Aizkavēta dzimumattīstība

Dita Gaidule – Logina MF VI kurss 1

2

Aizkavēta dzimumattīstība

 Ja sekundārās dzimumpazīmes meitenēm nav parādījušās līdz 13 gadu vecumam (krūšu piebriešana), bet zēniem līdz 14 gadu vecumam (sēklinieku palielināšanās).

 Nav SD parādījušās dzimumnobriešanas pazīmes vecumā, kas par 2,5 pārsniedz vidējo vecumu, kurā šīm pazīmēm jāparādās.

 Diagnoze arī tiek stādīta, ja nav menarche līdz 15-16 gadu vecumam vai 5 gadus pēc pubertātes sākuma.

 Par kaut kādu patoloģiju ir jādomā arī, ja pubertāte ir sākusies, bet attīstās ļoti lēni.

 Nopietni gadījumi ir tad, ja pubertāte ir sākusies, bet pēkšņi apstājas 3

4

Cēloņi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Konstitucionāla pārmantojamība Ēšanas traucējumi Hipergonadotropais hipogonādisms ( ↑ LH un FSH – primārs hipogonādisms) Hipogonadotropais hipogonādisms ( sekundārs hipogonādisms) ↓ LH un FSH – traucējumi hipotalama-hipofizārajā sistēmā – Hiperandrogēnisms Citas slimības 5

1. Konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās

        Biežākais iemesls Diagnoze, ja citi iemesli izslēgti Veseli bērni. Mazs augums, neatbilstoši hronoloģiskajam vecumam.

Prepubertātē ir normāla augšana. Pulsējošas GnRH sekrēcijas lēna attīstība.

Sekundāro dzimumpazīmju attīstības secība ir adekvāta Pārsvarā zēniem Bieži tā paša dzimuma vecākiem vai brāļiem/māsām Nav organisku patoloģiju, ģenētiski determinētas pārmaiņas, endokrīnās sistēmas darbības traucējumu 6

1. Konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās

 Diferenciāldiagnoze no izolēta hipogonadotropa hipogonādisma!!!

 Iedzimts izolēts GnRH deficīts. Nenotiek GnRH sekrēcija no hipotalāma neironiem 7

2. Ēšanas traucējumi

 Anorexia nervosa, bulimia, malnutrīcija, adipozitāte     Lai pubertāte sāktos, ĶMI ≥17 kg/m² Menarche – tauku masa ≥17% no kopējās ķermeņa masas. “kritiskā” masa 43-45 kg Regulāri cikli – tauku masa ≥22% no kopējās ķermeņa masas 20 30% ķermeņa masas zudums īsā laikā sekmē hipogonadotropismu un reproduktīvās sistēmas nomākumu 8

3. Hipogonadotropais hipogonādisms - iemesli

9

a) Hipotalama disfunkcija Hroniskas saslimšanas

 Krona slimība, čūlainais kolīts, celiākija, CD, nieru mazspēja, CF    Augšanas aizture, līdz ar to pubertātes aizkavēšanās Sevišķi, ja iekaisīgs process un terapijā lietoti KS Pārsvarā pārejošs gonadotropīnu trūkums  Hronisko sistēmslimību gadījumā mainās GnRH izstrādes pulsējošais ritms un atbildreakcija 10

a) Hipotalama disfunkcija Pārmērīga fiziska slodze

 Zems ĶMI un tauku masa  Mākslas vingrošanā biežāk nekā ritmiskajā vingrošanā 11

a) Hipotalama disfunkcija CNS bojājumi

 Trauma, neiroinfekcija, audzējs, infiltrācija, radiācija  Prādera-Villija sindroms 12

a) Hipotalama disfunkcija Idiopātisks GnRH deficīts

 Izolēts  Pārmantots – Kallmana sindroms 13

b) Hipofīzes disfunkcija

 Audzēji (prolaktinoma) Augsts prolaktīna līmenis nomāc hipofīzes GnH funkciju. Sekundārās dzimumpazīmes var būt attīstītas līdz zināmai pakāpei.

 Hipofīzes hipoplāzija  Gonadotropīnu nepietiekamība  Trauma  Apasiņošanas traucējumi (insults) 14

Ģenētiski traucējumi

 Kallmana sindroms Kal 1 gēna mutācija. X-saistīta iedzimtība. Hipogonadotropais hipogonādisms + anosmija. Krāsu aklums, aukslēju un lūpas šķeltne. MR ožas rajona aplāzija vai hipoplāzija. Bulbus olfactorius un citu zemgarozas struktūru bojājums.  Dax 1 gēna mutācija X saistīta iedzimtība. Iedzimta virsnieru hipoplāzija: hipogonadotrops hipogonādisms + primāra virsnieru mazspēja 15

Ģenētiski traucējumi

 Prādera-Villija sindroms Raksturīga hipotonija, oligofrēnija, adipozitāte, hipogonādisms  Laurence-Moon un Bardet-Beidl sindroms Aptaukošanās, polidaktīlija, pigmentozs retinīts, hipogonādisms  Leptīna un leptīna receptora gēna mutācija Hipogonādisms + aptaukošanās. Normāla gonadotropīnu atbilde uz GnRH 16

Ģenētiski traucējumi

 FSH gēna mutācija Meitenes primāra amenoreja un neauglība Zēni – N pubertātes sākums, virilizācija, bet samazināts sēklinieku tilpums un azoospermija  LH gēna mutācija Meitenes – minimāls efekts Zēni – nav spermatoģenēze, trūkst Leidiga šūnas 17

4. Hipergonadotropais hipogonādisms - iemesli

18

 Tērnera sindroms (45 XO, 45 XO/46 XX) Viens no biežākajiem gonādu disģenēzes variantiem, kas ir par iemeslu seksuālās attīstības retardācijai, primārai amenorejai un infantīlismam. Neattīstās sekundārās dzimumpazīmes  Klainfeltera sindroms (XXY) Garš augums, kriptorhisms vai mazi, blīvi sēklinieki, vāji attīstīta muskulatūra, ginekomastija  XXX sievietes Garš augums, vēlīna pubertāte, amenoreja un neauglība 19

  Svaira sindroms (46 XY)  Jauktā gonādu disģenēze (46 X0/46 XY)  Sēklinieku vai olnīcu izsīkums Piemēram ļaundabīga audzēja gadījumā novēro pēc ķīmijterapijas un staru terapijas kursa   Androgēnu nejutības sindroms 5 α-reduktāzes deficīts   Aromatāzes gēna mutācijas FSHR gēna mutācija LHR gēna mutācija 20

21

5. Hiperandrogēnisms

 Virilais sindroms meitenēm  Androgēni inducē folikulu atrēziju olnīcās un hipotalama hipofīzes-olnīcu ass disfunkciju  Simptomi – dzimumattīstības aizture, infantīlisms, primāra amenoreja, oligomenoreja, hirsutisms, hipertrihoze, acne, auguma defeminizācija, balss tembra pazemināšanās, adipozitāte 22

6. Citas slimības

 Maiera-Rokitanska-Kistnera-Hausera sindroms  Androgēnu rezistences sindroms  Maksts aplāzija  Hymen atrēzija 23

Anamnēze

           Vispārējā veselība Grūtniecības norise mātei, dzemdības Jaundzimušā periods Ķermeņa masas un augšanas dinamika atbilstoši vecuma normām Kāda līmeņa fiziskas aktivitātes Ēšanas paradumi Vēdera izeja Izslimotās slimības Kaitīgie ieradumi Medikamenti Traumas 24

Ģimenes anamnēze

 Aizkavēta dzimumattīstība vai neauglība ģimenē  Autoimūnas vai endokrīnas saslimšanas  Vecāku augums 25

Objektīvā izmeklēšana

 Izmeklēšanā galvenais uzdevums ir noskaidrot, vai pubertātes aizkavēšanās ir dēļ centrāla gonadotropīnu trūkuma vai dēļ gonādu traucējumiem  Jāizslēdz nopietnas organiskas patoloģijas vai hromosomālas variācijas 26

 Attīstības novērtējums  Augums, svars, ādas krokas biezums - aptaukošanās, kaheksija Normāls augums, bet aizkavēta dzimumattīstība vai primāra amenoreja – iespējams gonadotropīnu sekrēcijas centrāli traucējumi, ēšanas traucējumi, Kallmana sindroms, dzimumhromosomu variācijas(xxy,xxx) Normāls augums, bet sekundāra amenoreja – iespējams PCOS (īpaši, ja palielināts svars un hoperandrogēnisms) Normāls vai īss augums, bet augšanas apstāšanās ar aizkavētu pubertāti (primāra amenoreja) vai pubertātes apstāšanās – SARKANĀ karoga simptoms – lielas aizdomas par audzēju vai Krona slimību. Iespējams arī Tērnera sindroms.

Īss augums ar lēnu augšanu un aizkavētu pubertāti konstitucionāla pubertātes aizkavēšanās parasti 27

Objektīvā izmeklēšana

 Lanugo mati  Ārējo ģenitāliju stāvoklis  Ginekomastija  Kriptorhisms, sēklinieku lielums  Neiroloģiskā izmeklēšana  Oža, dzirde, redze, redzes nervs 28

Objektīvā izmeklēšana

 Kognitīvā attīstība  Fizikālo stigmu novērtējums, kas asociējas ar vairākiem sindromiem (Tērnera, Klainfeltera, Prādera-Villija, Kallmana sindroms)  Kaulu vecums 29

Objektīvā izmeklēšana

 US mazajam iegurnim (dzemdes, olnīcu hipoplāzija)  DT vai KMR (audzēji)  Laparoskopija (gonādu biopsija) 30

Laboratorā izmeklēšana

 Vispārējā 1.

2.

3.

4.

p.a.a

., iekaisuma marķieri – anēmija, malnutrīcija, iekaisīgas saslimšanas Nieru un aknu rādītāji Sārmainā fosfatāze – rāda kaulu attīstību Celiākijas Av (tTG) 31

Laboratorā izmeklēšana

 Endokrinoloģiskā 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

FSH, LH Prolaktīns Rīta estradiols (meitenēm) Rīta testosterons (zēni) DHEAS, androstendions, testosterons, kortizola 17-alfa hidroksiprogesterons ( virilizācija) līmenis, ↑ T (meitenēm) un liela attiecība LH:FSH – PCOS TSH, T3, brīvais T4 32

Ģenētiskās analīzes

 Kariotips 33

34

35

Terapija

 Uzlabo augšanas prognozi  Samazina osteoporozes ilgtermiņa risku  Ceļ pašapziņu 36

Terapija

 Diēta  Fiziskās slodzes samazināšana  Psiholoģiskā palīdzība  Hormonāla terapija  Terapija virilizācijas novēršanai  Anatomisku anomāliju gadījumā rekonstruktīvas operācijas 37

Hormonāla terapija

 Meitenēm 1) Pārejoša hormonu trūkuma gadījumā   Vienlaikus ar vitamīnterapiju, estrogēnterapija 0,3-0,5 mg/d līdz 6 mēnešiem ilgi Tad progresē sekundārās dzimumpazīmes un sākas menarche 2) Tērnera sindroms Augšanas hormoni Dzimumhormoni no 12 g.v. (kaulu vecums 9 g): Konjugētie estrogēni 0,3 mg/d, Estradiols 0,5 mg/d 6-12 mēn Pievieno medroksiprogesterona acetātu 10 mg/d No 14 gadu vecuma KOK 38

 Pacientēm, kurām kariotipā Y hromosoma, ieteic laparoskopijas ceļā disģenētiskās gonādas ekstirpēt 39

Terapija

 Zēniem  Hipergonadotrops hipogonādisms      Testosterons IM depo injekcijas 50-100mg ik 4 ned vai Testosterona undekanoāts 40 mg po katru 2.dienu

Ik 6 mēnešus devu palielina par dienas devu Līdz sasniedz 250 mg IM depo injekcijas ik 3 ned vai Testosterona undekanoāts 80-240 mg/d po 40

Terapija

 Zēniem  Hipogonadotrops hipogonādisms    Testosterons IM depo injekcijas 50-100 mg ik 4 ned Testosterona undekanoāts 20-40 mg po 1xd Oxandrolons 1,25-2,5 mg po 1xd 41

Terapija

 Ja konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās    Zēniem 3 6 mēnešus zemu devu testosterona terapija Aptuveni ik 6 mēnešus devu palielina, kamēr sāk palielināties sēklinieki un notiek spontāna gonadotropīnu sekrēcija.

42

Terapija

 Ja konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās     Meitenēm Etinilestradiols mazās devās pubertātes iniciēšanai Ik 6 mēnešus US izmeklēšana olnīcām, lai izvērtētu folikuļu aktivitāti, un gonadotropīnu sekrēcijas novērtējums Ārstēšanu turpina tikai tad, ja gonadotropīnu regulācijas traucējumi 43

22 gadus jauna sieviete.

ārsta: primāra amenoreja, jo pacientei nekad nav bijusi menstruālā asiņošana Pamatproblēma, dodoties pie  

Anamnēze

18 gadu vecumā pirmā dzimumakta laikā samērā izteikta asiņošana no dzimumceļiem. Veicot izmeklēšanu pie ginekologa (ginekoloģiskā US), konstatē, ka pacientei nav dzemdes un olnīcu, ir nepilnīgi attīstīta maksts.

Papildu izmeklējumi pacientei nav rekomendēti. Tiek veikta plastiskā operācija, izveidota mākslīga maksts, kopš tā laika pacientei ir regulāra dzimumdzīve ar pastāvīgu partneri 44

        

Objektīvā atrade

Paciente ir astēniskas konstitūcijas, ķermeņa masas indekss 16 kg/m2.

Aksilārais un pubikālais apmatojums minimāls, ārējie dzimumorgāni attīstīti pēc sievišķā tipa, krūšu dziedzeri attīstīti vāji.

Laboratorie rādītāji: estradiols- 57,3pg/ml; LH- 47,1U/l; FSH- 44,2U/l; androstendions- 5,62ng/ml; testosterons- 16,3ng/ml (0,1-1,2).

Pacientei konstatē

zemu estradiola

vīriešu estradiola normai. Ir

līmeni

asinīs, kas ir ļoti tuvs

paaugstināti gonadotropie hormoni

un ļoti

paaugstināts testosterona

pacientei ir

hiperandrogenēmija

līmenis asinīs. Varam secināt, ka bez atbilstīgas klīniskās ainas, kā arī

hipergonadotrops hipogonādisms

45

  

Magnētiskā rezonanse mazā iegurņa orgāniem

: mazajā iegurnī dzemdi un olnīcas nekonstatē; abpusēji ingvinālo kanālu lokalizācijā redzami dxt 2,8x1,6cm, sin 3,8x1,5cm,

sēklinieki-

homogēnu struktūru, gludām kontūrām.

 Pacienti nosūta ģenētiskajai izmeklēšanai, tiek noteikts

kariotips,

kas ir

46, XY

. Genotipiski viņa ir vīrietis, fenotipiski pacientes tālāko dzīvi noteicošais ir arī psiholoģiskais jeb "smadzeņu" dzimums, jo diagnoze noteikta vēlīni un paciente ir sieviete.

Šajā gadījumā attiecībā uz audzināta un attīstījusies kā sieviete 46

Diagnoze

 T estikulārās feminizācijas sindroms (pilna androgēnu rezistence).

47

Izmantotā literatūra     T. Mushtaq, JK Wales. Diagnosis, investigation and treatment of delayed puberty in children. Pediatric and child health,2007. 17:9. Symposium: endocrinology Gary Butler. Delayed puberty. Pediatric and child health, 2011. 21:7. Symposium:endocrinology I.Vībergas red. Ginekoloģija. SIA Nacionālais apgāds 2006. 48. 56.lpp

Fokina N., Nagaiceva J., Lase I. Klīniskais gadījums “Viņš vai viņa?”. Doctus, 2011 (4).

48



Paldies par uzmanību!

49