Transcript Dzimumorgānu diferenciācijas traucējumi un to ietekme uz

Dzimumorgānu
diferences traucējumi,
klīnika,taktika
Dr. I. Auziņa
2012
Dzimuma formēšanās ir
multifaktorāls,
etapveidīgs un ārkārtīgi sarežģīts process
kuru determinē
antenatāli un postnatāli faktori, kura rezultātā
veidojas noteiktas dzimuma identitātes
indivīds
Dzimuma formēšanos ietekmē
ģenētiskie faktori
hormonālie
fermentatīvie
grūtniecības norise
ārējās vides faktori
Dzimuma veidi
Ģenētiskais-genotips
X vai Y
Gonādu dzimums
testes vai ovarii
Morfoloģiskais
fenotips
.
Psiholoģiskais
identitāte
Ģenētiskā dzimuma determinācija
(koncepcija)
X+X
46,XX ♀
X+Y
46,XY
Gonādas
(Indiferentie gonādu pauguri ,6.-8. ned.)

Y hromosoma
gonociti(germinociti)
migrē uz gonādu pauguru centru:
testes( 7. ned.)

X hromosoma
gonociti migrē uz gonādu
paugura perifēriju
ovary (8.ned.)
Gonādas
(Indiferenti gonādu pauguri 3.- 4.ned.)
Celomiskais epitēlijs
Mezenhīma šūnas
Gonādu normālu attīstība nenotiek:



Traucēta germinatīvo šūnu(gonocitu) migrācija
Embrijs satur izmainītu hromosomu skaitu
Traucējumi šūnu meijozē
Dzimumdziedzeru(gonādu)vietā veidojas
saistaudi vai disģenētiski gonādu audi.
Iekšējie dzimumorgāni 7.- 8. ned.
(zēns vai meitene?)
Y hromosoma(īsais plecs, SRY gēns) nosaka
1.Testes determinējošā faktora TDF sekrēciju,
• sēklinieku
• epididydimis
• sēklas pūslīšu attīstību
2.Antimillera faktora AMFsintēzi(19.hromos.)
Sertolī šūnās , Millera vadu atrofija
Vīrišķie dzimumorgāni 46,XY
Sēklinieki
Sertolī šūnas
Leidiga šūnas
Testosterons
Virīlie dz.org.
Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX
Sievišķo dzimumorgānu veidošanās ir pasīvs
process un tas ir saistīts ar:
 Y hromosomas un SRY gēna trūkumu
 Testosterona sintēzes traucējumiem testis
 Antimillera faktora AMF trūkumu
Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX
X hromosomas klātbūtne nosaka,ka:
* no indiferentajiem gonādu pauguriem
izveidojas olnīcas
* no Millera vadiem:
augšējā trešdaļa transformējas olvados,
kaudālā daļa dzemdē, vagīnas augšējā
trešdaļā
Ārējie dzimumorgāni
(12. - 20. nedēļa)
Formēšanās abiem dzimumiem sākās no:



dzimuma paugura
labioskrotālajām krokām
urogenitālā sinusa
Virīlie ārējie dzimumorgāni
Attīstību nosaka:




embrionālo testes hormonālā aktivitāte
5  reduktāzes spēja pārvērst T aktīvajā DHT
androgēnu ietekme uz mērķa orgāniem (ārējās
ģenitālijas)
citi fermentatīvie procesi
Sievišķie ārējie dzimumorgāni
Attīstību nosaka:
Y hromosomas trūkums vai tās defekti
 traucēti androgēnu fermentatīvie procesi
( 5 reduktāze)
 mērķa orgānu receptoru nejūtība pret
androgēniem

Ārējie dzimumorgāni
embrioģenēze
Uroģenitālais
sinuss
Uretrālās
krokas
Labioskrotālās
krokas
vagīnas apakšējā labia pudenda labia pudenda
3/daļa, vulva
minora
maiora
Ģenitālais
paugurs
clitor
Nota bene!
Embrionālajām struktūrām Y hromosomas
trūkuma gadījumos ir autonoma tendence
attīstīties pēc sievišķā tipa.
Fetālo olnīcu hormonālai aktivitātei sievišķo
ārējo dzimumorgānu attīstībā nav nekādas
nozīmes
Dzimumorgānu diferences traucējumi






Hromosomu aberācijas un defekti
Gonādu organoģenēzes traucējumi
Millera vadu anomālijas
Uroģenitālā sīnusa attīstības traucējumi
Mērķa orgānu nejūtība
Fermentatīvi-enzimātisko procesu traucējumi
Hromosomu aberācijas





45 X0, 45X0 /46XX ,
45X0/47XXY
(Ternera sindroms)
47 XXX (supersieviete)
47 XXY
(Klainfeltera sindroms)
47XYY
45X0/46XY
(jauktā gonādu disģenēze)
Gonādu disģenēzes




Svaira sindroms 46,XY ;46 XX
(tīrā gonādu disģenēze)
jauktā gonādu disģenēze (45,X0/46,XY)
gonādu aģenēze (traucēta gonocitu
migrācija uz gonādu pauguru)
Ternera sindroms 45,X0
Svaira (Swyer) sindroms. 46XY
Tīrā gonādu disģenēze


SRY gēna punktveida mutācijas Y hromosomā
DAX 1 gēna mutācijas X hromosomas īsajā plecā
Šķir:
 pilnā forma
 nepilnā forma
Svaira sindroms (46 XY)
Pilnā forma
 Primāra amenoreja
 Ārējie dzimumorgāni sievišķi,infantīli
 Krūts dziedzeri neattīstīti
 Vagīna šaura, dzemde hipoplastiska
 Olvadi tievi,izlocīti
 Augums N vai garāks
 Gonādas-disģenētiski sēklinieki
Svaira sindroms (46 XY)
Nepilnā forma
 Biseksuāli ārējie dzimumorgāni
 Disģenētiski sēklinieki
 Neattīstīti krūts dziedzeri
 Mazajā iegurnī Volfa un Millera vadu
struktūras
Svaira sindroms (46 XY)
Terāpija:
Disģenētisko gonādu ekstirpācija(75-80% mali
gnitāte
 HAT pēc sievišķā tipa
 Neauglība, libido? IVF?

Jauktā gonādu disģenēze
Testes disģenēze (45,X0/46,XY)
Y hromosomas gēnu defekti
 disģenētiski sēklinieki, saistaudi,
disgerminoma
 AMF trūkums

Jauktā gonādu disģenēze
Testes disģenēze (45,X0/46,XY)
Ārējās ģenitālijas :
 sievišķā tipa (parasti)
 retāk biseksuālas (clitor hipertofija,
urogenitālais sinuss)
 virīlas
Jauktā gonādu disģenēze
primāra amenoreja
 dzemde hipoplastiska,vismaz viens
olvads
 vagīna attīstīta
 krūts dziedzeri neattīstīti
 vīrišķīga figūra (plati pleci, šauri gurni)
 fiziski labi attīstītas (sportistes)

Jauktā gonādu disģenēze
Testes disģenēze (45,X0/46,XY)
Terāpija:
 Disģenētisko gonādu ekstirpācija
 HAT
 Neauglība, IVF? libido?
Gonādu disģenēzes diagnozes principi








Kariotips !!!
sērumā: FSH (augsts), LH (augsts)E2 (zems)
androgēni (DHEAS, androstendions)
STH , prolaktīns
mazā iegurņa US
osteodensitometrija, KMB,"kaulu" vecums
laparoskopija, gonādu biopsija
endokrinologs, ģenētiķis,neirologs, psihoterapeits
Hermafrodītisms
Hermafrodītismu jeb interseksualitāti nosaka:
 morfoloģiskā gonādu uzbūve (olnīcas, testes,
ovotestes)
 ārējo dzimumorgānu uzbūve (biseksuāli)
Hermafrodītisma varianti
 sievišķais
pseidohermafrodītisms
 vīrišķais pseidohermafrodītisms
 īstais hermafrodītisms
Sievišķais pseidohermafrodītisms




kariotips 46,XX
abpusēji olnīcas
dzemde,olvadi,
vagīna
ārējie dzimumorgāni
interseksuāli vai
pilnīgi virili
Sievišķais pseidohermofrodītisms
Cēloņi:

iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija
(21-hidroksilāzes,11-βhidroksliāzes, 3-β
hidroksilāzes defekti)

placentārie aromatizācijas defekti
virilizējoši medikamenti grūtniecības laikā
mātes androgēnu ietekme uz augli (olnīcu,
virsnieru Tu)
spontāna virilizācija



Sievišķais pseidohermofrodītisms
Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija
Ģenētiski patoloģija (6.hromosoma)
Klasiskā forma 1:15 000 dzīvi dzimušajiem
Neklasiskā forma 1:100 dzīvi dzimušajiem
Biežākie enzīmu defekti:
 21-hidroksilāze(95%)
 3-β-dehidrogenāze,11-hidroksilāze
 17-α-hidroksilāze
Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija
Enzīma 21–OH deficīta (95%) dēļ sakrājās tās
vielas,kuras sintezējas pirms 21- OH darbības
un rezultātā androgēni summējas:
 17oksiprogesterons ↑↑↑
 Dehidroepiandrosterons ↑↑↑
 Androstendions ↑↑↑,17-ketosteroīdi ↑↑

Ārējie dzimumorgāni virilizējas !!!
Ārējo dzimumorgānu virilizācija
( V. Prader)
1.pak. Klitora mērena hipertrofija, normāla maksts
ieeja
2. pak. Klitors izteikti hipertrofēts, slikti attīstītas
labii pudenda, sašaurināta maksts ieeja
3.pak.Penis līdzīgs klitors, uroģenitālais sinuss,
kaunuma lūpu šuve pa viduslīniju
4.pak. Penis līdzīgs klitors, urteras ārējā atvere tā
pamatnē (hipospādijas variants)
5.pak. Penis, sēklinieku maisiņš, kriptorhisms
Dzimumorgānu
virilizācija
Interseksuālas ģenitālijas
3.pak.
Interseksuālas ģenitālijas
5..pak.
Problēmas
(pseidohermafrodītisms)
Dzimumorgānu
virilizācija
Reproduktīvās
funkcijas traucējumi
Psihoseksuālā uzvedība
Kosmētiskas problēmas
Zema dzīves kvalitāte
Diagnostika
Savlaicīga, lai
 mainītu pases dzimumu
 ārējo dzimumorgānu plastiku
 samazinātu virilizāciju
 seksuālās orientācijas problēmas
 mazinātu psiholoģisko diskomfortu
 veicinātu integrāciju vienaudžu
sabiedrībā
Diagnostika
Postnatālā:






kariotips (46,XX)
asinīs 17-OH progesterons, DHEAS, T,()
asinis kortizols,aldosterons()
elektrolītu disbalanss (Na, Cl, K,)
cistoskopija, vaginoskopija,
mazā iegurņa US(dzemde, olnīcas)
dzimumorgānu virilizācijas pakāpe(V. Prader)
Terapija





virsnieru funkcijas stabilizēšana
(glikokortikoīdi,mineralokortikoīdi u.c.)
virilizācijas inhibēšana
ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija
(3. pakāpe, vecāku izvēle)
estrogēni, ovulācijas stimulācija
psichoseksuālā adaptācija (androgēnu
ietekme uz domāšanu, uzvedību u.c.)
Ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija
(feminizējoša genitoplastika)



klitora plastika 3-5 gadu vecumā (labāks
kosmētiskais efekts)
vulvas un vagīnas plastika pirms menarche
12 - 13 g.v. (mazāks vagīnas stenozēšanās
risks)
pacientes motivācija (coitus)16-18 g.v.
Vīrišķais pseidohermafrodītisms

kariotips 46XY

abpusēji testes

ārējie dzimumorgāni
interseksuāli vai sievišķi
Vīrišķais pseidohermafrodītisms
Testikulārā feminizācija





androgēnu receptoru nejūtība
mērķa orgānos
5-α reduktāzes un17-β
hidroksisteroīda deficits
(pārvērš T →DHT)
testosterona biosintēzes defekti
gēna P450scc deficīts
AMF defekti
Diagnoze






Kariotips (46, XY)
US "tukšais" iegurnis
disģenētiski testes pie iegurņa
sienas vai ingvinālajā kanālā
aklā vagīna
T (), FSH (N), LH (N vai ), E2
(N vai )
gonādu biopsija (testes)
Testikulārā feminizācija 46XY






primāra amenoreja
ārējās genitālijas sievišķas
(pilnā forma)
vagīna akla, (1,5-2,0 cm)
labi attīstīti krūts dziedzeri
iegurnis sievišķs, adekvāts augums
nav apmatojuma uz mons pubis
("kailās "sievietes)
Terapija

pilnās formas TF gonādu
ekstirpācija

vagīnas plastika 16 -17 g.v.
(coitus?)

seksuālā orientācija?
Millera (Müller) vadu anomālijas

starpsienas uzsūkšanās traucējumi
(dubulta dzemde un vagīna)

uroģenitālā sinusa saplūšanas traucējumi
(daļēja vagīnas aplāzija)

augšanas traucējumi (dzemdes un vagīnas
aplāzija)
Millera vadu attīstības anomālijas


augšējā trakta (dzemdes) anomālijas
apakšējā trakta (vagīnas) anomālijas
Dzemdes attīstības anomālijas





viens funkcionējošs rudimentārs dzemdes rags
pilnīgs dzemdes trūkums
divragu dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu
dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu
dubulta dzemde u.c
Vagīnas attīstības anomālijas




vagīnas aplāzija ar funkcionējošu dzemdi
vagīnas aplāzija ar nefunkcionējošu dzemdi
vagīnas šķērssienas ar pilnīgu vai daļēju
obstrukciju
daļēja vagīnas aplāzija
Paldies par uzmanību!