Transcript سرکار خانم پرمهر دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان

‫سمینار دانشجویی‬
‫موضوع ‪:‬‬
‫‪Breast cancer‬‬
‫تهیه کنندگان ‪ :‬سمیرا کمالپور‬
‫سیمین نوروزی‬
‫استاد راهنما ‪ :‬سرکار خانم پرمهر‬
‫دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان‬
‫دانشکده پرستاری و مامایی بندرعباس‬
‫رشته مامایی‬
‫ورودی سال ‪1390‬‬
‫اهمیت سرطان پستان‪:‬‬
‫‪ ‬یک سوم همه ی سرطان ها در زنان را شامل می شود‪.‬‬
‫‪ ‬شایع ترین علت مرگ ناشی از سرطان در زنان بعد از‬
‫کانسر ریه است‪.‬‬
‫عوامل مستعد کننده‪:‬‬
‫‪ .1‬سن ‪ :‬در سن باالی ‪ 30‬سال بروز آن با شیب تندی‬
‫افزایش می یابد بجز سن ‪ 45‬تا ‪ 50‬سالگی که ثابت است‪.‬‬
‫‪ .2‬سابقه فامیلی‪:‬‬
‫‪ ‬ابتال بعد از منوپوز یا بستگان دور ‪:‬افزایش خط ناچیز است‬
‫‪ ‬ابتال مادر یا خواهر به سرطان یک طرفه قبل از یائسگی‬
‫‪:‬خطر ابتال ‪%30‬‬
‫‪ ‬ابتال مادر یا خواهر به سرطان دو طرفه قبل از‬
‫یائسگی‪:‬خطر ابتال ‪%50-40‬‬
‫عوامل مستعد کننده‪:‬‬
‫‪ .3‬جهش‪BRCA1‬و‪:BRCA2‬‬
‫‪ :BRCA1 ‬همراه با سرطان تخمدان و پروستات‬
‫‪ :BRCA2 ‬همرا با کنسر پستان و پروستات‬
‫‪.4‬عوامل تولید مثلی و هورمونی‪:‬‬
‫‪ ‬دوران تولید مثل طوالنی‪:‬افزایش خطر ابتال‬
‫‪ ‬یائسگی زودرس‪:‬محافظت در برابر کنسر‬
‫‪ ‬شیر دهی تاثیری در ابتال به کنسر ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬افراد نولی پار بیش از افراد مولتی پار در معرض ابتال هستند‬
‫عوامل مستعد کننده‪:‬‬
‫‪ .5‬رژیم غذایی ‪،‬چاقی و الکل‬
‫‪.6‬مصرف‪:OCP‬تاثیر اندکی در افزایش خطر ابتال دارد‪.‬‬
‫‪:HRT.7‬باعث افزایش خطر ابتال می شود‪.‬‬
‫‪.8‬سابقه سرطان‪:‬‬
‫تشخیص‬
‫‪ ‬شایع ترین محل ابتال‪ :‬ربع فوقانی خارجی‬
‫‪ ‬معاینه فیزیکی‪ %20-10:‬سرطان هایی که در ماموگرافی دیده‬
‫نمی شوند را کشف می کند‪.‬‬
‫‪ ‬غربالگری با ماموگرافی در زنان ‪ 49-40‬سال‪:‬کاهش خطر‬
‫مرگ و میر تا ‪%45‬‬
‫‪ ‬توده بزرگ و مشخص‪:‬ارسال جهت بیوپسی‬
‫‪ %40-30 ‬ضایعاتی که از نظر بالینی بدخیم هستند در بیوپسی‬
‫خوش خیم است‪.‬‬
‫‪ ‬معاینه توسط بیمار تاثیری در افزایش بقای بیماران ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬سونو و ‪ MRI‬روش غربالگری کارامدی نیستند‪.‬‬
‫توصیه های غربالگری‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مامو گرافی دو طرفه ‪:‬از ‪ 40‬سالگی به بعد هر ساله انجام‬
‫شود‪.‬‬
‫معاینه توسط خود‪:‬از دهه سوم زندگی به بعد انجام شود‪.‬‬
‫معاینه فیزیکی پستان‪ 30-20:‬سالگی توسط پزشک هر سه‬
‫سال یکبار و در صورت داشتن سابقه هر سال یکبار و از‬
‫‪ 40‬سال به باال هر سال توسط پزشک‬
‫‪:MRI‬زنان گروه پرخطر هرساله توصیه می شود ولی‬
‫گروه کم خطر غربالگر اضافه با ‪ MRI‬توصیه نمی شود‪.‬‬
‫روش های بیوپسی‪:‬‬
‫‪:FNA .1‬‬
‫‪ ‬با سوزن شماره ‪ 20‬یا ‪ 22‬انجام می شود‪.‬‬
‫‪ ‬نتیجه منفی کاذب ‪%15-10‬‬
‫‪ ‬منفی بودن نتیجه در موارد مشکوک به بدخیمی احتمال‬
‫بدخیمی را رد نمی کند‪.‬‬
‫‪ ‬یافته بالینی و ماموگرافی به نفع بدخیمی نتایج ‪ FNA‬می‬
‫تواند به عنوان تشخیص قطعی مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬
‫روش های بیوپسی‪:‬‬
‫‪(CNB.2‬بیوپسی با سوزن ضخیم)‪:‬‬
‫‪ ‬در توده های قابل لمس و غیر قابل لمس انجام میشود‪.‬‬
‫کسب یافته ی بیشتر برای اهداف تشخیصی‬
‫‪ ‬مزیت‬
‫‪ ‬در ضایعات غیر قابل لمس تحت هدایت مامو گرافی یا‬
‫سونو گرافی انجام می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در ضایعات قابل دسترسی خاصیت تهاجمی و هزینه آن‬
‫کمتر از بیوپسی باز می باشد‪.‬‬
‫روش های بیوپسی‪:‬‬
‫‪.3‬بیوپسی باز‪:‬‬
‫‪ ‬قبل از درمان کنسر پستان تشخیص بافت شناسی قطعی‬
‫الزم است‪.‬در صورتی که توسط ‪FNA‬و ‪ CNB‬تشخیص‬
‫داده نشد اکسزیون الزم است‪.‬‬
‫‪ ‬برش پاراآرئولر‪:‬برای ضایعات مجاور اروئل نیپل مناسب‬
‫است‪.‬‬
‫الگوی رشد‪:‬‬
‫‪ ‬مدت زمان دوبرابر شدن‪:‬از چند هفته در موارد رشد سریع‬
‫تا چند سال در موارد رشد آهسته‬
‫‪ ‬طوالنی بودن مرحله رشد پیش بالینی و تمایل به متاستاز‬
‫زودرس‬
‫‪ ‬محل های شایع متاستاز‪ :‬استخوان‪،‬ریه و کبد‬
‫پاتولوژی‪:‬‬
‫‪ ‬تشخیص کنسر لوبولر یا اینتراداکتال‪:‬بیشتر بر مبنای ضاهر‬
‫بافت شناسی است تا منشا آن‬
‫‪ ‬انواع کنسر برست‪:‬‬
‫‪)1‬تهاجمی‪)a :‬داکتال که شامل ‪:‬توبولر‪،‬مدوالری‪،‬موسینی‬
‫و‪schirrous‬‬
‫‪)b‬لوبولر‬
‫‪)2‬درجا‪)a :‬داکتال‬
‫‪)b‬لوبولر‬
‫پاتولوژی‪:‬‬
‫‪ ‬نوع واقعی کارسینوم داکتال و مهاجم‪:‬‬
‫‪ %80 )1‬تمام تومورهای مهاجم را شامل می شود‪.‬‬
‫‪)2‬ماموگرافی‪:‬تراکم ‪satellate‬یا میکروکلسیفیکاسیون‬
‫‪)3‬ماکروسکوپی‪:‬رگه های گچ مانند داخل تومور(دسموپالستیک)‬
‫‪)4‬میکروسکوپی‪:‬تهاجم به استرومای اطراف همراه با‬
‫واکنش فیبروتیک دسموپالستیک‬
‫پاتولوژی‪:‬‬
‫‪ ‬انواع اختصاصی کارسینوم داکتال ارتشاحی‪:‬‬
‫‪)1‬کارسینوم مدوالری‬
‫‪)2‬کارسینوم موسینی‬
‫‪)3‬کارسینوم کومدویی ارتشاحی‬
‫‪)4‬کارسینوم پاپیلری‬
‫‪)5‬کارسینوم توبولر‬
‫‪)6‬کارسینوم آدنوئید کیستیک‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪)1‬ارزیابی قبل از عمل‪:‬‬
‫مرحله ‪ :I‬ماموگرافی دوطرفه‪ CBC،CXR،‬و آزمایشات‬
‫اسکرین خون‪،‬اسکن استخوان ‪CT،‬و ‪MRI‬‬
‫مرحله‪:II‬همراه با لنفونود مثبت‪:‬اسکن استخوان و سیتی‬
‫شکم (تنها در صورت شک به بیماری کلیوی)‬
‫مرحله ‪III‬و ‪:IV‬اسکن استخوان و سیتی شکم هر دو الزم است‪.‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪)2‬ماستکتومی رادیکال‪:‬‬
‫‪ ‬محل رزکسیون ‪:‬برست ‪،‬عضالت پکتورال ‪،‬لنفونود آگزیالری‬
‫‪ ‬ماستکتومی رادیکال‪extended‬‬
‫‪ ‬ماستکتومی رادیکال‪: modified‬عضله پکتورال ماژور حفظ می‬
‫شود ‪،‬وسعت برداشتن پوست و لنفونود آگزیالری زیاد نیست‪،‬زیبایی‬
‫بهتر از ماستکتومی رادیکال است‬
‫‪ ‬ماستکتومی توتال‪ :‬برداشتن همه ی پستان ‪،‬نیپل و کمپلکس ارئولر‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪)3‬ماستکتومی توام با حفظ پوست و نیپل‪:‬اندیکاسیون د رکنسر‬
‫های کوچک ابتدایی یا ماستکتومی پروفیالکتیک‬
‫‪)4‬رادیوتراپی متعاقب ماستکتومی‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪)5‬جراحی حفظ پستان با یا بدون پرتو درمانی‪:‬در رادیوتراپی بدون‬
‫اکسزیون تومور شکست موضعی زیاد است‪.‬‬
‫‪)6‬درمان سیستمیک کمکی‪:‬‬
‫هدف‪ :‬از بین بردن متاستازهای مخفی در اوایل دوره ی بعد‬
‫‪‬‬
‫از عمل ‪،‬کاهش خطر عود موضعی و دوردست‬
‫عوارض‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬کموتراپی باعث افزایش نقایص مزمن عصبی شناختی‬
‫‪ ‬تاموکسیفن‪:‬باعث افزایش بروز کنسر رحم خشکی واژن و فلشینگ‬
‫می شود‬
‫‪ ‬مهارکننده آروماتاز‪:‬باعث استئوپروز می شود‪.‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪ )6‬رژیم های سیستمیک‪:‬‬
‫‪ ‬تجویز داروهای سایتوتوکسیک و هورمون درمانی‬
‫‪ ‬پر مصرفترین کموتراپی ترکیبی ‪(CMF‬سیکلو فسفاماید ‪،‬‬
‫متوتروکسات‪ 5،‬فلورواوراسیل)‬
‫‪CMF ‬در موارد تجویز کمکی در زنان قبل از منوپوز افزایش‬
‫پایدار سورویوال رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬امروزه انتروسیکلین ها بیشتر در درمان مورد توجه هستند‪.‬‬
‫‪Taxan ‬ها ‪ :‬ترکیب آنها با انتروسیکلین ها درمان استاندارد‬
‫کمکی جدیدی در کنسرهای لنفونود مثبت محسوب می شود‪.‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪)7‬کموتراپی کمکی جدید‪:‬‬
‫‪ ‬اندیکاسیون ها‪:‬انواع غیر قابل عمل ‪،‬کنسر التهابی‪،‬تمایل به‬
‫جراحی حفظ پستان به جای ماستکتومی‬
‫‪)8‬هورمون درمانی‪:‬‬
‫‪ ‬تاموکسیفن‪:‬نوعی انالوگ استروژن است که در زنان یائسه و‬
‫غیر یائسه کارایی دارد‪.‬‬
‫‪ ‬مهارکننده های اروماتیک‪:‬در زنان یائسه و غیر یائسه تحت‬
‫ساپرس دارویی یا اووفورکتومی کاربرد دارد که عوارض‬
‫اسکلتی و استئوپروزی بهمراه دارد‬
‫توصیه های کلی‪:‬‬
‫‪ ‬درمان سیستمیک‪:‬کاهش عود بیماری ‪%30-25‬‬
‫‪ ‬تمام بیماران پرخطر لنفونود منفی کاندید کموتراپی کمکی‬
‫هستند‪.‬‬
‫‪ ‬زنان یائسه ‪ ER+‬با لنفونود منفی درمان هورمونی ممکن‬
‫است کافی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬بیماران پرخطر از درمان سیستمیک سود می برند‪.‬‬
‫‪ ‬زنان پری منوپوز با درگیری لنفونود کموتراپی ترکیبی‬
‫کمکی و تومور ‪ ER+‬تاموکسیفن به درمان اضافه شود‪.‬‬
‫توصیه های کمکی‪:‬‬
‫‪ ‬سنین پری منوپوز با لنفونود منفی کموتراپی کمکی الزم‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ ‬بیماران منوپوز‪ :‬لنفونود منفی و ‪ ER+‬درمان کمکی با‬
‫مهارکننده ی اروماتاز توصیه می شود‪.‬لنفونود مثبت‬
‫کموتراپی ترکیبی یا ترکیب چند روش توصیه می شود‪.‬‬
‫انواع اختصاصی ‪:‬‬
‫‪)1‬بیماری پاژه ‪)a :‬اروزیون نیپل‪:‬در اثر تهاجم نیپل و آرئول‬
‫توسط سلولهای بزرگ با هسته ی نامنظم‬
‫‪)b‬منشا‪:‬گسترش احتمالی کارسینوم زمینه ای‬
‫به مجاری اصلی کمپلکس نیپل آرئول‬
‫‪)c‬پروگنوز‪:‬بسته به مرحله بدخیمی زمینه ای‬
‫‪)d‬درمان‪:‬ماستکتومی توتال و دیسکسیون لنفونود‬
‫انواع اختصاصی‪:‬‬
‫‪)2‬کارسینوم التهابی‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب حاد پستان توام با اریتم و ادم‬
‫‪ ‬در بیوپسی منطقه ای سرطان متاستاتیک در لنفاتیک زیر درم‬
‫دیده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬ماموگرافی ‪:‬ضخیم شدن پوست پستان یا روند ارتشاحی است و‬
‫توده ی یا کلسیفیکاسیون ممکن است وجود نداشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان اولیه بجز بیوپسی ‪،‬جراحی نباید انجام شود‪.‬‬
‫‪ ‬بهترین نتایج ترکیب کموتراپی و رادیوتراپی است‪.‬‬
‫انواع اختصاصی‪:‬‬
‫‪)3‬کارسینوم لوبولر درجا‪:‬‬
‫‪ ‬یک بدخیمی واقعی نیست‪،‬عامل خطر برای پیدایش بعدی‬
‫کارسینوم مهاجم لوبولر یا داکتال می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬نام مناسبتر نئوپالزی لوبولر است‬
‫‪ ‬در سنین پری منوپوز رخ می دهد و فاقد عالئم بالینی یا‬
‫ماموگرافی است‪.‬‬
‫‪ ‬به شکل ضایعه ی چند کانونی در یک یا هر دو پستان که به‬
‫طور اتفاقی در پاتولوژی کشف می شود‪.‬‬
‫‪ ‬احتمال ابتال به کنسر مهاجم ‪%1‬در سال یا ‪ %30‬در همه ی عمر‬
‫‪ ‬درمان ‪:‬بیوپسی اکسزیونی با معاینه بالینی و ماموگرافی‬
‫انواع اختصاصی‪:‬‬
‫‪)4‬کارسینوم داکتال درجا(‪:)DCIS‬‬
‫‪ ‬بعد از منوپوز شایعه است‪.‬‬
‫‪ ‬تشخیص معموال از طریق ماموگرافی با تشخیص خوشه ای از‬
‫میکروکلسیفیکاسیونهای منشعب‬
‫‪ ‬فراتر از غشای پایه تهاجم نمی کند‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت درمان با بیوپسی اکسزیونی ‪ %50-30‬دچار‬
‫کارسینوم داکتال مهاجم در همان پستان می شود‪.‬‬
‫‪ ‬ماستکتومی سگمنتال کنترل موضعی بسیار خوبی دارد‪.‬‬
‫‪ ‬متاستاز اگزیالر در کمتر از ‪ %5‬رخ می دهد‬
‫انواع اختصاصی‪:‬‬
‫‪)5‬کنسر پستان در بارداری‪:‬‬
‫‪ ‬شایعترین کنسر همراه با حاملگی بعد از کنسر سرویکس می‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ ‬تغییرات هورمونی بارداری تاثیری بر پروگنوز ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬ماموگرافی در بارداری قابل انجام است ‪.‬شکم به طور صحیح‬
‫پوشانده شود‪.‬‬
‫‪ ‬بیوپسی سوزنی در حاملگی به صورت سرپایی انجام می شود‪.‬‬
‫‪ ‬درمان ‪:‬با توجه به شرایط فردی هر بیمار‬
‫توصیه درمان در بارداری‪:‬‬
‫‪ ‬تریمستر اول و دوم ‪:‬ماستکتومی رادیکال و بیوپسی گره‬
‫‪(sentinel‬اختالف نظر)‬
‫‪ ‬رادیوتراپی ممنوع است‪.‬جراحی حفظ پستان کاربرد ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬تشخیص قبل تریمستر سوم نمی توان تا بعد از زایمان صبر‬
‫کرد ‪.‬‬
‫‪ ‬خطر آنومالی جنین در اثر کموتراپی در تریمستر اول ‪ %20‬و‬
‫تریمستر دوم و سوم‪%1.5‬‬
‫‪ ‬تاموکسیفن ‪:‬جز داروهای گروه‪ D‬است و در حاملگی یا‬
‫شیردهی ممنوع است‪.‬‬
‫‪ ‬درمان های تومور لوکالیزه در تریمستر سوم ‪:‬درمان حفظ‬
‫پستان یا تعویق رادیوتراپی تا بعد از زایمان و ماستکتومی‬
‫رادیکال مدیفیه‬
‫‪ ‬مراحل ابتدایی تریمستر سوم‪:‬اکسزیون تومور با بی حسی لوکال‬
‫و درمان قطعی پس از زایمان‬
‫‪ ‬جنین‪viable‬القائ زایمان‬
‫‪ ‬تشخیص در زمان شیردهی‪:‬سرکوب ترشح شیرو درمان قطعی‬
‫‪ ‬حاملگی بعد از تشخیص کانسرپستان ‪:‬اثرنامطلوبی بر پروگنوز‬
‫مراحل اولیه ندارد‪.‬‬