Transcript Lekcija_Riga_seksana..

“SĒKŠANAS” DIAGNOSTIKA,
DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA,
TERAPIJA
Ineta Grantiņa, Elīna Aleksejeva, Līga Zvirgzde
BKUS pulmonoloģijas un alergoloģijas nodaļa
• “Sēkšana” krūtīs - ir spalga skaņa, svilpjoša (kā vējš
pūšot dūmvadā), kas rodas elpceļu sašaurinājuma dēļ
DIAGNOSTIKA
DIAGNOSTIKA
• anamnēze - jānovērtē sēkšanas raksturs, sēkšanu
provocējošie faktori,
• atopija bērnam un ģimenes anamnēzē,
• vai bērns ir pakļauts pasīvajai smēķēšanai
• Pārējie izmeklējumi jāveic tikai tajos gadījumos, ja
sēkšana ir ārkārtīgi smaga, nepadodas terapijai vai to
pavada neparasta, neraksturīga klīniskā simptomātika
• Alerģiskās sensibilizācijas testi jāveic visos gadījumos, kad
būs nepieciešama ilgtermiņa terapija un novērošana.
• Radioloģiskā izmeklēšana.
• Visos iespējamajos gadījumos ārstam ir jāapstiprina
vecāku ziņojumi par sēkšanu
“SĒKŠANAS”
DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA
• Vīrusi
• RSV,
• adenovīruss,
• rinovīruss,
• metapneimovīruss,
• gripas
Diferenciālā diagnoze
(0-3 mēn.)
• Bronhopulmonālā
displāzija neiznestiem jaundzimušiem,
kuriem bijusi intensīva terapija
neonatālā periodā, HOPS,
“sēkšanas” epizodes
• Iedzimtas balsenes pataloģijas
• Trahejas un lielo elpceļu iedzimtās anomālijas
Iedzimtas balsenes pataloģijas
Elpceļu iedzimtas patoloģijas parasti manifestējas drīz
pēc piedzimšanas un biežāk kā stridors nevis čīkstēšana
• Balss saites paralīze
• Inspirators stridors
• Subglotiska stenoze ( pēc intubācijas)
• Balsenes obstrukcija ( cista, audzējs, hemangioma)
Iedzimtas trahejas un lielo elpceļu
anomālijas
Simptomi kā tipiskai “ sēkšanai”
• Ciliārā klīrensa pataloģija
• Traheomalācija, bronhomalācija
• Asinsvadu pataloģija (labais aortas loks)
• Traheoesofageālā fistula
Dg- CT, fibrobronhoskopija
Diferenciālā diagnoze
3-12 mēn.
• Laringīts
• GEAS
• CF
• Iedzimtās sirdskaites
( Ekg, EHOKS)
GEAS
“Sēkšana” aspirācijas dēļ elpceļos
• sēkšana,
• persistējoša žāvas hiperēmija,
• klepus pēc ēšanas, atgrūšana, čāpstināšana, bērna
barošana guļus stāvoklī,
• lielākiem bērniem- sāpes aiz krūšu kaula, nepatīkama
garša mutē
Diferenciālā diagnoze
1-6 gadi
• Svešķermeņa aspirācija
• Primārā ciliārā diskinēzija (Kartagenera s.)- situs
iversus parcialis, bronhektāzes, sinusīti)
• Obliterējošais bronhiolīts
• Iedzimtās plaušu/
elpceļu anomālijas
Svešķermenis
• Biežāk pēkšņs sākums uz pilnīgas veselības fona,
• Ja aizrīšanās, bez vecāku klātbūtnes – klīnikā
neizskaidrojams klepus, temp, recidivējoša pneimonijaauskultējot “svilpjoši” trokšņi, vienpusēji, bet kurus grūti
lokalizēt
( nav atopijas anamnēzē ne bērnam , ne vecākiem)
Th- bronhoskodija ar rigido bronhoskopu
Svešķermeņi
Tuberkuloze
• Jaundzimušiem, iemesls čīkstēšanai krūtīs ir
limfmezglu palielināšanās tuberkulozes
gadījumā. Ja ir aizdomas:
•
•
•
•
Mantoux prove un Rtg plaušām,
papildus iespējams veikt kuņģa skalojumu agri no rīta,
bronhoskopiju un brohoalveolāro lavāžu.
T-spot tests
BRONHIĀLĀS ASTMAS
UZLIESMOJUMS
• Astmas uzliesmojums tiek definēts kā BA gaitas klīniska
pasliktināšanās, kas var izpausties ar progresējošu elpas
trūkumu, klepu, “sēkšanu”, tahipnoju, tahikardiju,
elpošanas palīgmuskulatūras iesaistīšanos, cianozi,
apziņas traucējumiem, SpO2, PEF samazināšanos.
• Šādā gadījumā ir nepieciešama veselības aprūpes
speciālista apmeklēšana un nekavējoties jāveic izmaiņas
terapijā.
• Jebkura uzliesmojuma gadījumā
jāpārliecinās, ka uzturošā terapija tiek pareizi
lietota.
• Kaut arī pacientiem ar klīniski kontrolētu
astmu ir mazāks uzliesmojumu risks, tomēr
tas var būt vienu vai vairākas reizes gadā,
īpaši vīrusu infekciju laikā
BA uzliesmojuma smaguma pakāpes
novērtēšana
• Pirms ārstēšanas uzsākšanas vienmēr
precīzi jānovērtē astmas simptomi,
uzliesmojuma smaguma pakāpe.
• Uzmanība jāpievērš gan klīniskajām
pazīmēm, gan objektīvajiem izmeklējumiem
• Pulss,elpošanas frekvence, sēkšana,
apziņas līmenis, palīgmuskulat.iestīšanās
BA uzliesmojuma smaguma pakāpes novērtēšana
Viegla/ vidēji smaga
Smaga
Dzīvību apdraudošs
stāvoklis
SpO2 ≥92%
SpO2 <92%
SpO2 <92%
Var parunāt
Elpo ar palīgmuskulatūru
Cianoze
Nevar parunāt
Kluss krūškurvis
SF ≤120 (>5 gadiem)
SF ≤130 (< 5 gadiem)
Vājas elpošanas kustības
SF >120 (>5 gadiem)
Apziņas traucējumi
SF >130 (< 5 gadiem)
EF ≤ 30 (> 5 gadiem)
EF ≤50 (2-5 gadiem)
EF > 30 (> 5 gadiem)
EF >50 (2-5 gadiem)
PEF > 75%= viegla *
PEF 33-50% *
PEF<33% *
PEF 50-75%= vidēji
smaga*
* Nav obligāti (netiek minēts visās vadlīnijās)
Indikācijas hospitalizācijai
• Vieglas un vidēji smagas pakāpes BA uzliesmojuma
gadījumā hospitalizācija nav absolūti nepieciešama
(izvērtēt individuāli!) un iespējama ambulatora terapija
• Smagas pakāpes BA uzliesmojuma gadījumā ir
nepieciešama hospitalizācija un dzīvību apdraudoša
uzliesmojuma gadījumā apsverama stacionēšana IT
nodaļā
• Papildus kritēriji stacionēšanai:
Neefektīva sākotnēja terapija
Neapmierinoši sociālie apstākļi
Pavadoša blakus slimība
BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (I)
Ārstēšana
Viegls
uzliesmojums
Vidēji smags
uzliesmojums
Smags uzliesmojums
vai dzīvību
apdraudošs stāvoklis
Hospitalizācija
Nav nepieciešama
Rūpīgi jāizvērtē
Nepieciešama
Apsver stacionēšanu IT
nodaļā
Skābeklis
Salbutamols
(100µg/pūtienā)
(A līmenis)
Nav nepieciešams
2-4 devas (līdz 10 devām)
ik 10- 20 min. 1 h laikā, ja
stāvoklis labojas ik 4 h
Ja Sp O2< 92% — O2
caur masku ar
plūsmas ātrumu, kas
nodrošina Sp O2
95-98%
Nepieciešams,
monitorē SpO2 (Mērķis >
95%)
2-4 devas (līdz 10
devām) ik 10- 20 min.
1 h laikā, ja stāvoklis
labojas, tad ik 1-4 h
Salbutamols caur
nebulaizeru 0,1 mg/kg
(max. 2,5–5 mg) ik 20–30
min.1. h laikā, ja stāvoklis
labojas, tad ik 1-4 h
Apsver asins gāzes,
RTG thoracis u.c.
izmeklējumus
NB! Šķidruma deficīta (p/o vai i/v) un elektrolītu disbalansa
korekcija, ja nepieciešams !!!
• Bērniem ar smagu BA uzliesmojumu vai dzīvību
apdraudošu stāvokli (SpO2 <92%) jāsaņem
bronhodilatatori caur miglotāju kopā ar skābekli 2,55 mg salbutamola. 7
• Ja ir slikta atbilde uz sākotnējo β2 agonistu devu,
turpmāk salbutamolu būtu jādod caur miglotāju kopā
ar ipratropija bromīdu (Atrovent). 7
• Dati par nepārtrauktu β2 agonistu inhalāciju ir
pretrunīgi, jo efekts ir līdzvērtīgs, pēc vienāda zāļu
daudzuma saņemšanas stundas laikā. 7
BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (II)
Ārstēšana
Viegls uzliesmojums
Vidēji smags
uzliesmojums
Smags uzliesmojums vai
dzīvību apdraudošs stāvoklis
Ipratropija
bromīds
(Atrovent)
Nav nepieciešams
Var apsvērt, ja nav
efekts no uzsāktās
terapijas
< 6g -2 pūtieni (400 µkg)
> 6 g- 4 pūtieni (800 µkg)
katras 20-30 min. 1. h laikā
kopā ar salbutamolu
(alternatīva caur
nebulaizeru 0,25-0,5 mg),
ja ir labošanās ik 4-6 h vai
lietošanu pārtrauc
Beklametazons vai
Budezonīds
200-400 µg/dn*
Beklametazons vai
Budezonīds
200-400 µg/dn*
Beklametazons vai
Budezonīds
200-400 µg/dn*
(A līmenis)
Inhalējamie
GK
(B līmenis)
(alternatīva caur
nebulaizeru Budezonīds
500-1000 µg/dn)
*Alternatīva Fluticosona propr. 100- 250 µg/dn
vai turpina uzturošo terapiju
• Bērniem ar hronisku astmu, kuri nav saņēmuši
regulāru uzturošo terapiju ir jāpievieno inhalējamie
kortikosteroīdi.7
• Inhalējamo kortikosteroīdu devas dubultošana
paasinājuma laikā neuzlabo plaušu funkcijas un
simptomu kontroli.10
• Bērniem, kas jau saņem kortikosteroīdus uzturošajā
terapijā, tos būtu vēlams turpināt lietot tādā pašā
devā.7
BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (III)
Ārstēšana
Viegls
uzliesmojums
Vidēji smags
uzliesmojums
Smags uzliesmojums
vai dzīvību apdraudošs
stāvoklis
Sistēmiski
kortikosteroīdi
Apsver
Prednizolons
p/o
1 mg/kg/dn 3
dienas (max
30— 40mg/dn)
Prednizolons p/o
1-2 mg/kg/dn 5
dienas (max 30—
40mg/dn)
vai
(A līmenis)
i/v Hidrokortizons
4mg/kg ik 4h vai
Metilprednizolons
1mg/kg:
1.diennaktī — ik 6h
2.diennaktī — ik 12h
no 3.diennakts — ik
24h
• Biežāk lietotais glikokortikosteroīds ir prednizolons,
bet nav daudz salīdzinošu pētījumu par citu
hormonpreparātu lietošanu.10
• Orāli un intravenozi saņemtiem steroīdiem ir līdzīga
efektivitāte. Orāli lietojot, terapija ir lētāka, ērtāka, bet
ir atkarīga no pacienta spējas uzņemt zāles- kas bieži
nav iespējams bērniem, smagas BA uzliesmojuma
gadījumā.10
• Deva nav jāsamazina pakāpeniski, ja vien terapijas
ilgums nepārsnedz 14 dienas.7
NB!
• Daudziem bērniem astmas lēkmei
pievienojas vemšana, drudzis un eksikoze.
Visi šie faktori kopā ar aizdusu izraisa
dehidratāciju. Tāpēc būtiska ir šķidruma
deficīta korekcija, ja nepieciešams parenterāli.
• Elektrolītu aizstāšana noris atbilstoši
bioķīmiskās analīzes rezultātiem.
Nedrīkst nozīmēt BA uzliesmojuma laikā!
• Sedatīvus līdzekļus un klepus nomācējus. 7., 10
• Mukolītiķus (var pasliktināt klepu). 7., 10
• Krūškurvja fizikālas terapijas/ fizioterapiju (var palielināt
diskomfortu pacientam). 7., 10
• Antibiotikas (izņemot gadījumos, ja ir pneimonija vai
bakteriāla infekcija). 7., 10
• Epinefrīns (adrenalīns) –tikai akūtas anafilakses vai
angioedēmas gadījumā. 7., 10
• 3% NaCl inhalācijas (tikai akūta bronhiolīta, CF, HOPS,
gadījumā, krēpu inducēšanai)
Pirms izrakstīšanas no stacionāra I
• Jāpārliecinās par pareizu inhalāciju tehniku;
• Jāapsver uzturošās ārstēšanas
nepieciešamība;
• Jāsniedz pacientam rakstisks rīcības plāns kā
rīkoties uzliesmojuma gadījumā ar skaidrām
instrukcijām par bronhodilatatoru lietošanu un
nepieciešamību steidzīgi griezties pēc
palīdzības, ja simptomi netiek novērsti ar 2-4
(max.10) pūtieniem salbutamola ik 4 stundas
Pirms izrakstīšanas no stacionāra II
• Jāorganizē atkārtota apskate 48 h laikā
primārās aprūpes iestādē;
• Jāorganizē atkārtota apskate 1-2 mēnešu laikā
pēc paasinājuma pie bērnu astmas speciālista,
ātrāk, ja ir bijušas dzīvību apdraudošas
pazīmes;
Pirms pulmonologa vizītes
•
•
•
•
Slimības anamnēze
Iepriekš izdarītie izmeklējumu ( asins aina, RTg, spec.IgE)
Potēšanas pase, RM
Saņemtā terapija
Vecāku un pacientu izglītošana.
•
•
•
•
•
informēt par astmas un sēkšanas izraisītāj faktoriem,
par iespējām no tiem izvairīties,
pareizu inhalāciju tehniku,
pietiekami ilgas uzturošās terapijas ilguma nozīmi,
iemācīt atpazīt slimības uzliesmojuma tuvošanos un
pareizi to ārstēt.
• Gan uzturošās terapijas, gan uzliesmojuma ārstēšanas
plānam jābūt gan izskaidrotam, gan rakstveidā pie
pacienta