājums
Ieguvums
Izvairīties no
miorelaksantiem
Miorelaksantus
(tizanidine, metaxalone)
Lietot ne ilgāk kā 1
nedēļu
Antiholīnerģisie efekti,
sedācija, samaņas
traucējumi, apjumums,.
Dati par efektivitāti
ierobežoti.
Antipsihotiskie
medikamenti
Uzsākot antipsihotisko
Antipsihotiskie
terapiju, jānovērtē atbilde medikamenti paaugstina
mēneša laikā
mirstību.
Dzelzs deficīta anēmija
ārstēt ar dzelzs
preparātu mazām
devām.
Vārgiem veciem
cilvēkiem ar dzelzs
deficīta anēmiju, ordinēt
ne vairāk kā vienu devu
dienā.
Mazu devu terapija ir
pietiekami efektīva ar
mazāk blakusparādībām
nekā lielu devu terapija.
Acetaminofēns
Vecākiem cilvēkiem lielas devas >3
g dienā, vai ja ir aknu slimība,
zāļu ilgstoša lietošana paaugstina
aknu toksiska bojājuma risku
Aknu toksiska bojājuma
risks palielinās, lietojot
acetaminofēnu
NSPL un
aspirīns
Jāapsver GI asiņošanas riski,
jādokumentē.
Indivīdi ar paaugstinātu
gastrointestinālas asiņošanas risku
(>75 gadi, peptiska čūlas slimība,
GI asiņošana anamnēzē, varfarīna
lietošana, hroniska glikokortikoīdu
lietošana) jānozīmē paralēli protonu
sūkņu inhibitori, ja tiek lietoti
neselektīvie NSPL)
Asiņošanas no kuņģa
zarnu trakta risks
paaugstināts vecākiem
cilvēkiem, kas lieto
nesteroīdos
pretiekaisuma līdzekļus
vai katru dienu aspirīnu.
Data from: Shrank WH, Polinski JM, Avorn J. Quality indicators for
medication use in vulnerable elders. J Amer Geriatr Soc 2007;
55:S373.
Parakstot medikamentu
-
-
Būt pārliecinātam, ka tas ir nepieciešams
Izvēlēties piemērotāko no medikamentu klāsta ,
vadlīnijas,
pieredze,
izmaksas,
Izvēlēties devu un režīmu atbilstoši pacienta psiholoģiskajam stāvoklim
Lietošanas ilgums - nelietot, kad nevajag
Informēt pacientu par iespējamām blakusparādībām
Paskaidrot kādos gadījumos nepieciešamas griezties pie ārsta
Novērot, monitorēt, painteresēties par efektivitāti, toksicitāti