Transcript Dzemdes kakla vēža epidemioloģija - Aurora
“Eiropas tīkls dzemdes kakla vēža uzraudzībai un kontrolei jaunajās Eiropas Savienības dalībvalstīs- AURORA”
1.Modulis: Zinātnisks pamats veselības aprūpes profesionāļiem
www.aurora-project.eu
Šī publikācija veidota projekta «AURORA» ietvaros, kas saņem finansējumu no Eiropas savienības Veselības programmas ietvara.
Saturs
1. Dzemdes kakla vēža epidemioloģija 2. Ievads par STS un HPV infekcijām (izplatīšanās) 3. HPV infekcija- diagnosticēšana. Skrīninga testi (citoloģija; šķidrumā bāzēta dzemdes kakla citoloģija; vizuālā apskate; kolposkopija; HPV DNS tests) 4. Kā organizēt iedzīvotāju reģistrā bāzētu skrīningu 5. Infekcijas profilakse- vakcinācija 6. Dzemdes kakla vēža diagnostika un ārstēšana
Dzemdes kakla vēža epidemioloģija
1. Dzemdes kakla vēža epidemioloģija
• • Dzemdes kakla vēzis ir trešais izplatītākais ļaundabīgā audzēja veids sievietēm un biežāk izplatītais sievietēm vecumā no 15-44 gadiem. 2008.gadā tika diagnosticēti 530 000 jauni dzemdes kakla vēža gadījumi. Vairāk nekā 85% globālā sloga attiecas uz jaunattīstības valstīm, kur tas sastāda 13% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem sievietēm.
Augsta riska reģioni ir Austrumāfrikā un Rietumāfrikā (ASR-vecuma standartizētie rādītāji/saslimstība uz 100000 sievietēm ir lielāka kā 30 uz 100,000), Dienvidāfrikā (26,8 uz 100 000), Dienvidāzija un Centrālāzija (24,6 uz 100 000), Dienvidamerikā un Vidusāfrikā (ASRs attiecīgi 23,9 un 23,0 uz 100 000).
• Rādītāji ir zemāki Rietumāzijā, Ziemeļamerikā un Austrālijā/Jaunzēlandē (ASRs mazāk nekā 6 uz 100 00).
Dzemdes kalka vēzis visizplatītākais ir sievietēm Austrumāfrikā, Dienvidāzijā un Centrālāzijā, Melanēzijā.
• Skatoties pēc saslimstības biežuma, dzemdes kakla vēzis ir otrais biežāk sastopamais ļaundabīgais audzējs sievietēm vecumā no 15-44 gadiem.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp
: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Mirstība
Kopumā mirstības biežuma rādītājs ir 52%, un dzemdes kakla vēzis ir atbildīgs par 275 000 nāves gadījumiem 2008.gadā.
Aptuveni 88% no attiecināmi uz jaunattīstības valstīm: 53 000 Āfrikā, 31 700 Latīņamerikā un Karību jūras reģionā, kā arī Āzijā 159 800.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp
: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Dzemdes kakla vēža incidence Pasaulē Dzemdes kakla vēža saslimstības biežus 2008.gadā, Vecuma standartizētie dati (Eiropa) uz 100,000 Eiropā European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
Mirstība no dzemdes kakla vēža Worldwide
Mirstība no dzemdes kakla vēža 2008 gadā; Vecuma standartizētie dati (Eiropa) uz 100,000
Europe European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
Vecuma standartizētie dati 2008.gadā uz 100 000 Eiropā Pasaulē
Dzemdes kakla vēzis ES
ES valstu vidū vērojamas lielas atšķirības. Augstākā mirstība ir Rumānijā (pasaulē standartizētie rādītāji ir 13,7/ 100 000 sievietes/gadā), bet zemākā Somijā (1,1/ 100 000/ gadā).
Dzemdes kakla vēža izplatība īpaši augsta ir jaunajās ES dalībvalstīs.
Izņemot Maltu, pārējās 11 jaunajās dalībvalstīs ir augstāks dzemdes kakla vēža saslimstības un mirstības rādītājs nekā pārējās 15 valstīs, kas bija ES pirms paplašināšanās 2004. un 2007.gadā.
Arbyn M et al., 2007a & b
.
HPV infekcija un izplatīšanās
Ievada jautājumi par STI un HPV infekciju
2008.gadā Haralds zur Hausen (Vācijas Vēža pētniecības centrs, Heidelberga, Vācija) Nobela prēmija "par viņa atklājumu cilvēka papillomas vīrusu, kas izraisa dzemdes kakla vēzi" HPV ir mazi, bezapvalka, DNS vīrusi ar diametru 52-55 nm.
• • •
HPV genoms sastāv no apmēram 8000 pb , kas sastāv no:
Agrā reģiona: kodē 6 proteīnus- E6 un E7 (sarkans) transformējoši onkoproteīni, citi (zaļi) ir nepieciešami vīrusu replikācijai.
Vēlā reģiona: kodē 2 vīrusu kapsīdu proteīniem - L1 un L2 (dzelteni); L1 ORF - visvairāk saglabā un izmanto jaunu vielu identifikācijai (L1 proteīns tiek izmantots, lai veidotu vīrusveidīgas daļiņas (VLP), kas tiek izmantotas šobrīd pieejamās vakcīnās).
Ilgās kontroles reģions (LCR): vīrusa genoma kontroles pieraksta secība.
HPBV16 genoma ģenētiskā karte (Doorbar J. Clinical Science, 2006) Electron micrograph of HPV16 L1 VLPs (J.Schiller, 2000)
HPV pārnešana
● Ar dzimumaktu ● Bez dzimumakta - caur dzimumorgānu kontaktu ar inficēto personu ● Retos gadījumos - no mātes , bērnam piedzimstot ● HPV var tikt nodots pat tad, ja inficētajam partnerim nav nekādas pazīmes vai simptomi.
Ne visas HPV infekcijas izraisa dzemdes kakla vēzi. Lielākā daļa HPV infekcijas pēc ārstēšanas izzūd. Citoloģiskais skrīnings palīdz agri diagnosticēt un veikt efektīvu ārstēšanu, taču dzemdes kakla vēzis nevar attīstīties bez HPV infekcijas!
( http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt
). ◄ Schiffman & Castle, 2005
HPV balstīta dzemdes kakla vēža saslimšana pēc vecuma
Riska faktori
HPV infekcija ir nepieciešamais dzemdes kakla vēža saslimšanas iemesls, bet HPV infekcija pati par sevi nav pietiekams iemesls, lai izraisītu dzemdes kakla vēzi. Vairumam sieviešu, kurām indicēts onkogēns HPV, nekad neattīstās dzemdes kakla vēzis. Lai attīstītos vēzis, jābūt noteiktiem papildu faktoriem.
Dzimumbrieduma vecums, seksuālo partneru skaits dzīves laikā, seksuāli transmisīvo infekciju vēsture, kā arī citi seksuālo aktivitāti raksturojoši faktori, kas saistīti ar iespējamo HPV infekciju, bet tie nenosaka HPV infekcijas progresiju dzemdes kakla vēzī.
Orālās kontracepcijas lietošana, smēķēšana, imūnsupresija (īpaši saistībā ar HIV), citas seksuāli transmisīvās infekcijas, nepietiekams uzturs tiek saistīts ar invazīva dzemdes kakla vēža attīstību.
http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf
◄
Galvenie elementi, kas notiek ar infekciju.
Šo gēnu ekspresijas modeļiem ir acīmredzama zemas pakāpes plakanšūnu intraepiteliālo jaunveidojumu
• •
HPV infekcija
Pārejoša infekcija - asimptomātiska,
subklīniska, nav klīniskas sekas Pastāvīga infekcija- nav nosakāma ar imūnsistēmu
(LSIL).
Doorbar J. Clinical Science (2006)110, 525-541
– nosakāms HPV DNS. • imūnkomponentos Inkubācijas periods - neskaidrs, iespējams, nedēļas vai mēneši faktori: • lielāks vecums, • augsta riska HPV veidi, dzimumorgānu kārpas vairākus mēnešus un gadus dzemdes • imūndeficīts kakla šūnu patoloģijas.
Onkogēnā riska HPV genotipa klasifikācija
Ir vairāk nekā 100 dažādi HPV tipi. Vairāk nekā 30 veidi ir saistīti ar dzimuminfekcijām.
Vadoties no to onkogēnu faktoriem, tos iedala «zema riska» (LR) un «augsta rika (HR) tipos.
Augsta riska (HR) onkogēni 6, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66, 68, 69, 73,82 Zema riska (LR) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 • • • • Augsta riska tipi izraisa dzemdes kakla intraepiteliālo jaunveidojumu (CIN) un invazīvu vēzi.
99% no visiem dzemdes kakla vēža gadījumu izraisa HPV infekcija.
Divi augsta riska tipi- HPV16 un 18- ir par iemeslu vairāk nekā 70% dzemdes kakla vēža , 16 tipam ir vislielākais onkogēna potenciāls.
Zema riska tipi kā HPV6 un HPV11 ir saistīti ar smailo kondilomu un LSIL.
HPV tipu izplatība atšķiras starp ģeogrāfiskajiem reģioniem, bet dominējošais onkogēns veids visos reģionos ir HPV-16.
HPV tipi sievietēm ar normālu citoloģiju
Dzemdes kakla HPV izplatība 5 kontinentos: meta- analīze 1 miljons sieviešu ar normālu citoloģisko atradumu
• • Kaut arī HPV tipu variācijas starp valstīm atšķiras, tomēr 16, 18, 31, 52, un 58 tipi bija starp desmit visbiežāk sastopamiem visos reģionos.
Visbiežāk sastopamie tipi Eiropā ir 16, 31, 18, 39, 33 un 66.
◄
Bruni L et al. J Infect Dis. 2010, 202, 789-99
Dzemdes kakla vēža vissvarīgākie HPV tipi pēc histoloģiju grupām by Histology Groups
Divos lielos pētījumos par HPV veidiem dzemdes kakla vēža saslimšanā visbiežāk sastopamie HPV tipi bija 16, 18, 45, 58, 31, 33, 52, and 35. ◄
HPV Today, slide №22, april 2011
Jaunākās meta-analīzes parāda, ka visbiežāk sastopamie HPV tipi sievietēm ar normālu citoloģiju un tipi, kas saistīti ar dzemdes kakla vēzi, ir līdzīgi visā pasaulē. Šie atklājumi ir ļoti svarīgi, lai novērtētu pašreizējo profilaktisko vakcīnu ietekmi, kā arī lai attīstītu jaunas vakcīnas.
Infekcija Norma Novēršana >90%
HPV infekcijas vēsture
Pārejoša infekcija
Progresija 10% HPV infekcija Regresija70%
1 gada laikā Pastāvīga infekcija
Pirmsvēža (LSIL) Progresija30% Regresija 30 % Pirmsvēža (HSIL) Invasion Dzemdes kakla vēzis
Līdz 5 gadiem >10 years Lai gan pastāvīga infekcija ar augsta riska tipu tiek uzskatīta kā veicinošs faktors dzemdes kakla vēža attīstībai, tomēr ar to nepietiek, jo lielai daļai sieviešu ar augsta riska HPV infekciju, dzemdes kakla vēzis neattīstās.
LSIL - zemas pakāpes dzemdes kakla bojājumi; HSIL - Augstas zemas pakāpes dzemdes kakla bojājumi
.
1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw et al. JNCI 1999. 4. Clifford et al. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al. NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003.
Vecuma specifika HPV infekcijas un dzemdes kakla vēža incidencē
Peak 1
(Nīderlandes dati)
Peak 2 20 15 10 5 0 8 6 4 2 0 20 18 16 14 12 10 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Age (years)
HPV infekcija ir vairākus desmit gadus pirms dzemdes kakla vēža. Pēc vecuma specifiskas dzemdes kakla vēža incidences skaits (ASR) parāda pieauguma līkni 20-40 šķērsgriezuma parāda augsta riska HPV (%) prevelanci pirms vecuma noteiktiem dzemdes kakla vēža incidences rādītājiem.
gadu vecuma grupā. Vecuma specifika Bosch FX et
al
.
J Clin Pathol
2002; 55: 244 65.
Diagnoze
Dzemdes kakla citoloģija
Metodoloģiju rekomendē Eiropas vadlīnijas dzemdes kakla vēža skrīninga kvalitātes nodrošināšanai 1. Šūnu paraugs tik ņemts no dzemdes kakla transformācijas zonas- ar paplašināta veida koka lāpstiņu (a) , dzemdes kakla birstīti(b), dzemdes kakla slotiņu(c)
c
http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf
2. Uztriepe uz stikla a c http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf
b 3. Tā nekavējoties tiek fiksēta ar fiksatoru no pudeles (1) vai izsmidzinātāju (2)
1 2
• • • •
Šķidrumā bāzēta citoloģija
Paraugs tiek noņemts vai nu ar plastmasas lāpstiņu, vai dzemdes kakla birstīti , vai dzemdes kakla slotiņu.
Paraugs tiek ieskalots flakonā, kas satur konservantus.
Lai izveidotu šūnu granulu, to centrifūgē, vai arī, lai savāktu šūnas, laiž caur filtru zem negatīva spiediena.
Rezultātā šūnu paraugs ir fiksēts uz priekšmetstikliņa un iekrāsots pārbaudei zem mikroskopa.
• • •
Priekšrocības
Ir mazāk neapmierinošas paraugi.
Katra parauga interpretācija prasa īsāku laiku, nodrošinot lielāku efektivitāti un rentabilitāti.
Savāktais materiāls var tikt pārbaudīti arī uz HPV DNS.
Rezultātu interpretācija
( saskaņā ar 3 dažādām klasifikācijas sistēmām
CIN/ TBS/ WHO
) •
Normāla citoloģija dzemdes kaklā netiek novērotas izmainītas šūnas.
•
Dzemdes kaklā novēro dzemdes kakla intraepiteliāli jaunveidojumi (CIN) / Plakanšūnu intraepiteliālo bojājumi (SIL) - pirmsvēža bojājumi vai arī tiek novērota patoloģiska plakanšūnu šūnu augšana.
SIL – dzemdes kakla citoloģiskais skrīnings vai Pap uztriepes tests.
CIN – histoloģiska diagnoze – biopsija vai ķirurģiska izgriešana.
•
Zemas pakāpes dzemdes kakla bojājumiem (CIN-1 / LSIL) – patoloģiskais šūnu skaits veido izmaiņas uz dzemdes kakla virsmas.
•
Augstas pakāpes dzemdes kakla bojājumi (CIN-2; CIN-3 / NVS / HSIL) - liels skaits pirmsvēža šūnas uz virsmas dzemdes kaklā, kas izteikti atšķiras no normālām šūnām.
Tām ir potenciāls kļūt par vēža šūnām un izplesties dziļākos dzemdes kakla audos.
• Karcinoma in situ (CIS) - vēža šūnas ir tikai uz dzemdes kakla un nav izplatījies uz citām ķermeņa daļām.
• Invazīvs dzemdes kakla vēzis (ICC) / dzemdes kakla vēzis - ja pirmsvēža šūnas izplatās dzemdes kakla dziļākos audos vai citos audos vai orgānos, tad slimība tiek saukta par invazīvu dzemdes kakla vēzi vai dzemdes kakla vēzi.
o o Invazīva plakanšūnu karcinoma - Invazīvā karcinoma sastāv no šūnām, kas līdzīgas attiecīgās plakanšūnu epitēlijā.
Adenokarcinoma - Invazīvs audzējs ar sajauktiem dziedzeru un plakanšūnu elementiem .
▲
The key events that occur in high-grade squamous intraepithelial neoplasia (HSIL) and cancer. HPV Disease, Merck&Co. Inc., 2006
Ir ļoti svarīgi sievietēm skaidri un saprotami izskaidrot citoloģijas testa rezultātus, lai sievietes saprot riskus, kā arī savu turpmāko darbību nozīmību saistībā ar pareizām ārstēšanas iespējām! Ir dažādas klasifikācijas sistēmas, šī tabula var palīdzēt konvertēt rezultātus.
Papanicolaou WHO CIN TBS 1991 I Dažādu citoloģijas klasifikācijas sistēmu konvertācijas tabula II III IV V
Normal Infection, reactive repair Atypical ASCUS Atypical glandular cells Mild dysplasia Condyloma CIN I Moderate dysplasia Severe dysplasia CIS CIN II CIN III AGUS LSIL HSIL AIS CGIN AGUS Invasive carcinoma
TBS 2001
Negative for epithelial abnormality ASC-US ASC-H Atypical glandular cells LSIL HSIL AIS ADAPTED AFTER http://www.eurocytology.eu/Static/EUROCYTOLOGY/Quality%20Assurance3.pdf
Kolposkopija
• • • Kolposkops- palielina dzemdes kaklu Ļauj klīnicistam rūpīgi pārbaudīt anomālijas, ja tādas ir Ja tiek atklāta anomālija, tiek veikta biopsija (paņemts audu paraugs)
Kolposkopija,
kolposkopiskais attēls nodrošina augstas pakāpes izšķirtspēju, kā arī iespēju atrast bojājumus.
izmantojot etiķškābi,-
http://ircon.ro/pdf/Study- CERVUGID-Ovoules
HPV-DNS tests
Šobrīd visplašāk izmantotas HPV testēšanas metodes, kas balstās uz HPV DNS testēšanu: tiek • polimēru ķēdes (PCR) bāzēta metode reakcijā • nukleīnskābes hibridizācijas tests ar signāla pastiprināšanu
Polimēru ķēdes reakcija (PCR)
Tā ir molekulārā metode, lai pastiprinātu konkrētu reģionu DNS virknē (DNS mērķis).
Tas katram sastāv no tipam vairākām 30-40 atkārtotiem temperatūras izmaiņām, sauktiem par cikliem, katrā ciklā 3 soļi.
Pēc PCR seko pavairoto produktu analīze un atšķirības no HPV tipiem var panākt ar sekvencēšanu vai hibridizāciju ar specifiskiem oligonukleotīdu zondēm, izmantojot dažādas metodes.
PCR 3 soļi
1.denaturācija (DNS ķēžu atdalīšana) 2. praimeru piesaistīšanās vienpavediena DNS, viens praimers piesaistās vienai, otrs otrai DNS molekulai tā, lai tie katrs no savas puses ietvertu nepieciešamo DNS piesaistītos noteiktā DNS rajonā fragmentu.
Praimeru sekvence ir specifiski piemērota, lai 3.pagarināšana: papildu ķēdi. Enzīni lasa pretējās kēdes secību un pagarina DNS polimerāze praimerus, sintezē pievienojot nukleotīdus tādā kārtībā, kā tie var sakārtoties
Nukleīnskābju hibridizācijas pārbaudes ar signāla pastiprināšanu
Grupa kvalitatīvas vai pus kvantitatīvas daudzkārtīgas pārbaudes, kurās noteikti HPV DNS tipi tiek noteikti, izmantojot zondes maisījumus (zondes kokteiļi) vairākiem HPV tipiem ar līdzīgām klīnisko raksturojumu. Neviena no šīs grupas pārbaudēm neļauj precīzi noteikt HPV tipu (us), kas atrodas klīniskajā paraugā, bet var pārbaudīto grupu HPV tipiem parādīt rezultātus kā pozitīvu vai negatīvu.
HPV genotipu testi
Pēc PĶR palielināšanas , ir pamākta HPV tipu atšķirība ar reversu hibridizāciju ar tipam specifisku zondi, izmantojot formātu daudzveidību Tiek izmantots tipam specifisks PĶR, paplašinot vienu noteiktu HPV genotipu
Jutīgums un specifika
Testa precizitāte attiecināma uz: Jutīgumu – slimo cilvēku īpatsvars skrīningam pakļauto iedzīvotāju vidū, kuru slimība identificēta skrīninga rezultātā Specifika – veselo cilvēku īpatsvars skrīningam pakļauto iedzīvotāju vidū, kuri identificēti pēc skrīninga testa
Dzemdes kakla vēža skrīninga pārbaude
Šodien ir pietiekami pierādījumi tam, ka vēža skrīninga veikšana reizi 3-5 gados vecumā no 35 līdz 64 gadiem ar parasto citoloģiju, samazina sievietēm, kuras attiecināmas skrīninga grupai, saslimstību ar invazīvu dzemdes kakla vēzi par 80% un vairāk. HPV molekulārie testi ir ļoti jutīgi, bet tie nav diskriminanti starp pārejošām un noturīgām infekcijām, kas nozīmē zemāku specifiku.
HPV testā ir vispārpieņemts par pamatu ņemt neviennozīmīgo citoloģiju (ASCUS) un sekot ārstētam bojājumam.
Jaunā stratēģija var vienkāršo skrīninga procesu un samazināt skrīninga izmaksas.
Jaunākie, dažāda veida, randomizētie klīniskie pētījumi parāda, ka karciogēna HPV DNS skrīnings ir jutīgāks kā citoloģiskais skrīnings, lai noteiktu histoloģiju CIN3.
Negatīvs HPV tests nodrošina ilgtermiņa riska startifikāciju; ši paredzamā augstā negatīvā vērtība atļauj drošu un izmaksu efektīvu dzemdes kakla skrīninga izmeklējuma intervālu pagarinājumu, kad tiek veikts HPV tests.
IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info
; Ronco G et al.
Lancet Oncol. 2010;
Mayrand MH et al.
N Engl J Med. 2007;
Bulk S et al.
Int J Cancer. 2007;
Naucler P et al.
N Engl J Med. 2007;
Sankaranarayanan R et al.
N Engl J Med. 2009;
Bulkmans NW et al.
Lancet. 2007;
Khan MJ et al.
J Natl Cancer Inst. 2005;
Dillner J et al.
BMJ. 2008.
Skrīninga algoritmi: jauna perspektīva
Izmaiņām loģiski ir mainīt pastāvošo algoritmu Pap tests Kolposkopija HPV tests, vispirms veicot precīzāko (HPV testu) un tad specifiskāko (Pap testu).
HPV vakcinācija veicinās turpmākus skrīninga algoritma regulējumus nākotnē.
jau tuvākā
Populācijā balstīts onkoloģiskais skrīnings
Onkoloģiskā skrīninga definīcija
“Skrīnings” ir organizēta, kontrolēta, sistemātiska un periodiski aktivitāte, pieņemamu, veikta kas sabiedrības ietver relatīvi veselības vienkāršu, intervences nekaitīgu, atkārtojamu un relatīvi lēti veicamu (organizēšanai, kā arī bez maksas iesaistītajiem iedzīvotājiem) testu labi definētai iedzīvotāju grupai, bez acīm redzamiem simptomiem, lai nodrošinātu vēža diagnostiku agrīnās un pirmsvēža stadijās ar mērķi samazināt mirstību un, ja iespējams, audzēju izplatību ar efektīvu un konservatīvu ārstēšanu, iespēja mazāk agresīva kā klīnisiki noteiktiem gadījumiem.
Populācijā bāzēta skrīninga definīcija
Skrīnings programma, kas vērsta uz noteiktu auditoriju (izmantojot iedzīvotāju reģistra datus), izmantojot individuālo identifikāciju un personīgu uzaicinājumu. Optimāla skrīninga programma, kurā kvalitāte nodrošināta visos procesa soļos: mērķa populācijas identifikācija un personisko ielūgumu nodrošināšana, testa izpildījums, atbilstība, zvanīšanas / atzvanīšanas sistēmas, otrais diagnostikas līmenis un ārstēšana, datu reģistrāciju , komunikācijas un apmācības.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Dzemdes kakla vēža skrīnings
Dzemdes kakla ļaundabīgajiem vēzis ir audzējiem, viens kuru no tiem visefektīvāk kontrolēt ar skrīningu. Šūnu patoloģiju atklāšana ar Pap uztriepju mikroskopiskajiem izmeklējumiem un sekojoša augsta līmeņa citoloģisko pataloģiju ārstēšana, novērš vēža attīstību.
Miller, 1993
• •
Ietekme
Ja ieviesta optimāla dzemdes kakla skrīninga politika valstīs ar adekvātu finansējumu un atbalstu, tad dzemdes kakla vēža saslimstības un mirstības rādītāji būtiski samazinās.
Šodien daudzās Eiropas valstīs tiek attīstītas populācijā balstīta dzemdes kakla skrīninga programmas, tajā pašā laikā vērojama liela atšķirība organizatoriskā struktūrā, ieviešanas veidos, pārklājumā un kvalitātes nodrošinājumā.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Somija
• • • Somijā organizētais dzemdes kakIa skrīnings ieviests 1960-to gadu sākumā; kopš 1970-tajiem gadiem skrīninga uzaicinājuma pārklājums bija pilnībā izveidots.
Laika posmā no 1955–1964 gadam Somijā invazīva dzemdes kakla vēža incidence bija 15 gadījumi uz 100,000 sievietēm gadā (pasaules standarta noteiktā vecumā), šobrīd saslimstība ir 4 gadījumi uz 100,000 sievietes gadā.
Vecuma standartizētā mirstība samazinājusies par 80 % , tas ir -no 7 nāves gadījumiem uz 100,000 1960-to gadu sākumā,- uz 1,2 nāves gadījumiem uz 100,000 1990-tajos gados(proporcijas koriģētas atbilstoši iedzīvotāju pasaules standarta vecumam).
Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000
Dzemdes kakla vēža incidence un mirstība Somijā
Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22
Apvienotā Karaliste
Citoloģiskais skrīnings ieviests 1960-tajos gados, bet organizēta programma, kas iekļauj zvana/atzvana sistēmu un kvalitātes kritērijus, netika nodrošināta līdz 1988.gadam. Iepriekšējos gados mirstība un incidence samazinājās par 1-2% gadā, kamēr kopš 1988.gada samazinājums ir apmēram 7% gadā, par spīti tam, ka palielinās pamata riski saslimt sievietēm, kas dzimušas kopš 1940.gada.
Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005
Dzemdes kakla skrīninga ietekme uz saslimstību Anglija
Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904–908.
Stratēģija
• • • •
Skrīninga programmā jābūt skaidri uzstādītai
stratēģijai:
Kas ir mērķa populācija
o ģenerālā populācija o noteiktas vecuma grupas / dzimums o noteikti ģeogrāfiski reģioni o iedzīvotāji ar noteikta riska līmeni Kādi izmeklēšanas testi tiks izmantoti, kādā kārtībā, ar kādu intervālu tie tiks īstenoti Kas veiks testus, kur tie tiks realizēti Skrīninga programmai jābūt kvalitātes novērtēšanas programmai
Grūti aizsniedzamā auditorija
Svarīga skrīninga ieviešanas un vadāmības problēma ir saistīta ar grūti aizsniedzamo auditoriju.
Grūti aizsniedzamās ( Hard to reach population (HTRP)) auditorijas definīcija:
sabiedrības daļa, kas grūti iesaistāma publiskā līdzdalībā.
Termins tiek attiecībā uz minoritāšu grupām kā etniskas grupas, dažreiz uz slēptām iedzīvotāju grupām, kā nelegālie imigranti, dažreiz uz grupām, kas nesaņem pakalpojumus (veselības aprūpes pakalpojumi nav pieejami), vai arī pakalpojumu rezistentas grupas, tas ir,- cilvēki neizmanto pakalpojumus, lai gan tie ir pieejami.
• nav viendabība terminos un izpratnē • dažas grupas var būt rūti izsniedzamas noteiktā kontekstā un lokācijā, kamēr citā ne • termins «grūti aizsniedzams» nes līdzi zināmus aizspriedumus • paradokss, bet tot biznesa sievietes var būt «grūti aizsniedzama» auditorija, runājot par dzemdes kakla skrīningu, laika trūkuma dēļ.
Infekcijas prevencija: vakcinācija
Infekcijas profilakse- vakcinācija
Profilaktiskās aktivitātes vērstas uz to, lai samazinātu slimības izcelšanos, kā arī minimizētu slimības sekas.
Trīs līmeņu profilaktiskās aktivitātes: • Primārā profilakse- mērķis novērst slimību- kā piemērs vakcinācija vai kvalitatīva ūdens dzeršanas nodrošināšana….
• Sekundārā profilakse– vairāki pasākumi, kas veicina agrīnu audzēja diagnostiku un nekavējošu intervenci piemērs- dzemdes kakla vēža skrīnings • Terciālā profilakse – samazina komplikācijas un sekas, kādas uz veselību atstāj slimība- tas veicina dzīves sagaidāmā ilguma pagarināšanos, piemēram onkoloģijā pacientu uzraudzība pēc terapijas, kuras mērķis agrīni atklāt slimības recidīvus
Vakcinācija pasargā personu nākotnē no inficēšanās ar augsta riska HPV tipu, kas varētu izraisīt vēzi.
Tā nav vakcīna pret vēzi. Persona saņem 3 injekciju sēriju 6 mēnešu laikā.
profesionālis Veselības injicē daļiņas muskuļa audos.
aprūpes virus-veidīgās Šīs daļiņas rada stipru imunitāti, vakcinētā personai izstrādājas īpaši antivielas, kas var atrast, sasaistīt un neitralizēt L1 proteīnu uz HPV virsmas.
Abas pieejamās vakcīnas Gardasil/Silgard (četrvērtīgs– tipiem 6, 11, 16 un 18) un Cervarix (divvērtīgs – tipi 16 un 18) demonstrē arī noteikta līmeņa «pārrobežu» aizsardzību uz ģenētiski un antiģenētiski bāzētiem HPV tipiem, kas iekļauj : HPV 31, 33, 52, 58, kas līdzīgi ar HPV 16; HPV 39, 45, 59 , kas līdzīgi ar HPV 18.
VLD
Profilakse vakcīnas ir balstītas uz vīrusiem līdzīgām daļiņām ( (VLD).
Vīrusiem līdzīgās daļiņās HPV vakcīnā (līdzīgas reālam cilvēka papillomvīrusam) ir tāds pats ārējo L1 proteīnu apvalks, bet to iekšpusē nav ģenētiskais materiāls, līdz ar to tās nav infekciozas.
VLD ļauj vakcīnai izraisīt stipras aizsardzības imūnatbildi.
Ja notiek iedarbība, vakcinētās personas antivielas pret L1 proteīnu apvalks pārsedz vīrusu un novērš tā ģenētiskā materiāla izlaišanu.
HPV komerciālo vakcīnu salīdzinājums (12/2011)
Ražotājs VLPs iekļauti Adjuvanti: Ražots: Gardasil/Silgard Merck/MSD
HPV 6- 20 g HPV11- 40 g HPV16- 40 g HPV18- 20 g
Aluminium Saccharomyces cerevisiae 0,2,6 months Cervarix GlaxoSmithKline
HPV16- 20 g HPV18- 20 g
ASO4 Spodoptera frugiperda S19 Trichopusia ni Hi 5 0,1,6 months Injekciju biežums Indikācijas 9-45 year women, 9-15 year men 10-25 year women Apjoms/pielietošana Imunitāte Efektivitāte
0,5 ml/i.m.
HPV 31 70-73% CC 90% genital warts
0,5 ml/i.m.
HPV 31, 33, 45 70-82% CC
• • • • • • •
Dzemdes kakla vēža vakcinācijas iespējas un ierobežojumi
Ir pierādīta abu vakcīnu augstā efektivitāte pirms vēža dzemdes kakla bojājuma novēršanā un dzemdes kakla vēža novēršanāI ( līdz pat 70-82% dzemdes kakla vēža gadījumiem) Tām nav terapeitisks efekts Vakcinācija novērš atkārtotas inficēšanās iespējas ar vakcīnas tipa vīrusu, taču tā nevar novērst jau esošu infekciju Ir arī cita veida vēži, kas attiecināmi uz HPV (anālais, vulvas, maksts, vagināls, dzimumlocekļa, orāls, balsenes, mandeles) Silgard/Gardasil aizsargā no dzimumorgānu smailās kondilomas Vakcīnām ir labs drošības profils; biežāk sastopamās blakus parādības un dažas vietas reakcijas: sāpes, apsārtums, pietūkums Vakcīna samazina izdevumus, kas nepieciešami diagnozes noteikšanai un ārstēšanai pirmsvēža stadijām un dzemdes kakla vēzim
Skrīnings Vakcinācija
• • • Vakcinācija neaizvieto skrīningu Kad vakcinētās meitenes sasniedz dzemdes kakla vēža skrīninga vecumu, ir jāīsteno dažādas skrīninga stratēģijas (gadu intervāls, algoritms) Informācijas apmaiņa starp skrīninga centriem un vakcinācijas centriem (vakcinēto sieviešu saraksts) ir obligāta
PVO rekomendācijas
Rutinētas vakcinācijas pret HPV imunizācijas programmās nodrošinās: iekļaušana nacionālās
1)Dzemdes vēža un citu HPV saistītu saslimšanu profilakses kļūšanu par sabiedrības veselības prioritāti 2) Vakcinācijas ieviešana ir ieteicama:
Mērķauditorija:
Meitenes vecumā no 12-14 gadiem – pirms seksuālās aktivitātes uzsākšanas Sagaidāmie rezultāti: 10 gadu laikā samazināsies sieviešu skaits ar pirmsvēža stadiju; pozitīvs dzemdes kakla vēža incidences samazinājums sagaidāms ilgākā laika posmā (15-25 gados).
(wer, No 25, 2010, 237-243)
Pirmsvēža bojājumu un vēža diagnoze un ārstēšana
Pap uztriepes
Informācija un konsultācijas Endometrial biopsy Treatment
Benign endometrial cells
Repeat Pap smear in 12 months
ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
Repeat Pap smear in 12 months
Colposcopy
Treatment High risk HPV DNA
AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) Colposcopy
Treatment
LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) Malignant Cells
Repeat Pap smear after 6 and 12 months Colposcopy Treatment Colposcopy + Biopsy Treatment See staging in cervical cancer
(Adapted after “ European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening – Second edition”. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. International Agency for Research on Cancer.)
TNM un FIGO stadijas 1
Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix.
Int J Gynaecol Obstet
. May 2009;105(2):107-8. [ Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium.
Int J Gynaecol Obstet
. May 2009;105(2):103-4. [ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma. V 1. 2011;Accessed March 28, 2011. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf
.
TNM un FIGO stadijas 2
Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix.
Int J Gynaecol Obstet
. May 2009;105(2):107-8. [ Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium.
Int J Gynaecol Obstet
. May 2009;105(2):103-4. [ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma. V 1. 2011;Accessed March 28, 2011. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf
.
Stadijas, terapeitiskā pieeja un prognozes
The 5-year survival rates I II III
FIGO
0
Terapija
See screening algorithm See screening algorithm 1. LEEP 2. Laser therapy 3. Conization 4. Cryotherapy 5. Total abdominal or vaginal hysterectomy for postreproductive patients 6. Internal radiation therapy for medically inoperable patients Conization, hysterectomy and possible chemoradiation Hysterectomy or primary chemoradiation Chemoradiation 80 to 90% 60 to 75% 30 to 40% Chemoradiation and possible Hysterectomy 0 to 15% IV ADAPTED AFTER http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum
Krioterapija
• likvidē pirmsvēža laukus dzemdes kaklā , tos sasaldējot • apmēram 15’; procedūra var tikt veikta ambulatori; tikai dažas krampjveida vai vieglas • nelielu bojājumu sāpes; procedūru var veikt bez anestēzijas ārstēšanai; lielākiem bojājumiem ārstēšanas efektivitāte zem 80 %.
Cilpas elektrokonizācija(LEEP)
• izņem bojātos laukumus no dzemdes kakla, izmantojot elektrocilpu, kas izveidota no sakarsētas tievas stieplītes, arī sauktu par lielās cilpas izgriešanu pārveidotajā zonā (LLETZ) • procedūru veikt ar lokālo anestēziju un ambulatori • veiksmīgi likvidē pirms vēža izmaiņas vairāk nekā 90 % gadījumu •Dubults rezultāts: ārstē bojājumu, paraugu var nodot patoloģiskiem izmeklējumiem
Histerektormiju
Histerektormija= dzemdes kakls ķirurģiski tiek izņemts viens vai kopā ar citiem orgāniem un audiem http://www.cancer.umn.edu/cancerinfo/NCI/CDR62961.html
Staru terapija
• Izmantojot augstas enerģijas rentgena starus– tiek iznīcinātas vēža šūnas, vai • arī tās tiek atturētas no augšanas Staru terapijas divi veidi: o Ārējā staru terapija- ar aparātu no ķermeņa ārpuses tiek sūtīta radiācija uz vēža skarto rajonu o Iekšējā staru terapija - radioaktīvā viela adatās, sēklās, vados vai kateterī tiek novadīta tieši audzējā, vai ļoti tuvu tam.
Ķīmijterapija
• Izmantojot medikamentus, tiek apturēta vēža šūnu augšana, gan tās iznīcinot, • gan pārtraucot to vairošanos Medikamenti tiek lietoti iekšķīgi vai injekciju veidā vēnā vai muskulī- tie nonāk • asinsrites sistēmā, sasniedz vēža šūnas ķermenī (sistēmas ķīmijterapija) Ievietots tieši muguras smadzeņu šķidrumā, vai orgānā kā vēdera dobums, ietekmē vēža šūnas tieši šajos rajonos (lokālā ķīmijterapija)
• • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Avoti
World Health Organization ( http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html
) Union for International Cancer Control ( http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum ) Merck manual ( http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/gynecologic_tumors/cervical_cancer.html
) Center for Disease Control and Prevention ( http://www.cdc.gov/cancer/cervical/ ) National Cancer Institute ( http://cancer.gov/cancertopics/types/cervical ) European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening; Second Edition; International Agency for Research on Cancer Cancer Research UK ( http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/cervical-cancer/ ) RHO/PATH ( http://www.rho.org/ ) American Cancer Society ( http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index ) Alliance for Cervical Cancer Prevention ( http://www.alliance-cxca.org/ ) Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: U.S. Department of Health and Human
Services; 2010.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59; 69 WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe. Summary Report 2010. Available at www. who. int/ hpvcentre Human papillomavirus vaccines - WHO position paper , Weekly epidemiological record, WHO, 10 APRIL 2009, No. 15, 2009, 84, 118–131, ( http://www.who.int/wer ) WHO HPV LabNet Newsletter No.8, 18 July 2011 Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD001035.
Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. 2009 Sep;36(3):559-74.
Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Nov;159(1):168-71.
Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(4):369-71.