Transcript ,, Posturālās kontroles klīniskā nozīme pacientiem ar hroniskām

Posturālās kontroles klīniskā nozīme pacientiem
ar hroniskām muguras lejas daļas sāpēm
Darba autors:
Ivars Porietis
RF Fizioterapijas maģistratūras students
Darba vadītāja:
Daina Šmite
RSU Rehabilitācijas katedras docente
Aktualitāte (I)
 Mugurkaulāja slimības ir viens no biežākajiem darba
nespējas cēloņiem un viens no biežākajiem ārsta
apmeklējuma cēloņiem;
Muguras lejasdaļas sāpju sindroma patoģenēzē
būtiska loma ir dažādiem biomehāniskajiem un
neirālajiem procesiem, tajā skaitā posturālajai kontrolei.
Aktualitāte (II)
Posturālā kontrole daudzu organisma funkcionālo sistēmu
saskaņotu mijiedarbība, kas ļauj saglabāt
ķermeņa vertikālo stāvokli.
Aktualitāte(III)
Ņemot vērā, ka efektivitāte ir apstiprinājusies
tikai dažām fizioterapijas metodēm, ir būtiski
meklēt jaunas pieejas un metodikas fizioterapijas
procesa kvalitātes uzlabošanai pacientiem ar
hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm.
•
Darba mērķis
Izvērtēt un analizēt posturālo kontroli, tās
saistību ar sāpju sindromu un fizioterapijas
iespējas tās korekcijai pacientiem ar hroniskām
muguras lejasdaļas sāpēm.
Hipotēzes (I)
1. Pacientiem ar hroniskām muguras
lejasdaļas sāpēm raksturīgi posturālās
kontroles traucējumi, kas korelē ar sāpju
sindroma intensitāti un fizisko aktivitāšu
ierobežojumu.
Hipotēzes (II)
2. Fizioterapijas metodoloģija, kas vērsta uz
vispārējās posturālās kontroles uzlabošanu, ir
efektīvāka nekā uz lokālo posturālo kontroli
vērstā fizioterapijas pieeja.
Darba uzdevumi (I)
1. Analizēt sakarības starp posturālās kontroles
raksturlielumiem, sāpju sindromu un fizisko
aktivitāšu ierobežojumu.
2. Izvērtēt posturālās kontroles raksturlielumus pozas noturēšanas kvalitāti un muskuļu spēku
pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas
sāpēm.
Darba uzdevumi (II)
3. Analizēt divu atšķirīgu fizioterapijas pieeju –
iespējas posturālās kontroles uzlabošanā, sāpju
sindroma un fizisko aktivitāšu ierobežojuma
mazināšanā.
Pētījuma metodes
Pētījuma grupa (I)
Tika iekļauti pacienti, kuri uzsāka ambulatorās fizioterapijas
kursu un atbilda pētījuma iekļaušanas kritērijiem:
• pacienta pamata sūdzība bija sāpes muguras lejasdaļā
(pamata klīniskā diagnoze bija spondiloze);
• sāpju epizodes ilgums bija vairāk kā 3 mēneši;
• pacients bija vecumā no 18 līdz 60 gadiem un piekrita
piedalīties pētījumā.
Pētījuma grupa (II)
Izslēgšanas kritēriji (I):
• veikta mugurkaula ķirurģiska ārstēšana;
• muguras sāpes saistītas ar traumatisku bojājumu,
iekaisuma procesu, metabolo vai viscerālu patoloģiju;
• iedzimtas mugurkaula saslimšanas vai attīstības
anomālijas;
• perifēra parēze;
• spinālās stenozes simptomi;
• virspusējās vai dziļās jušanas traucējumi;
• nozīmīgi redzes traucējumi;
• vestibulāri traucējumi;
Pētījuma grupa (III)
Izslēgšanas kritēriji (II):
• psihiskas saslimšanas;
• blakus saslimšana, kas izraisa funkcionālu
ierobežojumu;
• akūts vai dekompensēts stāvoklis;
• grūtniecība vai mazāk kā 2 gadi pēc dzemdībām;
• pacients pašreizējā brīdī saņem cita veida ārstēšanu.
Pētījuma grupa (IV)
44 pacienti
vidējais vecums 39,1 ± 9,6
29 sievietes un 15 vīrieši
Pētījuma norise (I)
Pētījuma grupas izveide
n=44
Pirmreizējā kompleksā novērtēšana
Nejaušības princips
1.grupa n=22
pētījuma grupa
2.grupa n=22
kontroles grupa
Pētījuma norise (II)
Individualizēta fizioterapija
(katrā grupā pēc atšķirīgas pieejas)
4 nedēļas
Atkārtotā novērtēšana I
5 mēneši
Atkārtotā novērtēšana II
Novērtēšanas
metodes
Strukturētā intervija (I)
• demogrāfiskie dati (vecums, dzimums);
• anamnēzes dati (saslimšanas un traumas
anamnēzē,
operācijas
anamnēzē,
iepriekš
saņemtā ārstēšana, pašreizējā medikamentozā
ārstēšana nodarbinātība, riska faktori darbā);
Strukturētā intervija (II)
• atkārtotajā novērtēšanā II (5 mēnešus pēc
ārstēšanas) tika ievākti dati par saslimšanas
anamnēzi, traumām vai blakus saslimšanām
pēdējos 5 mēnešos, saņemto ārstēšanu, ikdienas
aktivitāšu maiņu (darbs, brīvais laiks), ieteikumu
ievērošanu pēdējos 5 mēnešos.
Sāpju sindroma izvērtējums (I)
Sāpju intensitātes izvērtēšanai tika izmantota
vizuālā analogu skala (VAS).
• Pacientam uz 10 cm gara nogriežņa (vienā galā
„sāpju nav”, otrā „visstiprākās iespējamās sāpes”)
lūdza atzīmēt pašreizējo muguras lejasdaļas sāpju
intensitāti;
• sāpes citās mugurkaula daļās;
Sāpju sindroma izvērtējums (II)
• sāpju lokalizāciju – tikai muguras-jostas un/vai
krustu daļā, mugurā ar izstarojumu uz kāju, mugurā
ar izstarojumu uz abām kājām;
Stājas novērtējums ar
fotogramometrijas metodi (I)
• Pacients, uz kura tika atzīmēti somatometriskie
punkti (ar krāsainām uzlīmēm), atradās starp sienu,
uz kuras izvietots rūtots plakāts, un svārstu.
• Tika veikti foto uzņēmumi stāvus, sēdus frontālā
plaknē – no priekšpuses un mugurpuses - un sagitālā
plaknē – no viena sāna un otra.
Stājas novērtējums ar
fotogramometrijas metodi (II)
Somatometriskie punkti stāvus bija:
• no priekšpuses – lāpstiņas un atslēgas kaula locītava,
vienpadsmitās ribas priekšējie gali, zarnu kaula
priekšējā augšējā smaile;
• no aizmugures – lāpstiņas un atslēgas kaula locītava,
lāpstiņas apakšējais stūris, zarnu kaula aizmugurējā
augšējā smaile;
• no sāna – zarnu kaula priekšējā augšējā smaile un
zarnu kaula aizmugurējā augšējā smaile.
Stājas novērtējums ar
fotogramometrijas metodi (III)
Somatometriskie punkti sēdus stāvoklī bija:
• no priekšpuses - lāpstiņas un atslēgas kaula locītava,
vienpadsmitās ribas priekšējie gali.
• no aizmugures – lāpstiņas un atslēgas kaula locītava,
lāpstiņas apakšējais stūris, zarnu kaula aizmugurējā
augšējā smaile.
Muskuļu testi ar medicīnisko
tenzodinamometru
• Muskuļu
spēka
izometriskajiem
novērtējums
spēka
tika
testiem,
veikts
ar
izmantojot
medicīnisko tenzodinamometru .
• Testējamie muskuļi bija: m.iliopsoas, m.gluteus
maximus, m.tensor fasciae latae, m.gluteus medius,
gūžas adduktoru grupa, m.rectus abdominis, slīpie
vēdera muskuļi un m.quadratus lumborum.
Funkcionālās nespējas
pašvērtējuma anketa
• Anketa ir izveidota kā pašvērtējuma anketa.
• Tā sastāv no 24 jautājumiem, uz katru jautājumu ir
iespējams atbildēt ar apstiprinošu vai noraidošu
atbildi.
• Rezultāta aprēķins notiek saskaitot atbildes un
punktu skaits var variēt no 0 līdz 24 (lielāks punktu
skaits norāda uz lielāku ierobežojumu).
Terapijas metodes (I)
Katram pētījuma dalībniekam tika sastādīta
un
veikta
individualizēta
fizioterapijas
programma, kas tika realizēta individuālu
nodarbību
laikā
(nodarbības
garums
60
minūtes) vienu reizi nedēļā vienu mēnesi, un
mājas
garumā.
uzdevumu
veikšanu
viena
mēneša
Terapijas metodes (II)
Visas pielietotās fizioterapijas metodes tika izvēlētas
balstoties uz ievākto anamnēzi un pacienta funkcionālo
stāvokli.
Abām pētījuma grupām tika veikta jostas daļas
posturālās kontroles korekcija.
Savukārt eksperimentālajā grupā pacientiem vēl
papildus tika veikta ķermeņa vispārējās posturālās
kontroles korekcija.
Terapijas metodes (III)
Aktīvi terapeitiskie vingrojumi.
Mērķi:
• mugurkaula jostas daļas un iegurņa lokālo stabilitātes
muskuļu (m.transversus abdominis, mm.multifidii, m.
interspinales et m.intertransversarii, m.quadratus
lumborum , m.obliquus internus abdominis) apzinātas
aktivizācijas un pre-aktivizācijas stimulēšana;
• globālo muskuļu spēka uzlabošana un ko-aktivizācijas
stimulēšana;
• kokontrakciju stimulēšana;
• propriocepcijas veicināšana.
Terapijas metodes (IV)
Postizometriskā relaksācija.
Mērķis:
• saspringto muskuļu atslābināšana un muskuļu garuma
atjaunošana;
Mīksto audu tehnikas.
Mērķis:
•
mīksto audu (muskuļu, fasciju, saišu, cīpslu) mobilitātes
atjaunošana, aferento impulsu modulācija;
Terapijas metodes (V)
Locītavu mobilizācijas tehnikas.
Mērķis:
• locītavu mobilitātes atjaunošana, aferento impulsu
modulācija.
Iegurņa simetriju uzlabojošas tehnikas.
Mērķi:
• trenēt vājos iegurni stabilizējošos globālos muskuļus;
• stiept saīsinātos fāziskos muskuļus ap iegurni;
• pielietot iegurņa derotācijas tehnikas.
Terapijas metodes (VI)
Funkcionālo aktivitāšu treniņš;
Mērķis:
• propriocepcijas veicināšana aktivitāšu laikā;
• muskuļu ko-aktivizācijas veicināšana;
• kustību kvalitātes trenēšana.
Terapijas metodes (VII)
Diafragmas mobilitāti uzlabojošas tehnikas.
Tehnika:
pacients guļus uz muguras, zem ceļiem neliels valnītis,
fizioterapeits no sāniem, īkšķi novietoti zem apakšējā ribu loka.
Tika veikts bimanuāls spiediens uz diafragmu.
Izmantojot, išēmisko kompresijas metodi, kur pēc spiediena uz
muskuļu reģionu āda sākotnēji ir išēmiska un pēc atlaišanas kļūst
reaktīvi hiperēmiska, tiek panākta lokālo audu vielmaiņas
uzlabošanās caur receptoru stimulāciju.
Kompresija bija neliela un turpinājās līdz saprindzinājums
pazuda pavisam.
Matemātiskās statistikas metodes
• aprakstošās statistikas metodes (vidējie lielumi,
standarta novirzi, minimālā un maksimālā vērtība);
• salīdzinošās statistikas metodes (t testa analīze
neatkarīgām izlasēm, proporcijas analīze (ar hī
kvadrāta testu), t testa analīze saistītiem pāriem);
• korelāciju analīze (Spearman korelācijas koeficienti).
Datu statistiskā analīze tika veikta pie ticamības p<0,05.
Pētījuma rezultāti
Vispārējie dati (I)
Homogēna kopējā pētījuma grupa - hronisku
muguras
lejasdaļas
sāpju
pacienti
ar
līdzīgu
mugurkaula strukturālo patoloģiju, darba spējīgā
vecumā.
Vispārējie dati (II)
Izveidotās grupas pielīdzināmas o pēc dalībnieku vecuma un dzimuma,
o pavadošajām
saslimšanām
un
traumatiskām
epizodēm anamnēzē,
o nodarbinātības statusa un darba riska faktoriem,
o ikdienas fizisko aktivitāšu līmeņa.
Vispārējie dati (III)
Intervijas
rezultāti
atkārtotajā
novērtējumā
II
apliecināja, ka:
o nevienam no pētījuma dalībniekiem nebija mainījies
nodarbinātības statuss vai sociāli ekonomiskā situācija;
o neviens no pētījuma dalībniekiem nebija guvis traumu vai
būtisku saslimšanu, nevienam nebija veikta operācija;
o neviens nebija saņēmis papildus ārstēšanu.
Sāpju intensitāte (VAS, cm)
Sāpju intensitāte un tās dinamika
1.novērtējums
2.novērtējums
3.novērtējums
1.grupa
5.3
1.5
1.7
2.grupa
4.5
1.7
1.8
Rolanda-Morisa anketas rezultāti
(punkti)
Fizisko aktivitāšu ierobežojums un tā dinamika
1.novērtējums
3.novērtējums
1.grupa
7.1
1.7
2.grupa
7.5
4.4
Muskuļu spēka testu rezultāti un to dinamika (I)
Pēc fizioterapijas kursa: vidējais muskuļu spēks ticami
(p<0,05) uzlabojas visiem analizētajiem muskuļiem
1.grupā un tikai daļai muskuļu 2.grupā un pēc
6
mēnešiem: muskuļiem saglabājas spēka uzlabojums
(p<0,05);
Muskuļu spēka testu rezultāti un to dinamika (II)
sākotnēji nebija ticama atšķirība starp grupām pēc
spēka testu rezultātiem;
pēc fizioterapijas kursa: labāki spēka testu rezultāti
(p<0,05) 1.grupā (izņemot vēdera muskuļus un
m.gluteus medius labajā pusē);
pēc 6 mēnešiem: labāki spēka testu rezultāti (p<0,05)
1.grupā (izņemot m.gluteus medius kreisajā pusē).
Pozas izvērtējuma rezultāti un to dinamika (I)
Analizējot somatometrisko punktu asimetriju un tās
dinamiku t testa analīze saistītiem pāriem uzrādīja ka:
• abās grupās pēc fizioterapijas kursa bija statistiski
ticama
(p<0,05)
asimetrijas
samazināšanās
samazinājuma noturība pēc 6. mēnešiem.
un
Pozas izvērtējuma rezultāti un to dinamika (II)
Pēc fizioterapijas kursa:
• neitrāla iegurņa pozīcija kopumā bija 11 pētījuma
dalībniekiem (1.grupa: n=9; 2.grupa: n=2; 2=5,939; df=1;
p=0,015);
• neitrāls
ķermeņa
augšdaļas
stāvoklis
dalībniekiem (visi no pirmās grupas).
bija
4
Pozas izvērtējuma rezultāti un to dinamika (III)
Pēc 6 mēnešiem:
• neitrāla iegurņa pozīcija 10 pētījuma dalībniekiem
(1.grupa: n=8; 2.grupa: n=2; 2=4,659; df=1; p=0,031);
• neitrāls ķermeņa augšdaļas stāvoklis 7 dalībniekiem
(1.grupa:n=6, 2.grupa:n=1;2=4,247;df=1; p=0,039)
Korelāciju analīzes rezultāti (I)
Sāpju intensitātes rādītāji ticami (p<0,05) korelē ar
vairākiem posturālās kontroles raksturlielumiem:
• somatometrisko punktu asimetriju;
• muskuļu spēka testu rezultātiem.
Korelāciju analīzes rezultāti (II)
Fizisko aktivitāšu ierobežojums ticami (p<0,05) korelēja
ar:
• gandrīz visiem analizētajiem somatometrisko punktu
asimetrijas rādītājiem;
• muskuļu spēka testu rezultātiem.
Secinājumi (I)
Pacientiem ar hroniskām nespecifiskām muguras
lejasdaļas sāpēm raksturīgi posturālās kontroles
traucējumi,
ko raksturo visa ķermeņa statiskās kontroles
kvalitātes ierobežojums un muskuļu spēka
disbalanss iegurņa
grupās.
stabilizējošo
muskuļu
Secinājumi (II)
Posturālās kontroles traucējumi
pacientiem ar
hroniskām nespecifiskām muguras lejasdaļas sāpēm
korelē ar muguras lejas daļas sāpju sindroma
raksturlielumiem – sāpju intensitāti un fizisko
aktivitāšu ierobežojumu sāpju dēļ.
Secinājumi (III)
Īstermiņa fizioterapijas kurss, kas vērsts uz posturālās
kontroles korekciju un ietver dažādu fizioterapijas
ārstēšanas metožu kombināciju,
ticami (p<0,05) uzlabo pozas kontroles kvalitāti
un
muskuļu darba balansu, kā arī samazina
sāpju sindroma
izpausmi
pacientiem
hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm.
ar
Secinājumi (IV)
Ar
vispārējās
posturālās
korekcijas
pieeju
fizioterapijas procesā
var panākt labāku un noturīgāku posturālās
kontroles
korekciju un veiksmīgāk mazināt
fizisko aktivitāšu ierobežojumu sāpju dēļ,
salīdzinot ar fizioterapijas pieeju, kas vērsta tikai uz
lokālo posturālo korekciju.
Paldies par uzmanību!