Transcript adipozie pacienti. komplikācijas intensīvās terapijas nodaļā

ADIPOZIE PACIENTI
INTENSĪVĀS TERAPIJAS
NODAĻĀ
Karina Popova, RSU MF IV
APTAUKOŠANAS PAKĀPES
NORMALS SVARS
 PALIELINĀTS SVARS
 APTAUKOŠANĀS
 STIPRA APTAUKOŠANĀS
(MORBID OBESITY)

BMI 19-25
BMI 25-30
BMI >30
BMI> 40
BY American Society of
Anesthesiology
SUPER APTAUKOŠANA
( superobese )
BMI >50
 SUPER SUPER APTAUKOŠANA
(super superobese )
BMI >60

Piebilde

Palielināts ķermeņa svars var būt arī no
muskuļa daudzuma, kaulu struktūras, lieka
ūdens daudzuma organismā...
Statistika




Apmēram 2/3 ASV
pieaugušo ir ar palielinātu
ķermeņa svaru.
Sievietes: 65 mill. (61.6 %)
Vīrieši: 68.3 mill. (70.5 %)
Apmēram 1/3 ASV
pieaugušo ir
aptaukaukojušies
Sievietes: 35 mill. (33.2 %)
Vīrieši: 28.6 mill. (29.5 %)
2006.gads
Statistika




Eiropas savienībā cilvēku ar palielinātu
ķermeņa svaru prevalence ir 16-22%
No tiem aptaukojušo prevalence: 4-6%
No 74 mil. Skolas vecuma bērnu (4-18 gadi)
ES :11.8mil. – 16.3mil. Bērnu ir ar
paaugstinātu ķermeņa svaru.
No tiem 2.9mil. – 4.4mil. Ir aptaukojušies
Aptaukojušo cilvēku procents
Eiropā 2006.gadā














Country
Finland
Russia
England
German
Czech
Scotland
Belgium
Spain
Sweden
France
Denmark
Holland
Italy
Obese Men
19
10.8
17
17.2
16.3
15.9
12.1
11.5
10
9.6
10
8.4
6.5
Obese Women
19
27.9
20
19.3
20.2
17.3
18.4
15.2
11.9
10.5
9
8.3
6.3
Kas vainas būt resnam?

Manuel Uribe pasaules resnākais cilvēks. Sver 560kg
Aptaukošanas izraisa organisma
iekaisumu ...



Tauku šūnas producē monocyte
chemoattractant protein (MCP-1)
Taukos ieceļo monocīti, kas izdala iekaisuma
mediatorus TNF, IL6
Iekaisuši tauki sāk paši producēt TNF, IL6,
leptīnu, adiponektīnu, rezistīnu (adipokīnus)
Burvju loks
Daudz tauku
(aptaukošanās)
GK
iekaisums
MCP-1
Monocīti
Iekaisuma
mediatori
Palielināts svars un aptaukošanās ir
zināmi riski:










diabetam
KSS
aterosklerozei
insultam
hipertenzijai
Žultspūšļa slimībām
pankreatītam
osteoartrītiem
Elpošanas problēmām un nakts apnoe
Dažiem ļaundabīgiem audzējiem (krūts vēzis,
endometrija vēzis, kolorektālais vēzis...)
Aptaukošanās arī asociējas ar:







Grūtniecības komplikācijas
Menstruālā cikla traucējumi
hirsutisms
stresa nesaturēšana
Psiholoģiskas kaites,tādas kā depresija
Palielināts postoperatīvu sarežģījumu risks
Palielināta mirstība
Aptaukošanas tipi:


Androīdā aptaukošanās: tauki uz vēdera.
Vairāk tendēti uz kardio-vaskulārām un
respiratorām komplikācijām.
Ginekoīda aptaukošanās: tauli uzkrājās uz
gurniem,augšstilbiem.
Aptaukojušies pacienti ITN un ar to
saistītas grūtības:



Aprīkojums (Gultu izmērs, spiediena
manžetes utt)
Grūtības pie endo-traheālās intubācijas
(anatomiskās īpatnības, kā īss kakls,liela
mēle)
Personāla neērtības (smags pacients, nevar
pagriezt, pacelt)
Riski ITN







Aspirācijas pneimonijas risks (ja palielināts kuņģa
sulas apjoms)
Elpošanas nespēja (insufficience)
Trombožu un trombo-emboliju palielināts risks
Sirds nepietiekamība
Izgulējumi
Pēcoperāciju brūču komplikācijas
Hospitālās infekcijas palielināts risks
Elpošana





funkcionālais reziduālais tilpums (FRV) samazināts
Vitālā kapacitāte (VC) samazināta ~30% pacientiem
ar lielu aptaukošanos
FEV1 palielināts
Palielinās elpošanas darbs (2×lielāks muskuļu darbs,
nekā cilvēkiem ar normālu ĶMI)
Ļoti aptaukojušies pacienti bieži cieš no
hipoksēmijas, kas var izraisīt spontānu nāvi
Iemesli







Samazināta krūšu kurvja elasticitāte
Tauki palielina krūšu kurvja rezistenci
Izmainīta diafragmas pozīcija
Augšējo elpceļu palielināta pretestība
Nepieciešamība izvadīt lielāku CO2
daudzumu
Palielināts O2 patēriņš
Ventilācijas-perfūzijas traucējumi
Problēmas




Nozīme miega apnea (40% vīr.,3%siev. Ar
ĶMI>45,3.
Pie MPV nepareizi izrēķināts ieelpas tilpums (ja
rēķināt pēc pacienta svara)
Rekomendē ventilēt pēc asins gāzu sastāva
rezultātiem
Hroniska apakšējo plaušu segmentu slikta ventilācija
noved pie alveolu saplakšanas un palielina risku
pneimonijai
Pikvika sindroms






Hiperkapnija
Hipoksēmija
Policitēmija
Miega apnoe
Sirds-plaušu nepietiekamība
Predisponētība obstrukcijām
Pozicionēšana

Pētījumā, kur salīdzināja elpošanas tilpumus
un elpošanas biežumu pacientiem ar
aptaukošanos un ascītu. Izrādās ka pie
reversas Trandelenburga pozīcijas tilpumi ir
lielāki un elpošanas frekvence mazāka, nekā
vienkārši ceļot gultas galvgali pat uz 900
Aspirācijas pneimonija
Iemesli:
 kuņģa sulas pH ir zems
 kuņģa sulas tilpums liels
 GERS incidence lielāka
 Palielināts intra-abdomināls spiediens
Kā novērst




Pozicionēšana
PSI
(H2 blokatori)
Metoklopramīds
Postoperatīvā plaušu disfunkcija
Novērota torakālām un augšējām abdominālām
operācijām
Kā novērst:
 Preoperācijas spirometrija
 Postoperatīvā atsāpināšana ar minimālo respiratoro
depresiju (piem. Ilgstoša epidurāla slimnieka
kontrolēta analgēzija)
 Postoperatīva monitorēšana ar pulsa oksimetriju
 Agrīnā fiziskā mobilizācija

Tromboembolijas
Iemesli
 Samazināts pacienta kustīgums
 Venozā stāze
 Palielināts trombu veidošanās potenciāls
 Samazināta antitrombīna III un fibrinolītiskas
sistēmas aktivitāte
Ko darīt?

Nepieciešama dziļo vēnu trombozes
profilakse (mazmolekulāri heparīni,
kompresija, agrīnā slimnieku aktivācija)
Kardio-vaskulārās sistēmas traucējumi
Pacientiem ar lieko svaru ir:
 Palielināts kopējais asins tilpums un sirds
izsviedes tilpums
 Sistēmiskā hipertensija
 Samazināta kreisā kambara kontraktilitāte
 Samazināts ß adrenērģisko receptoru skaits
miokardā




Sirds kambaru dilatācija un hipertrofija
Palielināts miokarda O2 patēriņš
Lielāka miokarda slodze (īpaši ja palielina
cirkulējošā šķidruma daudzumu)
5 × lielāks risks sirds infarktam postoperatīvi
Ko darīt?






Monitorēšana
EKG
Agrīna MI diagnoze
Cirkulācijas apjomu regulācija
Bioķīmisko rādītāju kontrole
Pēc vajadzības medikamentozā korekcija
Zāļu dozēšana pacientiem ar
aptaukošanos


Iespējamas toksiskās reakcijas, ja zāles dozēt
pēc īstās pacienta masas
Palielināts LP, TG, HOL, brīvo TS daudzums,
kuri saistās ar seruma proteīniem un var
inhibēt zāļu saistīšanos ar proteīniem

Teorētiski lipofīli medikamentiem kā
fentanīlam, tiopentālam, benzodiazepīniem ir
jābūt ilgākam T1/2 un samazinātam
klīrensam. Klīniski tas nenotiek. CNS atbilde
uz inducētām devām adipoziem pacientiem
neatšķirās no cilvēkiem ar normālu ĶMI
Hospitālās infekcijas




Brūču infekcijas
Urīnceļu infekcija
Respiratorās infekcijas, pneimonijas
Ādas infekcijas
Pacientu barošana


Pie nepietiekamās barošanas enerģijas
vajadzību nodrošināšanai drīzāk tiek
izmantotas muskuļu olbaltumvielas, nekā
tauki.
Rezultātā var mazināties muskuļu masa un
rasties muskuļu vājums.
Barošana
Barošana jāuzsāk pēc iespējas
ātrāk, lai novērstu hiperkatabolismu.
 Daudz proteīnu, maz tauku
 Minerālvielas, vitamīni
 Ir dati par ātrāko izveseļošanos, ja
rēķina kalorijas daudzumu balstoties,
nevis uz reālu ķermeņa masu, bet uz
“ideālo”
 Glikēmijas kontrole

Ādas kopšana



Pacientam ar aptaukošanos ir daudz ādas
kroku, kur ir labi apstākļi baktēriju un sēnīšu
vairošanai.
Sliktas ādas vaskularizācijas dēļ krokās var
veidoties ulcerācijas, macerācijas
Drenām un katetriem nedrīkst būt novietotām
starp krokām
Izgulējumi

Pacientiem ar
aptaukošanos viegli
veidojas izgulējumi,
gan lielas masas, gan
sliktas vaskularizācijas,
gan citu iemeslu dēļ.
Psiholoģiskais stāvoklis




Adipoziem pacientiem biežāk depresijas
Neapmierinātība ar sevi, dzīvi, aprūpi utt.
Jāapsver doma par antidepresantu lietošanu
Personālam jāizturas pret tādiem cilvēkiem
korekti, ar sapratni!!!
Paldies par uzmanību!