Transcript NSPL ietekme uz nierēm

NSPL ietekme uz nierēm
Agris Lākutis MF6, 6.grupa
Kas ir NSPL?
zāļu grupa, kas nodrošina analgētisku, antipirētisku un, augstākās devās, pretiekaisuma
darbību.
1. analgētiskā darbība ir vājāka nekā narkotiskiem analgētiķiem, intensīvām sāpēm
neder. Mazina sāpes pie dažādiem iekaisumiem
2. piemīt antipirētiska un un antiflogistiska darbība, kas nepiemīt narkotiskiem
analgētiķiem
3. nerada eiforiju, pierašanu, atkarību, kā arī tie nedarbojas iemidzinoši
4. piemīt galvenokārt perifēra iedarbība
[1]
NSPL darbība
http://www.medscape.org/viewarticle/561822
NSPL grupas un to pārstāvij
 Salicilāti – acetilsalicilskābe
 Pirazolona atavsinājumi – metamizols, fenazons, tribuzons
 Anilīna atvasinājumi – fenacetīns, paracetamols
 Dažādu grupu NSPL:
1. indoletiķskābes atvasinājumi – indometacīns, etodolaks, sulinaks
2. Fenilproprionskābes atvasinājumi – ibuprofēns, naproksēns, fenbufēns
3. antranilskābes atvasinājumi – tolfenamskābe, mefenamskābe, glafenīns
4. Feniletiķskābes atvasinājumi – diklofenaks, aceklofenaks, nepafenaks
DDD/1000 iedzīvotājiem/dienā
5. oksikāmi – piroksikāms, meloksikāms, tenoksikāms
6. koksibi – celokoksibs, etorikoksibs
[1]
[2]
NSPL ietekme uz nierēm
 NSPL izraisīta hipertnesija
 ANM
1. prerenāli iemesli
2. renali iemesli ( akūts medikamentozs intersticiāls nefrīts)
NSPL izraisīta hipertnesija
Patoģenēze:
1. NSPL nomāc COX-1 un COX -2 sintēzi, kā rezultātā samazinās
prostaglandīnu sintēze
COX-1 producētie prostaglandīni primāri ietekmē renālo
homeostāzi, veicinot vazodilatāciju nieres baseinā, samazinot
nieru asinsvadu rezistenci un rezultātā palielinot nieres perfūziju.
COX-2 producētiem prostaglandīniem ir diurētisks un nātrijurētisks
efekts.
2. Inhibējot COX-2 Natrijurētisko efektu, tādejādi palielinot Na
aizturi, NSPL palielina šķidruma aiztures risku. Papildus,
vazodilatējošo prostaglandīnu inhibēšana un vazokonstriktīvo
faktoru, proti endotelīna -1, produkcija, var novest pie
hipertensijas normotensīvus pacientus un/vai kontrolētas
hipertensijas pacientus.
[3],[4]
NSPL izraisīta hipertnesija(2)
Klīnika: būtībā tāda pati, kā primārai arteriālai hipertensijai
 galvassāpes
 slikta dūša, vemšana
 bālums vai sārta āda
 redzes izmaiņas
 sāpes krūtīs
 muskuļu tremors
 apjukums
Jāatzīmē, ka parasti paaugstināts spiediens tomēr nav jūtams
[5]
NSPL izraisīta hipertnesija(3)
Terapija:
1. Pēc iespējas nomainīt NSPL pret kādu citu medikamentu ( ja tas iespējams)
2. mazināt spiedienu medikamentozi, mērķa TA 140/90
 AKEI
 ARB ( ja nepanes AKEI )
 BAB
 diurētiķi
 KKB
3. dzīvesstila maiņa – diētas, fiziskas aktivitātes, liekā svara nomešana
4. regulāra asinsspiediena kontrole
[5]
NSPL izraisīta hipertnesija(4)
Klīniskais gadijums
 59 gadus vecai sievietei diagnosticēta III pakāpes hipertensija.
 Anamnēzē 12 gadus kontroloēta hipertensija ( hidrohlortiazīda monoterapija )
 6 mēnešu laikā spiediens pakāpeniski pieaug (180 -200/80-110), pēc klonidīna un
felodipīna pievienošanas terapijai, pacientei arī novēro kāju tūskas
 pacientes brālis, ārsts, pacientei izrakstijis celokoksibu 200 μg q.d. pret osteoartrītiskām
ceļu locītavas sāpēm ( ģimenes ārstam nezinot)
 Objektīvi pie ārsta novēo TA 182/94, SF 100reizes/ min , lieko ķermeņa svaru, plaušas
izklusītas bez patoloģijām, novēro nelielu tahikardiju. Tūska uz potītēm. Urīnanalīze
normāla. Seruma kreatinīns 1.2 mg/dL
 Pēc rūpīgas iztaujāšanas noskaidrojas, ka paciente lieto arī celokoksibu. Pēc
celokoksiba atcelšanas, 3 nedēļas vēlāk, atkārtotas vizītes laikā, TA ir 138/86 mm Hg.
Felodipsīna atcelšana noņem pacientei tūskas, kā arī pacientei vars nav
nepieciešamas klonidīns TA kontrolei.
[6]
NSPL izrasīta ANM
ANM definīcija – sindroms, kura gadījumā dažādu iemeslu dēļ strauji ( parasti 1 – 7 dienu
laikā) un lielākoties reversibli mazinās glomerulu filtrācijas ātrums ( GFĀ) un/vai urīna
izdale. Organismā uzkrājas toksiski metaboīti, mainās ūdens un elektrolītu, skābju un bāzu
līdzsvars, asinsspiediena regulācija.
[7]
ANM iemesli:
1. prerenāli – hipovolēmija, nieru hipoperfūzija pie normāla/palielināta asins tilpuma
2. renāli – akūta tubulāra nekroze, kamoliņu bojājums, interstīcija bojājums, renālo
asinsvadu patoloģijas
3. postrenālie – urīnvadu obstrukcija, urīnpūšļa kakliņa obstrukcija, urīnizvadkanālu
obstrukcija
[7]
Riski:
1. vecums >65 gadiem, hroniska hipertensija un ateroskleroze
2. iepreikš pastāvējusi renāla nepietiekamība
3. AKEI vai ARB lietošana
4. pastāvoša hipovolēmija [11]
NSPL izrasīta prerenāla ANM
Patfizioloģija
1. NSPL nomāc COX1 un COX2 sintēzi
2. COX1 un COX2!! trūkuma apstākļos neveidojas PGE2 un PGI2
3. PGE2 ir iesaistīts Na reabsorbcijā tubuļos
4. PGI2 palielina K sekrēciju, galvenokārt stimulējot renīna
sekrēciju un renīna angiotensīna aldosterona sistēmu. Pa –
pildus, tas palielina asins caurplūdi nierēs un GFĀ pie samazināta sistēmiskā asins
tilpuma.
5. Normā šiem prostaglandīniem ir maza ietekme uz ūdens un K homeostāzi
organismā.
6. Pie samazinātas renālās perfūzijas, renālie prostaglndīni nodrošina nopietnu
kompensatoru mehānismu.
[9]
NSPL izrasīta prerenāla ANM
klīnika:
1. slāpes, samazināts urīna daudzums, reibonis
Diagnsotika:
1. anamnēze ( tai skaitā NSPL lietošana)
2. GFĀ
3. uzņemtā/izdalītā sķidrums daudzuma attiecības
4. urīna analīze var būt neizmainīta
5. urīna un plazmas kreatinīna attiecības ( Ukreatinīns/Pkreatinīns >40:1)
[7]
NSPL izrasīta prerenāla ANM
Terapija:
1. pārtraukt lietot NSPL
2. precīza šķidruma balansa kontrole
3. nodrošināt urīna atteci ( precīzi kontrolējot tās tilpumu)
4. pietiekama barošana
5. infekcijas profilakse
6. vērtēt simptomus, kas indicē neatliekamu dialīzes sākšanu:
1.Nav skaidrs ANM cēlonis
2.Smaga proteinūrija un/vai stipra hematūrija
3.Pakāpenisks nieru mazspējas sākums
4.Ieilgusi oligūrija ( >3 nedēļas)
5.Sistēmiskas slimības klīnika
[7]
NSPL izrasīta renāla ANM ( akūts
medikamentozs intersticiāls nefrīts)
Definīcija – primārs nieru tubuļu un interstīcija bojājums, kas rezultējas
samazinātā nieres funkcijā. Akūtā forma lielākoties veidojas infekciju
vai alerģisku reakciju pret zālēm rezultātā. Par diagnozi bieži liek
domāt slimības vēsture un urīna analžie, bet to apstiprina nieru
biopsija. terapija un prognoze atšķirās atkarā no izraisītāja.
[10]
Patfizioloģija –
 nav īstas skaidrības, kā NSPL veicina AIN attīstību
 pastāv teorijas, ka nomācot COX darbību, arahidonskābes
pārveidojas par leikotriēniem, kas savukārt aktivē T šūnas
 notiek neires interstīcija infiltrācija ar limfocītiem, monocītiem un
limfocītiem
 novēro nieres tūsku un tubulārus bojājumus ( histopatoloģiski )
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272638604010935
 NSPL izraisīta AIN gadījumā novēro arī glomerulāru patoloģiju
(minimālo pārmaiņu glomerulonefrīts)
[7]
NSPL izrasīta renāla ANM ( akūts
medikamentozs intersticiāls nefrīts)
Klīnika:
 simptomi parādās vairākas nedēļas vai mēnešus pēc terapijas uzsākšanas
 seruma kreatinīna koncentrācijas pieaugums, kas laika ziņā atbilst terapijas sākšanai
 augsta temperatūra
 leu, er un leu cilindri urīnā
 bieži sākas ar masīvu proteinūriju ( 3.5 g/dnn ), nefrotisko sindromu
Diagnsotika:
[7][10]
 riska faktoru esamība
 urīnanalīze ( masīva proteinūrija, urīna sediments)
 nieru biopsija
 klīnika
 nieru mazspējas pazīmes
 NSPL lietošana anamnēzē
[10]
NSPL izrasīta renāla ANM ( akūts
medikamentozs intersticiāls nefrīts)
terapija
 pārtraukt lietot NSPL
 smagāku AIN gadījumā lieto prednizolonu ( 1mg/kg dienā vai 2mg/kg ik pārdienas)
 ja 4 – 6 nedēļu laikā nav uzlabojuma veic nieru biopsiju
 ja 4 – 6 nedēļas nav terapeitiska efekta, var pievienot ciklofosfamīdu.
[7]
Literatūras avoti
1. I.Purviņš, S. Purviņa «Praktiskā farmakoloģija» ceturtais izdevums, Zāļu infocentrs Rīga, 2011
2. E.Gailīte, A. Seilis, A. Zaķe, Zāļu valsts aģentūra/ State Agency of Medicines© 2013
3. http://www.medscape.com/viewarticle/582385_3 (23.10.2013)
4. http://www.uspharmacist.com/content/d/featured%20articles/c/10979/
(23.10.2013)
5. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000155.htm (23.10.2013)
6. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-6175.2003.01923.x/full (23.10.2013)
7. A.Lejnieks «klīniskā medicīna» pirmā grāmata, , SIA Medicīnas apgāds Rīga, 2010
8. Fauci, Branwald, Kasper, Hauser, longo,Jameson, loscalzo «Harrison’s manual of medicine
» 17th edition, «Mcgraw-hill» inc, 2009
9. http://www.medscape.org/viewarticle/422939_3 (24.10.2013)
10. http://www.merckmanuals.com/professional/genitourinary_disorders/tubulointerstitial_dis
eases/tubulointerstitial_nephritis.html (24.10.2013)
11. http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2013NSAIDS.htm (27.10.2013)
Paldies!