Transcript 4. Perisic VN. Gastroezofagealni refluks

GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS
24h-MII/pH monitoring i izbor
antirefluksne hirurgije
Perišić VN, Ristić N
Univerzitetska dečja klinika
Beograd, 2013
GER vs GERB
Tranzitorna
relaksacija
LES-a
Gastrična
komplijansa
GER
• Fiziološka pojava (4. mes - 50%)
• Rezolucija 90% do 12-14. mes
Ezofagealni
klirens
Antirefluksna
barijera
Dinamika
gastričnog
pražnjenje
GERB
• 10-20% Zapadni svet
• 8,5% Istočna Azija
Gastroezofagealna refluksna bolest
(GERB)
Simptomi ili komplikacije nastali usled refluksa
želudačnog sadržaja u ezofagus ili iznad njega- usna
duplja, larinks, pluća
NERB
ERB
Ezofagoskopija: erozije Ø
Ezofagoskopija: erozije +
GERD- Simptomi, znaci i
komplikacije
Tipični
• gorušica, regurgitacija
Atipični
• dispepsija, epigastrični bol, nauzea, nadimanje,
podrigivanje, ruminacija, Sandifer Sy
Ekstraezofagealni
• hronični kašalj, astma, hronični laringitis, dentalne
erozije, sinuzitis, sleep apnea, ALTE
Alarmni
• disfagija, odinofagija, bol u grudnom košu,
hematemeza, anemija, TM↓ ili nenapredovanje
Komplikacije
• erozivni ezofagitis, ezofagealni ulkusi i strikture,
Baretov ezofagus...aspiraciona pneumonija
Deca pod povećanim rizikom za GERB
neurološki
poremećaji (CP!)
prevremeno
rođeni
hronični resp.
poremećaji
gojazni
hiatus
hernija
op. atrezije
ezofagusa
Anamneza
Fizikalni pregled
Kontrastna
radiografija
Sn 16-50%
24h pH-metrija
Sn oko 50%
Dijagnoza
Dg
GERD-a
EGDS sa
biopsijom
24h MII/pH
monitoring
Manometrija
MII-multipla intraluminalna Impedanca
Anamneza
Fizikalni pregled
Kontrastna
radiografija
Sn 16-50%
24h pH-metrija
Sn oko 50%
Dijagnoza
Dg
GERD-a
EGDS sa
biopsijom
24h MII/pH
monitoring
Manometrija
MII-multipla intraluminalna Impedanca
24h MII/pH monitoring –
zlatni standard u dijagnostici GERD-a
Sn preko 90%, Sp 85-100%
MII-multipla intraluminalna Impedanca
Osnovni principi 24h MII/pH metrije
Retrogradno kretanje
bolusa
Anterogradno kretanje
bolusa
24h MII/pH metrije
• Tačan broj refluksnih epizoda (kiselih, slabo-kiselih i slabo-baznih)
• Jedina metoda - korelacija RE sa simptomima (SI, SSI, SAP)
Kiseli refluks
pH < 4
Slabo kiseli refluks
4 > pH < 7
pH nepromenjen ili +/- < 1
detekcija impedanca senzorom
24h MII/pH metrija
Visina refluksiranog sadržaja
24h MII/pH metrija
Klirens refluksnog bolusa
24h MII/pH metrije
Klirens kiselog sadržaja iz jednjaka indirektna procena ezofagealnog motiliteta
24h MII/pH metrije
Frekvenca
Kiseli
Visina esofagusa
Slabo
kiseli
GERD
Klirens
bolusa/kiseline
Slabo
alkalni
Korelacija sa
simptomima
Moć integrisanog
Impedanca – pH praćenja
pH senzor
Impedanca senzor
• Dužina trajanja izlaganja kiselom refluksu - DeMeester
refluksni skor
• Korelacija kiselog refluksa i simptoma (SI, SSI, SAP)
• Korelacija nekiselog refluksa i simptoma (SI, SSI, SAP)
• Kvantifikacija klirensa bolusa
• Egzaktno određivanje insuficijentnosti antirefluksne
zaštite
BASELINE IMPEDANCE
GERD
Tipični/atipični simptomi
Alarmni simptomi
PPI 1x dn 8 nedelja
neuspeh
Proksimalna GI endoskopija
Proveriti dozu i komplijansu ili
promenti PPI
PPI 2x dn 8 nedelja
neuspeh
ISPITIVANJE
- Proksimalna GI endoskopija
- 24h MII/pH-metrija
Indikacije
NERD koji ne reaguje na PPI
Atipični i ekstraezofagealni simptomi GERD-a
Refraktorni GERD (on-, off- therapy)
Indikovanje antirefluksne hirurgije
(obavezno kod NERD-a)
Ostalo (nakon op. atrezije jednjaka, eozinofilni
ezofagitis itd. )
Terapija GERB-a
Antirefluksne mere
PPI +/-H2 bloker+/prokinetik
Stopa uspešnosti 86%
AR
hirurgija
Mauritz FA et al. The effects and efficacy of antireflux surgery in children with gastroesophageal reflux
disease: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2011 Oct
Antirefluksna hirurgija - Fundoplikacija
kompletna - 360°
Kontrola refluksa?
Postoperativna disfagija?
Nissen
parcjialna prednja
parcijalna zadnja
Thal, Dor
Toupet
A šta kažu studije...
Kompletna vs parcijalna fundoplikacija
• Kontrola refluksa slična
• Parcijalna - ↓ dilatacija zbog teške disfagije (RR 7,26)
Mauritz FA et al. Complete Versus Partial Fundoplication in Children with Gastroesophageal Reflux
Disease: Results of a Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2013 Oct
Nissen vs Toupet
• Toupet siguran i efikasan i kod teških formi GERB-a
• Preporuka: Toupet-a kod pacijenata sa preoperativnim
ezofagealnim hipomotilitetom
Erenoğlu C et al. Int Surg. 2003
A šta kažu studije...
Ipak...
Nissen vs Toupet
• Disfagija češća posle Nissen-a nego posle Toupet-a, bez
korelacije sa preoperativnim ezofagealnim motilitetom
Strate U et al. Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective
randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility. Surg Endosc. 2008 Jan
Toupet vs Thal Dor
Thal Dor → Ezofagelani klirens ↑, simptomi ↑
Disfagija- kratkoročno ↓, dugoročno slično
Broeders JA et al. Laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastroesophageal reflux
disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Surg. 2011 Jul
“Labavi” Nissen
Kontrola simptoma kao kod Nissen-a, disfagija ↓
Schietroma M et al. Laparoscopic floppy Nissen fundoplication: 11-year follow-up. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech. 2013 Jun.
GERB i cerebralna paraliza (CP)
GERB
sporo gastrično pražnjenje
bradigastrija, inefektivna
tahigastrija
• srednje teška CP 25%
• teška CP 70%
• 28-50% dece sa CP
UZ procena dinamike gastričnog pražnjenja
Schwarz SM et al. ,Pediatrics 2001
GERB + usporeno gastrično pražnjenje
“Labavi” Nissen
+
Pyloroplastica
Estevao-Costa J et al. Delayed gastric emptying and Gastroesophageal reflux: a pathophysiologic
relationship. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001
“Labavi” Nissen
VS
Toupet
Odsek za hepatologiju i GI endoskopiju UDK
jul 2012.- septembar 2013.
Prof. dr VN Perišić, dr N. Ristić
Vremenski period
Broj pregleda
24h pH metrija
24h MII/pH metrija
2005 – 2010.
jul 2012. – sept. 2013.
94
95 pregleda (80 dece)
REZULTATI
Uključeno
Uzrast
Pol
Trajanje
Cerebralna paraliza
• 78/80 dece
• 6,5 god (1,5 mesec-18 god)
• 48 ♂, 30 ♀
• 23,15 h (20,5-25,9h)
• 9 dece (11,5 %)
Tip refluksa
40.00%
35.00%
34.60%
28.20%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
3.80%
5.00%
0.00%
kiseli refluks
slabokiseli refluks slaboalkalni refluks
DeMeester skor
Klirens kiselog sadržaja
iz jednjaka
• > 14 (34,6%)→ 70,6 (17-
• povišen kod 35,9%
Antirefluksna hirurgija
5 dece AR hirurgija + 13 dece PEG+AR hirurgija
(cerebralna paraliza)
Uzrast
DeMeester skor
Br. RE
Klirens kiseline
• 12 god. (7-16,75 god. )
• 84,53 (18,9-213)
• uk. 119,2
kis. 84,5, slabokis. 33,8
• 25,03 % - produžen
Model antirefluksne hirurgije
Fundoplikacija po
Nissen-u
Parcijalna posteriorna
fundoplikacija po
Toupet-u
“Labavi” Nissen +
piloroplastika+ PEG
Postoperativni
refluks Ø
• 10 dece
patološki DeMeester skor, norm.
ili lako produžen klirens kiseline
• 4 dece
patološki DeMeester skor,
produžen klirens kiseline
• 4 dece
slabokiseli refluks, usporeno
gastrično pražnjenje
Postoperativna
disfagija Ø
Zaključak
24h-MII/pH je odlučujuća metoda za postavljanje
indikacije i izbor modela antirefluksne hirurgije
Hvala na pažnji!