Transcript Ilgstoša skābekļa terapija (Dita Pīlāte)

Ilgstoša skābekļa terapija
plaušu slimību ārstēšanā
Konsultēja: Dr. Dace Žentiņa
Dita Pīlāte
MF VI
Aktualitāte
Respiratorās sistēmas galvenā funkcija ir apgādāt organismu ar
skābekli un izvadīt ogļskābo gāzi. Ja sistēma ar to netiek galā –
iestājas hipoksēmija ar/bez hiperkapnijas un tiek diagnosticēta
elpošanas nepietiekamība.
Visbiežāk to novēro vidēji smagas un smagas HOPS gadījumā.
ASV un Eiropā ar HOPS slimo vidēji 4-10% iedzīvotāju.
Saslimstība un mirstība palielinās līdz ar vecumu.
Ilgstošas skābekļa terapijas mērķis - uzlabot dzīves
kvalitāti, slodzes toleranci, kā arī samazināt mirstību
pacientiem ar hipoksēmiju
Gāzu maiņas galvenie principi
Galvenie arteriālo asins gāzu
rādītāji
•
•
•
•
pH 7.36-7.44
pCO2 35-43 mmHg jeb 4.7-6.0 kPa
pO2 75-100 mmHg
SB (standartbikarbonāts HCO3-) 22-26
mmol/l
Sa O2 98-100%
HOPS patofizioloģijas pamatā – emfizēma un hronisks
obstruktīvs bronhiolīts.
Emfizēmas fizioloģiskās īpatnības
Ļoti dažādas, atkarībā no slimības
pakāpes un bronhiolu obstrukcijas
pakāpes attiecības pret parenhīmas
bojājumu:
1. bronhiolu obstrukcija ↑ apakšējo
elpceļu rezistenci, darbu, kas
nepieciešams elpošanai, īpaši
izelpai;
2. alveolu sieniņas virsmas laukuma
zudums samazina difūzijas
kapacitāti → ↓asiņu oksigenācija;
3. samzinās pulmonālo asinsvadu
skaits un pieaug vaskulārā
rezistence. [1.]
Hroniskas hipoksijas sekas
Pulmonālā hipertenzija
Sirds labā kambara hipertrofija >
cor pulmonale> lb. puses mazspēja
policitēmija
↑ asiņu viskozitāte,
trombožu iespējamība
Pacienta izskats: tievs, bāls,
bungvālīšu pirksti, ar vāju
perifēro vaskularizāciju,
cianotisks;
Zinātniski pamatota terapija ir kopš 80’ gadiem, kad
tika veikti pirmie lielie pētījumi
Nocturnal Oxygen Therapy Trial, ASV 1980.g.
Tika salīdzināta HOPS pacientu grupa, kas saņēma papildus
skābekli 12h naktī ar pacientiem, kas saņēma O2 24h.
Pirmajā grupā mirstības koeficients bija 20.6%/gadā, otrajā
grupā – 11.9% [2].
Pacienti pārsvarā bija normokapniski PaCO2 5.7 kPa. Pēc 6 mēnešus ilgas terapijas
samazinājās spiedienas pulmonālajās artērijās. [9.].
British Medical Research Council, 1980.g.
Tika salīdzināta pacientu grupa, kas papildus skābekli saņēma
15h/dnn ar pacientiem, kas terapiju nesaņēma vispār.
Rezultātā mirstība pirmajā grupā bija 12%/gadā, bet otrajā –
29%gadā [2.].
Pacienti pārsvarā bija ar hiperkapniju ~PaCO2 7.3 kPa. Šiem pacientiem spiediens pulmonālajās
artērijās palika nemainīgs, bet kontroles grupai tas pieauga [9.].
Indikācijas terapijai
HOPS pacientiem, lietojot farmakoloģiskos
pamatpreparātus:
• PaO2 <55 mmHg vai Sa O2 <88% arteriālajās
asinīs miera laikā, ko apstiprina 2 reizes 3
nedēļu laikā neatkarīgi no tā, vai pacientam ir
vai nav hiperkapnija;
• Cor pulmonale gadījumā - PaO2 <55-59 mmHg
vai Sa O2 <89%;
• FEV1 < 30 % no paredzamā;
• klīniskā stabilitāte pēdējo 4 nedēļu laikā;
• 4 nedēļas pēc smēķēšanas atmešanas. [3.]
Mērķis - PaO2 >55 mmHg vai SaO2 >90%
Pa,O2 Sa,O2
mmHg %
Indikācijas IST Papilduskritēriji
≤55
≤88
Absolūtas
Nav nepieciešami
55-59
89
Relatīvas
“P” pulmonale, policitēmija,
kāju tūska
≥60
≥90
Relatīvas
Hipoksēmija fizisko
aktivitāšu laikā, plaušu
slimība, kas rada dispnoju,
pēc skābekļa terapijas
uzlabojas veselības stāvoklis
http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/for-healthprofessionals/management-of-stable-copd/long-term-oxygentherapy/home-oxygen-therapy.php
Indikācijas neHOPS pacientiem:
• intersticiāla plaušu slimība Sa O2 <90%,
• cistiskā fibroze Sa O2 <88%
• pulmonālā hipretenzija, ja PaO2 <55%
mmHg un nav citu plaušu slimību;
• iedzimtas sirdskaites (> cianoze);
• paliatīvi, ja diagnosticēts audzējs, kas rada
dispnoju, un ja paredzamais dzīves ilgums
~ 3 mēneši. [2.]
Kontrindikācijas
• pacients sākotnēji nav saņēmis pietiekošu
pamatterapiju (inhalējamie
bronhodialtatori, kortikosteroīdi, lb. puses
sirds mazspējas ārstēšana);
• PaO2 > 60mmHg (>88%SpO2) un vienīgā
sūdzība ir dispnoja, nav hipoksijas
ierosinātu sekundāru efektu;
• pacients turpina smēķēt (relatīvi) [6.].
Izmeklējumi pirms terapijas
uzsākšanas
• plaušu funkcijas objektīva izmeklēšana
(spirogrāfija);
• pilna asins aina (hematokrīts >55% !),
anēmijas korekcija;
• EKG un EhoKG labās puses sirds
mazspējas diagnostikai.
• blakus saslimšanu izvērtējums;
• arteriālo asiņu gāzu analīze;
Pozitīvie efekti
• labāki rezultāti (dzīvildzes pagarināšanās, dzīves
kvalitātes uzlabošanās, uzlabojas kognitīvā funkcija,
slodzes tolerance, ↓ hospitalizāciju skaits, miega
kvalitāte) novērojami pacientiem, kuriem pirms terapijas
uzsākšanas smaga hipoksija, kā arī maz
blakussaslimšanu;
• sekundāras policitēmijas samazināšanās;
• samazinās pulmonālās hipertenzijas attīstīšanās risks
• samazinās aritmiju risks, iespējams samazināts pēkšņās
nāves risks [2.].
Terapija nesamazina elpceļu slimības progresēšanu!!
Terapijas izvērtēšana
• 1-2 mēnešus pēc terapijas uzsākšanas jāizvērtē
pacienta sūdzības par veselības stāvokli
(uzlabošanās, bez izmaiņām, pasliktināšanās?),
• asins aina;
• arteriālo asins gāzu analīze (Pa O2 and Pa CO2);
• vai pacients atmetis smēķēšanu, vai
nepieciešama palīdzība aprīkojuma lietošanā;
Pēc tam terapijas izvērtēšana 3 mēnešus pēc
uzsākšanas, tad ik pēc 6 mēn., atkarībā no
klīniskā stāvokļa;[6.]
Skābekļa terapija pacientiem ar
nakts hipoksēmiju
Nakts hipoksēmija – izolētas hipoksēmijas epizodes
pacientiem ar obstruktīvām vai fibrotiskām pārmaiņām
plaušās (jānošķir no miega apnojas izraisītas hipoksēmijas).
• Terapijas klīniskā nozīme vēl ir neskaidra;
• tiek apsvērta pacientiem, kuriem dienas laikā parciālais
skābekļa spiediens ir pārāk liels, lai atbilstu ilglaicīgas
terapijas kritērijiem, bet novērojami klīniskie simptomi,
kā:
>skābekļa saturācija miega laikā nokrīt <88-90%
>miegainība;
>hiperkapnija;
>policitēmija;
>pulmonālā hipertenzija;
>labās puses sirds mazspēja.[5.]
A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in
patients with chronic obstructive pulmonary disease and a daytime PaO2
above 60 mm Hg.
Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White S, Miller CC, Qian W, Costarangos-Galarza C.
AUTHOR INFORMATION
Department of Medicine, Houston Veterans Affairs Medical Center, Texas 77211.
• The efficacy of nasal oxygen during sleep was evaluated in patients with COPD,
episodic rapid eye movement sleep desaturation, and a daytime PaO2 greater than
60 mm Hg. The double-blind, randomized 3-yr trial used nasal oxygen versus room
air in two groups of nocturnal sleep desaturating subjects. The setting was the
outpatient chest clinic of a Veterans Affairs Medical Center. There were 51 patients
with moderate to severe COPD, daytime PaO2 greater than or equal to 60 mm Hg:
38 with proven REM sleep desaturation and 13 without desaturation. Nocturnal
oxygen at 3 L/min was delivered by concentrator to 19 desaturating subjects, and
room air at 3 L/min was delivered by defective concentrator to the remaining 19
desaturating subjects. There was no gas therapy for the 13 nondesaturating subjects.
The nocturnal desaturator group who received supplemental oxygen during sleep
over 36 months showed a significant downward trend in pulmonary artery pressure (3.7 mm Hg) compared with desaturating patients treated with room air (+3.9 mm Hg).
Nonvascular parameters of hypoxia, such as hemoglobin and red blood cell mass, did
not differ between the sham- and oxygen-treated groups. Mortality was decidedly
higher in the desaturating patients compared with non-desaturating subjects, but
there was no significant difference between oxygen- and sham-treated desaturating
subjects. We conclude that nasal supplemental oxygen used during sleep to reverse
episodic desaturation in COPD patients whose daytime PaO2 is above 60 mm Hg
has a beneficial effect in reducing pulmonary artery pressure
Pacientiem, kas piedalījās pētījumā, pēc trīs gadu ilgas
terapijas salīdzinājumā ar kontroles grupu bija mazāks
pulmonālo artēriju spiediena pieaugums, bet nav izmaiņu
kopējā mirstībā
Skābekļa koncentrators
Darbības princips
Skābekļa koncentrācijā tiek izmantots
atmosfēras slāpekļa absorbcija uz zeolīta
minerāliem augsta spiediena ietekmē, ļaujot
pārejām gāzēm iet cauri filtram.
Darbināms ar elektrību vai bateriju;
Tas ļauj veikt 92% ± 3% skābekļa piegādi ar
ātrumu ≤4 l/min. [4.]
Plūsma jāuzstāda uz zemāko nepieciešamo,
parasti 2 L/min. Tā jāpaaugstina par
1 L/min miega (?) un fizisku aktivitāšu
laikā.
Skābekļa koncentratori
Priekšrocības • skābekļa koncentratoru nav nepieciešams
uzpildīt un bieži transportēt, kā skābekļa
balonus;
• jāmaksā tikai par patērēto elektrību un īri;
• drošāks, bojājuma rezultātā nav
sprādzienbīstamība;
• iespējams pārvietoties pa telpu [4.].
Skābekļa toksicitāte
Skābekļa pārdozēšana pie zema plūsmas ātruma ilgstošas
skābekļa terapijas gadījumā parasti netiek novērota.
Izņēmumgadījumi:
 Ja pirms terapijas paaugstināts Pa CO2 , tad teorētiski var
pasliktināties hiperkapnija, bet parasti tiek labi tolerēta;
Hiperkapnijas klīniskās pazīmes –
elpošanas frekvences un dziļuma samazināšanās;
miegainība;
dezorientācija;
Lielāka attīstīšanās varbūtība HOPS pacientiem paasinājumu
gadījumā;
Nestabiliem pacientiem neiesaka lietot sedatīvus līdzekļus,
alkoholu, narkotiskus līdzekļus, citas zāles, kas ietekmē CNS
elpošanas centrus.[5.]
Situācija Latvijā
Parasti pacients nonāk stacionārā ar HOPS uzliesmojumu, viņam
nosaka arteriālo asiņu gāzu sastāvu; vadoties pēc anamnēzes,
skābekļa saturācijas un pO2 arī tiek rekomendēta skābekļa terapija.
Latvijā nav ieviestas ambulatorās skābekļa terapijas vadlīnijas, tadēļ
skābeklis nav kompensējams medikaments (kā daudzviet citur) un
tāpēc nav arī uzskaites.
Terapijas uzraudzība pārsvarā netiek veikta. Ambulatori arteriālo asiņu
gāzu sastāvu Latvijā nenosaka. Vienīgā iespēja - pulsa oksimetrs.
Skābekļa koncentratorus iespējams izīrēt - gan stacionāros (ap 42 €
mēnesī), gan pārnēsājamos ( >80 € mēnesī). Skābekļa balonus
vairs nelieto ugunsdrošības dēļ.
Ilgstoša skābekļa terapija
pediatrijas praksē
Galvenās indikācijas
bronhopulmonāla displāzija priekšlaicīgi dzimušiem bērniem;
cistiskā fibroze (1-2% pacientu nepieciešams papildus skābeklis);
pulmonālā hipertenzija
Parasti plūsmas ātrums tiek titrēts no 0.1L/min-1L/min
Indikācijas terapijai un kontrole tiek izvērtēta pēc
pulsoksimetrijas datiem [9.].
Paldies par uzmanību!!!
Izmantotā literatūra
1.Guyton, Arthur C.,Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton,
John E. Hall.—11th ed.,2006, p.526-527
2.Chapman, Robinson “Oxford handbook of respiratory medicine”,
2005
3.Lejnieka A. Red. ’’Klīniskā medicīna’’, Rīga, 2010, 495.lpp
4.http://www.remedine.lv/lv/contents/text/10/
5. http://www.patient.co.uk/doctor/Use-of-Oxygen-Therapy-in-COPD
6. https://www.mja.com.au/journal/2005/182/12/adult-domiciliaryoxygen-therapy-position-statement-thoracic-society-australia
7. 5.http://www.nlhep.org/Documents/lt_oxygen.pdf
8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov
9.http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=9
0193706&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=360&ty=9
8&accion=L&origen=jped&web=http://jped.elsevier.es&lan=en&fiche
ro=360v89n01a90193706pdf001.pdf