Transcript 2 tipo cukrinis diabetas

Vitamino D reikšmė ir naujovės
osteoporozės gydyme
Dr. Lina Radzevičienė
2012 04 05, Druskininkai
Vitamino D stoka - rimta vyresnio
amžiaus asmenų problema
“…beveik pusei vyresnio amžiaus
Šiaurės Amerikos ir Vakarų
Europos gyventojų ir galimai
dar 2/3 likusio pasaulio trūksta
vit. D, sprendžiant pagal tai,
kad daugeliui būdingas sumažėjęs
KMT.”1
1. Henry HL et al. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010;121(1–2):4–6.
Vitamino D nepakankamumo
paplitimas
Vienmomentiniame tarptautiniame (18 šalių) tyrime, kuriame dalyvavo moterys
po menopauzės, kurioms nustatyta osteoporozė (N=2589)
90
81,8%
Paplitimas, proc.
80
70
71,4%
63,9%
60
53,4%
57,7%
Lotynų
Amerika
Europa
60,3%
50
40
30
20
10
0
Visi
Vidurinieji
Rytai
Azija
Australija
Regionai
Vit. D nepakankamumas apibrėžtas kaip 25(OH)D serume <30 ng/ml.
1. Lips P et al. J Intern Med. 2006;260:245–254.
Vitamino D svarba
■ Didina kalcio pasisavinimą
žarnyne1
■ Skatina kaulo mineralizaciją2
■ Reguliuoja kaulo tankį3
■ Palaiko neuroraumeninės
sistemos funkciją4
1. Holick MF. Am J Clin Nutr. 1994;60:619–630; 2. Holick MF. Am J Clin Nutr. 2004;79:362–371; 3. Bringhurst FR et al.
In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005;2238–
2249; 4. Holick MF. Osteoporos Int. 1998;(suppl 8):S24–S29.
Šlaunikaulio lūžio rizika
P=0,015 - linijinė priklausomybė pagal
daugiaveiksnėje analizėje suvienodintus modelius
Suvienodinti šlaunikaulio lūžio
šansų santykiai
2
1,71
1,09
1
1,0
0,82
0
3,7–19
19–24
24–28
28–48
Vitamino D koncentracijos kvartiliai, ng/ml
Pateikti 400 moterų 50-79 m. po menopauzės, kurioms naujai nustatytas šlaunikaulio lūžis ir 400
pagal amžių, rasę ir etninę grupę suvienodintos kontrolinės grupės (be lūžių) duomenys.
Cauley JA et al. Ann Intern Med. 2008;149:242–250.
Vitamino D trūkumas
Daugiacentris Škotijos tyrimas, >60 m. 548 pacientai, hospitalizuoti dėl netrauminių
šlaunikaulio lūžių, vertinant vit. D stokos paplitimą
Pacientai, proc.
100
91,6
97,8
80
60
40
20
N=548
0
<20 ng/ml
<30 ng/ml
Vitamino D koncentracija (25[OH]D serume)
Nepakankamas vit. D kiekis nustatytas, kai 25(OH)D serume <30 ng/ml
1. Gallacher SJ et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(9):1355–1361; 2. Lips P et al. J Intern Med. 2006;260:245–254.
Vitamino D trūkumo laipsniai
Didelis
Vit. D
trūkumas
Vidutinis
vit. D
trūkumas
Mažas
vit. D
trūkumas
Pakankamai
vit. D
< 12,5 nmol/l
12,5-25 nmol/l
25-50 nmol/l
>50 nmol/l
>30% PTH
padidėjęs
15-30% PTH
padidėjęs
<15% PTH
padidėjęs
PTH
nepadidėjęs
Didelė
apyvarta arba
osteomaliacija
Didelė
apyvarta
Normali arba
didelė
apyvarta
Normali
apyvarta
1. Lips P. J Steroid Bioch Mol Biol 2004;89-90:611-614
Veiksniai trikdantys vit. D gamybą
Pagrindinis šaltinis:
saulės šviesa
• Su amžiumi ↓ odos gebėjimas
UVB
290–315 nm gaminti vit. D, mažiau būna saulėje;
• Apsaugos priemonės nuo saulės.
Oda
Papildomas šaltinis: maistas
Endogeninis šaltinis
Kolekalciferolis
(vitaminas D3)
Nepakankamai gaunama:
• Vitaminas D3 (žuvis, mėsa)
• Vitaminu D praturtinti produktai
7-dehidrocholesterolis
Papildomas šaltinis: papildai
Kepenys
25-dihidroksivitaminas D3
Vitamino D kiekis
• Nepakankamas gydymo
režimo laikymasis
1,25-dihidroksivitaminas D3
Inkstai
UVB=ultravioletiniai B. spinduliai
1. Chen TC et al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213–217; 2. Holick MF. Osteoporos Int. 1998;(suppl 8):S24–S29; 3. Heaney RP. Osteoporos
Int. 2000;11:553–555; 4. Binkley N et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2010;39(2):287–301.
Netinkamas vit. D papildų vartojimas
Kalcio ir vit. D papildų vartojimo režimo laikymasis
klinikiniuose tyrimuose
Tyrimas
(N)
Gero gydymo režimo
laikymosi apibrėžimas
Pacientų, kurie
laikėsi gydymo
režimo, dalis
RECORD
(5292)1
Gėrė tabletes
>80 proc. dienųa
60 proc.
WHI
(36 282)2
Vartojo reikiamą dozę tyrimo
pabaigoje
59 proc.
RECORD= atsitiktinių imčių įvertinimas, skiriant kalcį ar vit. D (angl.
Randomized Evaluation of Calcium or Vit. D);
WHI=moterų sveikatos iniciatyva (angl. Women’s Health Initiative).
a Iš 3765 pacientų, kurie po 24 mėn. grąžino apklausos anketas.
1. The RECORD Trial Group. Lancet. 2005;365:1621–1628; 2. Jackson RD et al. N Engl J Med. 2006;354(7):669–683.
Osteoporozės problema
Osteoporozė (1)
„… liga, kurios metu
Išplonėjęs kaulas
sumažėja kaulo tankis ir
kokybė, dėl to silpnėja
griaučių kaulai ir didėja
lūžių, ypač stuburo,
riešo, šlaunikaulio,
dubens ir žąsto rizika.”1
Platūs atviri tarpai
1. International Osteoporosis Foundation. www.iofbonehealth.org/publications/asian-audit-2009.html. Accessed 29 December 2009.
Osteoporozė (2)
■ Dažniausi simptomai yra
nugaros skausmai, ūgio↓,
„našlės kupros“
atsiradimas, dantų kritimas,
kaulų lūžiai.
■ Osteoporozė kartais
vadinama „tyliu vagimi“,
kadangi ji per tam tikrą laiką
tyliai „suvalgo“ kaulus.
Kaulas - gyvas audinys: kaulo ląstelės ir
jų vaidmuo remodeliavimo procese
Kaulą dengiančios ląstelės
Kaulas
Osteoklastai
Osteoblastai
gamina kaulą
Osteoklastai
rezorbuoja kaulą
Osteoblastų
stimuliacija
Kaulo atsinaujinimo ciklas trunka 180–200 d.;
Atsinaujinimo greitis – 2-10 proc. griaučių masės per metus.
1. Friedman PA. In: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. McGraw-Hill; 2006:1647–1678.
Kaulo netekimo mechanizmai esant
pomenopauzinei osteoporozei1,2
Prieš menopauzę
Po menopauzės
Pusiausvyra tarp osteoklastų ir
osteoblastų aktyvumo palaiko kaulo
masę
Didesnis osteoklastų nei osteoblastų
aktyvumas lemia kaulo masės
mažėjimą
Rezorbcija
Kaulo masė
Lygi
Gamybai
Rezorbcija
Kaulo masė
Didesnė nei
Gamyba
1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888; 2. Garnero P et al. J Bone Miner Res.
1996;11:337–349.
Kaulo netekimo patofiziologija
ankstyvoje pomenopauzėje1
Estrogenų stoka
(greita pradžia)
↓1 kaulų masės per metus
Sumažėjęs jėgos ir
statinių dirgiklių
jutimas
Jėgos ir statinių
jutimų atsistatymas
Greito kaulo
netekimo pabaiga
(po 4–8 metų)
Padidėjęs kaulo
irimas
Sutrikusi
remodeliavimosi
pusiausvyra
Greitas laikinas kaulo netekimas
(daugiausiai akytojo kaulo)
Sumažėjusi
PTH sekrecija
Sumažėjęs
Ca sulaikymas
inkstuose
Sumažėjusi
1,25(OH)2D
gamyba
Sumažėjusi
Ca absorbcija
Nauji duomenys leidžia manyti, kad kaulo homeostazę ir stiprumą gali veikti ir kiti
veiksniai, kaip antai oksidacinis stresas ir reaktyvieji deguonies radikalai. 2,3
PTH=paratiroidinis hormonas; Ca=kalcis.
1. Riggs BL et al. Endocrine Rev. 2002;23:279–302; 2. Manolagas SC. Endocrine Rev. 2010;31(3):266–300; 3. Almeida M et al. J Biol Chem.
2007;282(37):27285–27297.
Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23(3):279–
302. Copyright 2002, The Endocrine Society.
Greitesnė kaulo rezorbcija nei
gamyba po menopauzės1
Augimas premenopauzės metu, proc.
Kaulo gamyba
a≤10
100
Kaulo rezorbcija
Perimenopauzė (n=45)
Ankstyvaa pomenopauzė (n=170)
Vėlyvab pomenopauzė (n=262)
100
c
c
c
80
80
c
60
60
c
c
c
c
c
40
40
d
d
20
20
0
0
Osteokalcinas
serume
Kaulų šarminė
fosfatazė serume
CTX šlapime
NTX šlapime
metų po menopauzės; b≥10 metų po menopauzės; cP<0,001, lyginant su premenopauze; dP<0,01, lyginant su premenopauze.
CTx= Kryžminis I tipo kolageno C-telopeptidas; NTx= Kryžminis I tipo kolageno N-telopeptidas.
1. Garnero P et al. J Bone Miner Res. 1996;11:337–349.
Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. Garnero P, Sornay-Rendu E, Chapuy M-C, Delmas PD.
Copyright © 1996 American Society for Bone and Mineral Research. Reproduced with permission of John Wiley & Sons, Inc.
Osteoporozės pasekmė –
kaulų masės ir mikroarchitektūros pakitimai
Sveikas kaulas
Courtesy of D. Dempster
Pažeistas osteoporozės
Horizontalių jungčių suirimas
Moterų osteoporozinių lūžių dažnis
pagal amžių1
≥50m. moterų osteoporozinių šlaunikaulio, stuburo ir žąsto lūžių dažnis
pasaulyje 2000m.
Šlaunikaulis (n=1 137 000
Stuburas (n=1 328 000)
Dilbis (n=862 000)
Apskaičiuotas
sergamumas, tūkst.
250
200
150
100
50
0
50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94
Amžius (metai)
1. Johnell O et al. Osteoporos Int. 2006;17:1726–1733.
95+
Stuburo lūžių klinikiniai požymiai
■ 2/3 - be simptomų, kiti
pasireiškia aštriu skausmu;
■ Savaiminis skausmas ar po
lengvų judesių (kosėjimo,
nestipraus judesio);
■ Dažniausiai krūtininėje –
juosmeninėje stuburo dalyje.
Kompresiniai stuburo slankstelių
lūžiai
Pirmasis lūžis
10 m. po pirmojo lūžio
20 m. po pirmojo lūžio
Šlaunikaulio lūžiai
Galva
Kaklelis
Trochanteris
■ Paprastai įvyksta dėl
kritimų (90 proc.).
■ Dažniausiai
šlaunikaulio kaklelio.
Šlaunikaulio lūžiai
■ Sunkiausias osteop.
lūžis
■ Grėsmė paciento
gyvenimo ir funkcijų
pakitimui, gresia
chirurginis gydymas
■ Didelė mirties tikimybė
per vienerius metus
(20-30 proc.)
■ Didžiulės išlaidos.
Moterų osteoporozinių lūžių dažnio
didėjimasa Europoje ir JAV1
≥50m. moterų didžiųjų osteoporozinių lūžių dažnis 100 000 gyventojų
Europoje ir JAV
Apkaičiuotas
sergamumas,
100 000 tūkst. gyv.
8000
7000
6000
5000
4000
Šveicarija
Švedija
JAV
baltaodžiai
JK
Italija
3000
2000
1000
0
50–54
55–59
60–64
65–69
70–74
75–79
80–84
85+
Amžiaus kategorijos (metai)
aDidieji
ostoporoziniai lūžiai: šlaunikaulio, stuburo, distalinis stipinkaulio ir
proksimalinis žąstikaulio.
1. Lippuner K et al. Osteoporos Int. 2009;20:1131–1140.
Osteoporosis International. 2009;20:1131–1140. Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women.
Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R. Figure 4. Copyright © 2009, with kind permission from Springer Science and Business Media.
Lūžių paplitimas tarp osteoporoze
sergančių moterų pasaulyje1
Apskaičiuotas regioninis paplitimas (tūkstančiais) 2000 metais
(N=34 755 000)
Europa
Šiaurės ir Pietų
Amerika
6 375
13 927
Rytų Viduržemio
jūros regionas
789
Afrika
207
Pietryčių Azija
4 453
Vakarų Ramiojo
vandenyno regionas
9 003
1. Johnell O et al. Osteoporos Int. 2006;17(12):1726–1733.
Diagnostika
Diagnostinės procedūros1,2
• Įprastinės
– Anamnezė, įskaitant lūžių anamnezę
– Fizinis ištyrimas
– Laboratoriniai rodikliai (kalcio kiekis, šarminė
fosfatazė, apskaičiuoti kreatinino klirensą).
– Rekomenduojama nustatyti vit. D kiekį.
– Šoninės stuburo krūtininės ir juosmeninės dalies
rentgenogramos
– Kaulų densitometrija (DXA)
• Kitos
– Rentgenologinis ištyrimas dėl slankstelių lūžių
– Kaulų apykaitos žymenys
DXA=dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrija.
1. Kanis JA et al. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
Kaulų masės matavimas: DXA1–3
Savybės
Apšvita
• PSO osteoporozės diagnostinių
kategorijų pagrindas
• Nedidelė (1/10 įprastinės
krūtinės rentgenogramos)
• Naudojamas įvairiose srityse:
šlaunikaulyje, stubure, pridėtiniam
skeletui tirti
• Šlaunikaulio DXA yra geriausias
tyrimas, prognozuojant šlaunikaulio
lūžio riziką ateityje
DXA=dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrija; PSO=Pasaulio sveikatos organizacija.
1. National Osteoporosis Foundation. www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010; 2. World Health
Organization Scientific Group. whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_921.pdf. Accessed 1 July 2010; 3. WHO Study Group. whqlibdoc.who.int/trs/
WHO_TRS_843.pdf. Accessed 1 January 2010.
Kaulų masės matavimas: KKT1
Savybės
Apšvita
• Matuoja akytojo ir žievinio kaulo • Didesnė nei DXA
tūrio (3 dimensijų) tankį stubure
ir šlaunikaulyje
• Moterims po menopauzės
atlikus KKT, stuburo akytojo
kaulo KMT gali padėti
prognozuoti slankstelių lūžius
KKT=kiekybinė kompiuterinė tomografija (angl. quantitative computed tomography); KMT=kaulų mineralinis tankis; DXA=dvigubos energijos
rentgeno spindulių absorbciometrija.
1. National Osteoporosis Foundation. www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010.
Osteoporozės diagnozė (PSO)
T-Score
KMT
(g/cm2)
(SD)
Mažėjanti kaulo masė
1.2
1.1
Normali kaulinė masė
1.0
0
0.9
-1,0
0.8
Osteopenija
-2,5
0.7
0.6
Osteoporozė
0.5
0.4
30
40
50
60
1.
World Health Organization Scientific Group. whqlibdoc.who.int/trs/who
_trs_921.pdf. Accessed 1 July 2010;
70
80
90
Amžius (metai)
Osteoporozės gydymas
Osteoporozės gydymas (1)
■ Osteoporozė yra lėtinė liga, jos gydymas turi būti
ilgalaikis.
■ Pagrindiniai gydymo tikslai yra:
– išvengti kaulų lūžių,
– stabilizuoti arba padidinti kaulų masę,
– gydyti simptomus, sukeltus kaulų lūžių ir griaučių
deformacijų,
– pagerinti organizmo fizinę būklę.
Osteoporozės gydymas (2)
■ Užtikrinti adekvatų paros kalcio ir vitamino D
kiekį1;
■ Užsiimti reguliariais svorių kilnojimo ir raumenų
stiprinimo pratimais1;
■ Vengti rūkymo,1nesaikingo alkoholio vartojimo1
■ Sumažinti griuvimų riziką, susijusią su:1,2
– prasta rega;
– vaistais, veikiančiais pusiausvyrą ir budrumą;
– nesaugiomis sąlygomis namuose.
1. National Osteoporosis Foundation. www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010; 2. Kanis JA et
al. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
Osteoporozės gydymas (3)
■ Užtikrinti adekvatų paros kalcio ir vitamino D kiekį1
■ Kalcis (elementinis) 500-1000 mg
1. National Osteoporosis Foundation. www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010; 2. Kanis JA et
al. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
Vit. D suvartojimo rekomendacijos
≥50 m. amžiaus moterims
Rekomenduojanti organizacija
Rekomenduojamas
vit. D kiekis
Tarptautinis osteoporozės fondas1
800–1000 TV/d.
Nacionalinis osteoporozės fondas2
800–1000 TV/d.
Pasaulio sveikatos organizacija/
Maisto ir žemės ūkio organizacija3
600 TV/d.
1. Dawson-Hughes B et al. Osteoporos Int. 2010;21(7):1151–1154; 2. National Osteoporosis Foundation. NOF Scientific Statement.
www.nof.org/prevention/calcium_and_Vitamin D.htm. Accessed 16 August 2010; 3. Joint FAO/WHO Expert Consultation on Human Vitamin
and Mineral Requirements. Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition. 2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO and FAO; 2004;45–58.
Didelių vit. D dozių skyrimas
■ Vitaminas D3 200 000 TV (sterilaus cholekalciferolio / 1 ml)
(Vitamine D3 B.O.N.)
■ Vienkartinio didelės dozės skyrimo atveju vitaminas
D3 deponuojamas riebaluose ir raumenyse.
■ Parathormono sintezės mechanizmas geriau
prisitaiko prie pastovios vitamino koncentracijos.
■ Patogiau naudoti 1-2 kartus per metus.
■ Rekomenduojamas dozavimas:
Asmenys virš 65 m ir moterys menopauzės metu –
1 amp. kas pusę metų.
Osteoporozės gydymas (4)
1. Kaulinio audinio rezorciją slopinantys (antikatabolinio
veikimo) vaistai:
- Bifosfonatai;
- Estrogenai;
- Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai;
- Žmogaus monokloninis IgG2 antikūnas.
2. Anabolinio veikimo vaistai:
- Preskydinės liaukos hormonas;
-Teriparatidas.
3. Dvejopo poveikio vaistai:
- Stroncio ranelatas.
Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika. 2011m.
Kaulinio audinio rezorciją
slopinantys vaistai (1)
Bifosfonatai:
■ Alendrono rūgštis: Natrium alendronicum tab.10mg,
70mg (Fosamax®) , Natrium alendronicum et
colacalciferolum 70mg+5600TV (Fosavance®)
■ Ibandrono rūgštis: Ac. Ibandronicum tab.150mg, sol
3mg/ml (Bonviva®)
■ Natrio rizedronatas: Natrii risedronas tab. 35mg.
(Actonel®), Natrii risedronas et
calcium/colacalciferolum 35mg;1000mg+880TV
(Actonel combi®)
■ Zoledrono rūgštis: Ac. Zoledronicum 5ml/100ml inf.
(Aclasta®)
Bisfosfonatų veikimo mechanizmas
Osteoklastas
BF jungiasi prie
kaulo hidroksiapatitų
mineralų
BF
BF
Kaulas
BF
BF
BF BF
Koncentruojasi kaulo
rezorbcijos vietoje
BF BF
Kaulas
BF
BF
Kaulas
Sutrikdomas gyvybinis
osteoklastų ciklas ir
sustabdoma kaulo rezorbcija
BF = bisfosfonatai
Courtesy of Professor M. Rogers.
BF BF
BF yra endocituojami
osteoklastų
BF
BF
BF
Inhibuoja farnesilpirofosfato sintezę
Alendronato efektyvumas esant
osteoporozei po menopauzės1
Rizikos sumažėjimas, lyginant
su placebu, proc.
Moterys 55-80 m., kurioms yra ar
nėra slankstelių lūžio, kai T lygmuo < –2,5 (N=3658)
Dauginis
Radiologinis slankstelių Klinikinis Bet kuris Bet kuris
Šlaunislankstelių(radiologinis) slankstelių klinikinis ne slankstelių kaulio
Riešo
0
–20
–30
–40
P<0,001
–30
P=0,038
–45
–48
–60
–27
P<0,001
P=0,003
P<0,001
–53
P=0,005
–80
–100
–87
Fracture Intervention Trial (FIT)
P<0,001
1. Black DM et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118–4124.
Rizedronato efektyvumas moterims po
menopauzės, kurios jau patyrę
slankstelių lūžį1,2
VERT NA
Pacientės, patyrę lūžį, proc.
(n=678)
Nauji slankstelių lūžiai
(n=696)
(n=346)
VERT MN
(n=344)
0
–5
–10
–11,3
–15
–20
–16,3
41% RRR
(P=0,003)
–18,1
–25
49% RRR
(P<0,001)
–30
–35
Placebas
Rizedronatas 5 mg/parą
–29
VERT NA= Rizedronato efektyvumo mažinant slankstelių lūžių riziką Šiaurės Amerikos tyrimas (angl. Vertebral Efficacy with Risedronate
Therapy North American study); VERT MN=VERT daugianacionalinis tyrimas (angl. Multinatonal study);
RRR= santykinės rizikos sumažėjimas (angl. relative risk reduction).
1. Harris ST et al. JAMA. 1999;282(14):1344–1352; 2. Reginster J et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):83–91.
Kumuliatyviniai nauji klinikiniai lūžiai
per 3 metus, %
HORIZON PFT: Zolendrono r. sumažino
lūžių riziką
Placebo
ZOL 5 mg
25%‡
(13%, 36%)
15
10.7%
10
41%*
77%†
(63%, 86%)
(17%, 58%)
5
2.5%
(88/3861)
(388/3861)
8.0%
(292/3875)
2.6%
1.4%
(52/3875)
(84/3861)
0.5%
(19/3875)
0
Šlaunikaulio
lūžiai
Klinikiniai
stuburo lūžiai
Values above bars are 3-year cumulative event rates based on Kaplan-Meier estimates.
*P = .0024; †P < .0001; ‡P = .0002; relative risk reduction vs placebo
§Hip fracture was not excluded from analysis of non-vertebral fracture.
Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.
Ne stuburo
lūžiai§
Kaulinio audinio rezorciją
slopinantys vaistai (2)
Bendri įspėjimai prieš skiriant ar vartojant Bifosfonatus
■ Nerekomenduojami, kai kreatinino klirensas mažas
(<30ml/min);
■ Gali sukelti disfagiją, ezofagitą, stemplės ar skrandžio
opas.
■ Pacientams yra užregistruota žandikaulio nekrozės
atvejų (svarbu papildomi veiksniai: chemioterapija,
radioterapija, GK vartojimas, bloga burnos higiena).
■ Aprašyti atipiniai šlaunikaulio diafizės lūžiai, ypač
ilgesnį laiką vartojantiems pacientams.
Kaulinio audinio rezorciją
slopinantys vaistai (3)
Estrogenai
■ Pakaitinė estrogenų terapija lėtina kaulų retėjimą,
padidina kaulinę masę, mažina lūžių riziką.
■ Pradėti gydymą perimenopauzės laikotarpiu ir
tęsti iki 5 m.
■ Ilgiau vartojant ŠKL rizika.
■ Skiriami ginekologo, įvertinus krūties vėžio riziką.
■ Moterims ≥70 m. nerekomenduojama skirti
estrogenų.
Kaulinio audinio rezorciją
slopinantys vaistai (4)
Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai
(SERM)
Veikia kaip estrogenų agonistai kauluose ir ŠK
sistemoje, kaip antagonistai – krūtyje ir gimdoje.
Bazedoksifenas 20 mg (Conbriza®);
Lazofoksifenas 500 mcg (Fablyn®);
Raloksifeno hidrochloridas 60 mg (Evista®).
Kaulinio audinio rezorciją
slopinantys vaistai (5)
Žmogaus monokloninis IgG2 antikūnas
Denozumabas 60 mg/ml inj. tirp. (Prolia®)
■ Skiriamas moterims po menopauzės, vyrams
sergantiems prostatos Ca.
■ Draudžiama skirti esant hipokalcemijai.
■ Specifinis taikinys RANK ligandas.
Sumažėjus estrogenų kiekiui, padidėja RANK
ligando ekspresija ir kaulo rezorbcija
Pomenopauziniu laikotarpiu moterims, sumažėjus estrogenų kiekiui,
labai padidėja RANK ligando ekspresija ir osteoklastų aktyvumas1,2
Padidėjęs RANK ligando kiekis sąlygoja padidėjusią kaulo rezorbciją1,3,4
RANK ligandas
Padidėja RANK ligando
ekspresija
Pomenopauziniu laikotarpiu
moterims sumažėja estrogenų
Osteoklastų susidarymas
didėja
RANK
Osteoklastų
funkcija ir gyvavimas
didėja
Kaulo rezorbcija didėja
1. Raisz LG. J Clin Invest 2005;115:3318–3325. 2. Eghbali-Fatourechi G et al. J Clin Invest 2003;111:
1221–1230.3. Hofbauer LC et al. JAMA 2004;292:490–495. 4. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342.
51
RANK ligando inhibitorius, kuris slopina
osteoklastų susidarymą, funkciją ir gyvavimą
slopina RANK ligandą
Slopinamas osteoklasto
susidarymas, funkcija ir
gyvavimas
RANK ligandas
RANK
OPG
monokloninis antikūnas
Stabdomas osteoklastų
brendimas ir kaulo rezorbcija
1. Prolia® Produkto charakteristikų snatrauka, 2010.
2. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342.
52
FREEDOM: Prolia® sumažina reliatyvią lūžių
riziką visose skeleto vietose
N7868
60-90m. moterys
3m.
*Visi ne slankstelių lūžiai. Tačiau kaukolės, veido, apatinio žandikaulio, plaštakų, pirštų lūžiai nebuvo įtraukti į
analizę, nes jie nesusiję su sumažėjusiu kaulų mineraliniu tankiu. Nebuvo įtraukti ir lūžiai dėl sunkių traumų.
1. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.
Dvejopo poveikio vaistai (1)
Stroncio ranelatas 2 g. (Protelos®)
■ Stroncio ranelatas stimuliuoja kalcio pasisavinimą,
skatina kaulo formavimą ir slopina rezorbciją, taip
subalansuodamas kaulo apykaitą, kad vyrautų
formavimas.
■ Stroncis susilaiko akytajame kaule2
■ Ilgas skilimo pusperiodis2
■ Nepageidaujami reiškiniai dažniausiai lengvi ir
laikini
■ Dažniausias šalutinis poveikis: pykinimas ir
viduriavimas
1. Kanis JA et al. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Cole Z et al. Br Med Bull. 2008;86:129–143.
Vaistų poveikis stuburo lūžių rizikai
Absoliučios rizikos
sumažinimas
0
4
8
12
Ringe JD et al. Rheumatol Int. 2010 (in press)
Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361:756-765
EMA Press release – 15 March 2012
EMA confirms the positive benefit-risk balance of
Protelos
Press release 16-03-2012; EMA/CHMP/185175/2012
“The European Medicines Agency’s Committee for
Medicinal Products for Human Use (CHMP) has finalised a
review of Protelos (strontium ranelate), from Les
Laboratoires Servier. The Committee concluded that these
medicines remain an important treatment for women with
osteoporosis, but that changes to the prescribing advice
are necessary to better manage associated risks.”
Pakeitimai Protelos SPC
Iki šiol:
Pakeista į:
Klinikinė preprato charakteristikų santrauka. Protelos
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba.
VTE įvykių dažnis
Cohort 1
Pacientai
Amžius
GPRD2
DSRU3
Protelos
Protelos
Negydyta
Alendronatas
Protelos
12 076
2 408
11 546
20 084
10 782
68,9
74,1
70,8
74,1
73,3
2,4
4,2
3,4
3,8
2,6
53
13
61
140
48
2,0
7,0
5,6
7,2
6,2
VTE (%)
anamnezėje
VTE skaičius
Dažnis /1000
PY
*vs untreated , adjusted for risk factors
RR*= 1,09
RR* =0,92
(0,6-2,0)
(0,6-1,3)
1. Bréart G, et al. Osteoporos Int. 2011;22(Suppl 1):S269-S270 (Abstract
P401); 2. Bréart G et al, Osteoporos Int 2010; 21:1181-1187; 3. Osborne
V. et al, Drug Saf 2010; 33:579-591
GPRD – General Practice Research Database (UK)
DSRU – Drug Safety research unit (UK)
Reginster JY, Osteoporos Int (2012) 23 (Suppl 2):S57-S84 Oral communication abstract
Anabolinio veikimo vaistai (1)
Preskydinės liaukos hormonas
parathormonum PTH1-84 100g (Preotact®)
■ Tai rekombinantinis žmogaus PTH sandara
identiškas natūraliam 84 a.r. grandinės
polipeptidui.
■ Didina trabekulinio kaulo tūrį (↑kaulinių sijų
skaičius ir skersmuo).
1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888; 2. Cole Z et al. Br Med Bull. 2008;86:129–143;
3. Kanis JA et al. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
Anabolinio veikimo vaistai (2)
Teriparatidas PTH1-34 20 g/l inj. (Forsteo®)
■ Tai sintetinis žmogaus PTH 34 a.r. fragmentas, kuris
stimuliuoja kaulinio audinio formaciją.
■ Moterims po menopauzės ir vyrų, GKK sukeltos
osteoporozės gydymui
■ Sumažina stuburo ir ne stuburo
lūžių dažnį.
■ Švirkščiama po oda
■ Nutraukus gydymą galima taikyti
kitus osteoporozės gydymo būdus.
■ Gydymo metu nereikia stebėti
kalcio koncentracijos.
Summary of Product Characteristics
Anabolinio veikimo vaistai (3)
■ Teriparatidas skiriamas:
- esant ≥3 slankst. lūžių, arba ≥2 lūžiams,
tarp kurių – šlaunikaulio lūžis;
- jei gydant KAR mažinančiais vaistais
įvyksta lūžiai.
- jei gydant KAR mažinančiais vaistais,
smarkiai ↓KMT.
■ Gydoma ne ilgiau kaip 2 metus, vieną
kartą gyvenime.
Teriparatidas gydymo metu ir jį
nutraukus1
Moterys, patyrusios ≥ 1 neslankstelinį lūžį gydant teriparatidu ar stebėjimo
laikotarpiu po gydymo nutraukimo
0,16
Placebas (n=414)
Teriparatidas 20 µg (n=436)
Teriparatidas 40 µg (n=412)
Lūžio tikimybė
0.14
Bendras skirtumas
tarp gydymo ir
placebo grupių
P=0,009
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Mėnesiai po atsitiktinės atrankos
Gydymo tyrimas
Stebėsenos tyrimas
1. Prince R et al. J Bone Miner Res. 2005;20(9):1507–1513.
Sustained nonvertebral fragility fracture risk reduction after discontinuation of teriparatide treatment Prince R, Sipos A, Hossain A et al. Copyright © 2005
American Society for Bone and Mineral Research. Reproduced with permission of John Wiley & Sons, Inc.
AČIŪ !