Transcript Lejupielādēt

Bioloģisko medikamenti ādas
psoriāzes ārstēšanā Latvijā
Dr. Ilze Leguša
Rīgas Stradiņa universitātes doktorante
Ādas un Seksuāli Transmisīvo Slimību klīniskais centrs
Bioloģiskie medikamenti klīniskajā
dermatoloģijā
Bioloģiskie medikamenti Eiropas Savienībā ir apstiprināti pacientu ārstēšanā ar vidēji
un smagi noritošu infiltratīvi palulozu psoriāzi un gadījumos, kad nav klīniskas
efektivitātes, lietojot tradicionālo sistēmas terapiju, piemēram, PUVA (psoralēns +
ultravioletie A viļņi), MTX (metotreksāts) un ciklosporīns A, kā arī pacientiem,
kuriem ir kontrindikācijas lietot iepriekš minēto terapiju.
etanercept
ustekinumab
2004. gads*
2009. gads*
infliximab
adalimumab
2005. gads*
2007. gads*
*EMEA - European Medicines agency
Bioloģisko medikamentu darbības mehānisms
Keratinocītu
aktivācija,
TNF-α
Dendrītiskā
šūna
IL-12/
IL-23
T cell
Stelara
Samazina T šūnu aktivāciju
un/vai migrāciju
Enbrel, Remicade, Humira
Neitralizē TNF-α
T šūnu
aktivācija,
TNF-α
T limfocīts
3
Adapted from: Nickoloff BJ, Nestle FO. J Clin Invest. 2004; 113:1664-75.
Bioloģisko medikamentu īss apraksts
Med.
Apraksts
Etanercepts
(Enbrel)
Adalimumabs
(Humira)
Infliksimabs
(Remicade)
Ustekinumabs
(Stelara)
5 mg/kg i/v
45 mg s/c
(Iidz100 kg)
Ieteicamā
sākuma deva
2x25 vai 2x50 80 mg s/c
mg s/c ik ned.
(0-12 ned.)
Ieteicamā
uzturošā deva
2x25 vai 2x50 40 mg s/c katru 5 mg/kg i/v 2., 45 mg s/c 4.
mg s/c ik ned.
2. ned.
6. un pēc tam nedēļā un tad
katru 8. ned.
ik pēc 12 ned.
Laiks, pēc kura 6 -8 nedēļas
sagaidāma
klīniski
nozīmīga
reakcija
Klīniskā
efektivitāte
4 nedēļas
1 – 2 nedēļas
PASI 75 33% - PASI 75 53% - PASI 75 80%
49%
80%
4 nedēļas
PASI 75 71 %–
75%
Bioloģisko medikamentu īss apraksts
Med.
Etanercepts
Adalimumabs
Infliksimabs
Ustekinumabs
Apraksts
(Enbrel)
(Humira)
(Remicade)
(Stelara)
Biežākie blakus Injekciju vietu reakcijas, infekcijas (augšējā respiratorā trakta,
bronhīts, ādas infekcijas);
efekti
Ādas kairinājums, izsitumi, nieze;
Galvassāpes;
Zāļu
mijiedarbība
Infūzijas reakcija (i/v ievadāmajiem).
Anakinra
- neitropēnija un Nav fiksēta
nopietnas infekcijas
Imūnsupresīvie medikamenti palielināta imūnsupresija
PUVA – pieaug ādas vēža risks
Nav vērtēta
Bioloģisko medikamentu īss apraksts
Med.
Apraksts
Iespējas
terapeitiskām
kombinācijām
Etanercepts
(Enbrel)
Adalimumabs
(Humira)
MTX,
ciklosporīns A,
Fumārskābes
ēsteri,
bioloģiskie
med., PUVA –
neiesaka
MTX,
ciklosporīns
A,
Fumārskābes ēsteri, bioloģiskie
med., fototerapija ,retinoīdi neiesaka vai pieredzes trūkums
Retinoīdi
pozitīvi
Infliksimabs
(Remicade)
Ustekinumabs
(Stelara)
Saderības
pētījumu
trūkuma dēļ,
zāles neiesaka
lietot kopā ar
citiem
medikamentiem
–
Kontrole
Līdzīgi kā pirms terapijas – laboratoriskie raksturlielumi, PASI,
ārstēšanas laikā limfadenopātijas pārbaude, ādas vēža pārbaude, kontracepcija
Kontrole pēc Kontracepcija, fizikālā un objektīva pacienta izmeklēšana, veikt
ārstēšanas
pacientu uzskaiti reģistrā
Nepieciešamie izmeklējumi pirms bioloģisko
medikamentu terapijas uzsākšanas
•
Objektīvs slimības novērtējums (PASI)
•
Dzīves kvalitātes novērtējums (DLQI)
•
Ādas pigmentēto/nepigmentēto veidojumu izmeklēšana
•
Limfadenopātijas izslēgšana
•
Laboratoriskie raksturlielumi (pilna asins aina, aknu enzīmi, seruma kreatinīns
urīna analīzes)
•
Krūšu rentgens
•
Mantoux testi un/vai ELISPOT T-Spot®-TB un/vai QuantiFERON®-TB Gold tests®
•
Grūtniecības tests
•
Lietotā kontracepcija
•
Skrīnings uz HBV (hepatīta B vīruss), HCV (hepatīta C vīruss), HIV (cilvēka
imūndeficīta vīruss)
Tuberkulozes skrīnings
Pēdējos gados ir kļuvuši
pieejami divi jauni
tuberkulozes testi:
QuantiFERON®-TB Gold un
ELISPOT T-Spot®-TB. Šie testi
mēra IFN-γ pēc stimulācijas ar
M. tuberculosis klātesošajiem
antigēniem.
Abi testi sniedz rezultātus 24
stundu laikā. Tie sniedz
vairākas priekšrocības,
salīdzinājumā ar tuberkulīna
ādas testu, jo tos neietekmē
iepriekšējas Calmette-Guérin
baciļa (BCG) vakcīnas vai
inficēšanās ar bieži sastopamo
ne-tuberkulozes
mikobaktēriju.
H. Liote, 2011
Latvijā „Tuberkulozes un plaušu slimību klīnikā”, kas atrodas
Stopiņu novada Upeslejās, ir pieejams ELISPOT T-Spot®-TB tests.
Absolūtās kontrindikācijas
• Grūtniecība, barošana ar krūti
• Aktīvas hroniskas infekcijas (ieskaitot tuberkulozi un hronisku B hepatītu
• Sirds nepietiekamība (NYHA* III vai IV)
• Vienlaicīgi imūnsupresīva terapija
• Hipersensivitāte uz jebkuru medikamenta komponentu
• Lokāla infekcija
*NYHA - New York Heart Association
Relatīvās kontrindikācijas
•
Anamnēzē rekurentas infekcijas
•
Sistēmas sarkanā vilkēde
•
Demielinizācijas slimība
•
Ļaundabīgi vai limfmezglu proliferatīvie traucējumi
•
Plānotas vakcīnas (kas satur novājinātus aģentus – dzīvās vakcīnas)
•
C hepatīts
•
HIV vai AIDS
•
PUVA >200 ārstēšanas (īpaši, ja seko pēc ciklosporīns A lietošanas)
•
Hepatobiliāri traucējumi
•
Pacienti, kas dzīvo ģeogrāfiskā vietā, kur plaši izplatīta tuberkuloze un
histoplazmoze
•
Sirds nepietiekamība (NYHA* I vai II)
Bioloģiskie medikamenti - būtiskākie
adaptāciju ietekmējošie faktori
• Klīniskie faktori
- absolūtās kontrindikācijas
- relatīvās kontrindikācijas
• Ārsta atkarīgie faktori
- darba laiks un apjoms
- kolēģu un darbinieku ietekme
- farmācijas industrijas ietekme
• Klīnikas atkarīgie faktori
- privāta vai valsts prakses vieta
- terapijas izmaksas
- terapijas vai pakalpojuma pieejamība
F. M. Hajjaj, 2010
• Pacienta faktori (ne klīniskie)
- pacienta izvēle
- dzīvesvieta
- izmaksas
- darbs, universitāte, ģimene
- izglītība, intelekts
- dzimuma faktors
- vecums
- dzīves kvalitāte
- pacienta rūpes un raizes
- radu, draugu iespaids
- etniskā piederība
Klīniskie dati par psoriāzes
slimniekiem, kas terapijā
saņēmuši Enbrel,
dermatoloģijas klīniskajā
praksē Latvijā
Ādas un Seksuāli Transmisīvo Slimību klīniskais centrs
Arhīva dati (2007-2010)
Enbrel klīniskajā praksē Latvijā
Noskaidrojamā informācija
Slimības vēstures dati
Pacientu skaits
15
Dzimums
Vīrieši – 13, sievietes - 2
Diagnoze
Infiltratīvi - papulozā psoriāze, psoriātiska
artropātija.
Pacientu klīniskais stāvoklis
Infiltratīvi papulozi izsitumi, ādas sausums,
zvīņošanās; bojājuma perēkļi 30% - 60%
no ķermeņa laukuma. PASI 20 - 30. Sāpes
locītavās.
Iepriekš pielietotā terapija
UVB (ultravioletie B viļņi), lokālie
kortikosteroīdu līdzekļi, kalcipotriola
preparāti, salicilskābe, metotreksāts.
Iepriekšējās terapijas rezultāti
Īslaicīgas psoriāzes remisijas, klīniski efekts
nenoturīgs un ar tendenci uz progresiju.
Enbrel klīniskajā praksē Latvijā
Noskaidrojamā informācija
Slimības vēstures dati
Slimības ilgums līdz bioloģisko
medikamentu saņemšanai
6 – 31 gads
Bioloģisko medikamentu saņemšanas
veids
Enbrel 25 mg s/c 2x nedēļā
Lokālā terapija , kas tiek lietota bioloģisko
medikamentu terapijas laikā
Lokālie mitrinātāji, ārstnieciskās vannas,
kalcipotriola preparāti.
Pacienta klīniskais stāvoklis bioloģisko
medikamentu terapijas kursa beigās
Ievērojami mazinājās sāpes locītavās,
samazinājās skartās ādas laukums (vienam
pacientam pilnīga ādas atveseļošanās –
bez bojājuma perēkļiem, vienam – bez
izmaiņām, pārējiem – ļoti labi vai retāk
mēreni rezultāti). Blaknes netika
novērotas.
Pacienta psihosociālā stāvokļa dinamika
Preparāta panesamība laba – nav ikdienas
norišu ierobežojuma. Locītavu sāpju
remisija - ikdienas aktivitāšu ierobežojumu
Klīniskie dati par psoriāzes
slimniekiem, kas terapijā
saņēmuši Stelara,
dermatoloģijas klīniskajā
praksē Latvijā
Ādas un Seksuāli Transmisīvo Slimību klīniskais centrs
Arhīva dati (2012)
Stelara klīniskajā praksē Latvijā
Noskaidrojamā informācija
Slimības vēstures dati
Pacientu skaits
1
Dzimums
Vīrietis
Diagnoze
Infiltratīvi - papulozā psoriāze, psoriātiskā
eritrodermija.
Pacientu klīniskais stāvoklis
Infiltratīvi papulozi izsitumi, ādas sausums,
zvīņošanās; bojājuma perēkļi (BSA) 60% 70% no ķermeņa laukuma. PASI 40 .
Iepriekš pielietotā terapija
UVB (ultravioletie B viļņi), lokālie
kortikosteroīdu
līdzekļi,
kalcipotriola
preparāti, salicilskābe, metotreksāts.
Iepriekšējās terapijas rezultāti
Īslaicīgas psoriāzes remisijas, klīniski efekts
nenoturīgs un ar tendenci uz recidīvu.
Stelara klīniskajā praksē Latvijā
Noskaidrojamā informācija
Slimības
ilgums
līdz
medikamentu saņemšanai
Bioloģisko
veids
medikamentu
Slimības vēstures dati
bioloģisko 10 gadi
saņemšanas Stelara 45 mg s/c 1., 4., 12. nedēļā
Lokālā terapija , kas tiek lietota bioloģisko Lokālie
mitrinātāji,
medikamentu terapijas laikā
preparāti.
kortikosteroīdu
Pacienta klīniskais stāvoklis bioloģisko Samazinājās skartās ādas laukums līdz
medikamentu terapijas kursa laikā
pilnīgai ādas simptomu izzušanai. Blaknes
netika novērotas.
Pacienta psihosociālā stāvokļa dinamika
Preparāta panesamība laba – nav ikdienas
norišu ierobežojuma. Uzlabojās dzīves
kvalitāte.
Secinājumi
1.
Eiropas savienībā un citviet pasaulē ir liela un
veiksmīga klīniskā pieredze psoriāzes terapijā ar
bioloģiskajiem medikamentiem, ko pierāda daudzie
literatūras dati.
2.
Latvijā ir veiksmīga, bet maza pieredze bioloģisko
medikamentu lietošanā psoriāzes ārstēšanai,
salīdzinājumā ar citām Eiropas valstīm.
3.
Latvijā ir ierobežots tuberkulozes skrīnings atbilstoši
starptautiskajām vadlīnijām.
4.
Lielākai klīniskajai pieredzei nepieciešams valsts
atbalsts.
PALDIES PAR UZMANĪBU