Transcript งานสร้างและซ่อมมาร่วมกัน

รางว ัลดีเด่นระด ับประเทศในปี 2548
นว ัตกรรมการ ดูแลผูป
้ ่ วยและครอบคร ัวทีบ
่ า้ น โดย
้ ล ักการสร้างสมพ
ั ันธภาพบนผ ังเครือญาติ
ใชห
( ROF = RELATION ON FAMILY TREE )
ชนะเลิศCBLระด ับภาคปี 2555
้ ล ักการสร้าง
การดูแลผูป
้ ่ วยและครอบคร ัวแบบบูรณาการโดยใชห
ั ันธภาพบนผ ังเครือญาติ
สมพ
INTREGATE HOME CARE WITH RELATION ON FAMILY TREE
บริการสุขภาพชุมชน ด้วยมาตรฐานสากล
่ นร่วม
ภาคีมส
ี ว
้ ที่
บริบทพืน
หมูบ
่ า้ น
8 หมูบ
่ า้ น หล ังคาเรือน 1,485 หล ังคาเรือน
ประชากรรวม 5,130
คน
ประชากรUC 4,591 คน ข้าราชการ 305 ปกส 234 คน
มีว ัดพุทธ 5 ว ัด (ว ัดป่า 1)
โรงเรียนม ัธยม
1 โรงเรียน
โรงเรียนประถม
2 โรงเรียน
โรงเรียนขยายโอกาส 1 โรงเรียน
ศูนย์เด็กเล็ก
4
ศูนย์
จานวน อสม 111 คน อสม 1 คน: 13 หล ังคาเรือน
นสค. 5 คน : ประชากร 1026 คน
สถานะสุขภาพ
โรคชรา
ความด ันโลหิตสูง
เบาหวาน มะเร็ง
อุบ ัติเหตุ
อุจาระร่วง ไข ้ไม่ทราบสาเหตุ
อาหารเป็ นพิษ
ระบบทางเดินหายใจ
ไข ้ฉี่หนู ไข ้เลือดออก
ั
ด้านสงคมและส
งิ่ แวดล้อม
หนุ่ม-สาวโรงงาน คนชรา วัยรุน
่
สงั คม on line
ี่ งเพิม
กลุม
่ เสย
่
คนพิการเพิม
่ แรงงานต่างด ้าว
คนขีเ้ มา คนบ ้า ติดยา ติดเกม เด็กท ้อง
ด้านพฤติกรรมสุขภาพ
้
ี
ดืม
่ สุรา สูบบุหรี่ คาราโอเกะ ใชสารเคมี
ในการประกอบอาชพ
บริโภคอาหารหวาน มัน เค็ม
สาเหตุการตายปี 56
 ชราภาพ
่ งปาก
 มะเร็ง (เต้านม กระดูก ต ับ ชอ
ต่อมนา้ เหลือง ลาไส ้ )
 ห ัวใจหลอดเลือด
 อุบ ัติเหตุ
 เอดส ์
บริบทของรพสต.
ทีมประจาคะ
ี จากรพ.
ทีมสหวิชาชพ
แพทย์ทป
ี่ รึกษา
ั
พญ.ทิพวรรณ เขียมสนเที
ยะ
นสค.หมู่1. นสค.หมู่2,4
นสค.หมู่3,7
นสค.หมู่ 8 นสค.หมู่5,6
นสค. 5 คน : ประชากร 1026 คน
่ เสริมสุขภาพและป้องก ันโรค
การสง
เด็ก0-6ปี แบบบูรณาการ
สภาพปัญหาและความจาเป็น
 ในปี ผ่านมา
เด็กป่วย ด้วย โรคมือเท้าปาก ฟัน
ผุ สุกใส
 ผูป
้ กครองขาดความเข้าใจในการดูแล
้ อ
ิ่ แวดล้อมและการใชส
ื่ ทีไ่ ม่เหมาะสม
 สง
 อาหารขยะและพฤติกรรมบริโภค
 ระบบติดตามไม่ครอบคลุม
 รายงานไม่ท ันเวลา
ี ตา
 ผลงานการร ับว ัคซน
่ กว่าเกณฑ์
 ระบบบริการแออ ัดและขาดความพึงพอใจ
 การจ ัดบริการไม่ผา
่ นมาตรฐาน
ว ัตถุประสงค์
พ ัฒนาระบบบริการเด็ก0-6ปี ให้ผา
่ นเกณฑ์
มาตรฐาน
 ลดอ ัตราการเจ็ บป่วย ด้วยโรคมือเท้าปากและฟันผุ
 สามารถจ ัดบริการ คลินก
ิ เด็กไทยฉลาดสุขภาพดี
ได้ครอบคลุมในการให้บริการด้าน
โภชนาการ พ ัฒนาการ การป้องก ันโรค และการ
่ งปาก
ดูแลสุขภาพชอ
่ เสริมความร่วมมือระหว่างภาคีเครือข่ายในการ
 สง
ดูแลเด็กในชุมชน

เป้าหมาย
 เด็ ก
0-6 ปี ในเขตร ับผิดชอบ จานวน 391 คน
ได้ร ับการดูแลครบถ้วนทงั้ 4 ด้าน ได้แก่ โภชนาการ
ี พ ัฒนาการ ท ันตกรรม ไม่นอ
ว ัคซน
้ ยกว่าร้อยละ
85 และ เด็กนอกเขตร ับผิดชอบทีม
่ าขอร ับบริการ
ทีค
่ ลินก
ิ ได้ร ับบริการตามมาตรฐานทุกคน
 ศูนย์เด็ กเล็ ก
จานวน 4 ศูนย์เด็ก 95คน ผ่านการ
ประเมินศูนย์เด็กมาตรฐานทงหมด
ั้
กระบวนการพ ัฒนา
1
• ระบบฐานข้อมูลและการจ ัดเก็บ
2
ั
• ศกยภาพบุ
คลากรและภาคีสข
ุ ภาพที่
เกีย
่ วข้อง
3
• บริการคลินก
ิ เด็กไทยฉลาดสุขภาพดีใน
รพสต.และการจ ัดบริการในชุมชน
4
่ ต่อเด็กทีม
• การติดตามและการสง
่ ป
ี ญ
ั หา
สุขภาพ
1 • ระบบฐานข้อมูลและการจ ัดเก็บ
แหล่งข้อมูล
รายงานเด็กเกิดจาก รพ. จาก อสม. มารับบริการเอง เยีย
่ มบ ้าน
เครือ
่ งมือทีใ่ ช ้
แฟ้ มอนามัยครอบครัวและบัตรสุขภาพเด็กทุกคน
ทะเบียนเฝ้ าระวังและติดตามโดยอสม.
ทะเบียนติดตามเด็กขาดนัดและมีปัญหา
 ทะเบียนติดตามเด็กทีม
่ ภ
ี าวะโภชนาการ และพัฒนาการผิดปกติ
ื่ ต่อData center
 ระบบฐานข ้อมูล Hos Xp pcu ทีส
่ ามารถเชอ
ผลล ัพธ์ มีขอ
้ มูลทีใ่ ชใ้ นการติดตามเด็กได้สะดวก ปัญหา
ทีย
่ ังพบ เด็กย้ายเข้าออกบ่อยและเด็กต่างด้าว การแสดงผล
ไม่ครบถ้วน
ั
• พ ัฒนาศกยภาพบุ
คลากรและ
2
ภาคีสข
ุ ภาพทีเ่ กีย
่ วข้อง
 ให ้ความรู ้เจ ้าหน ้าทีร่ พสต.ทุกคน โดยรพ.แม่ขา่ ย และในรพสต.
 อบรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจาหมูบ
่ ้าน
 อบรมครูพเี่ ลีย
้ งศูนย์เด็ก
ประชุมร่วมกับเจ ้าหน ้าทีเ่ ทศบาลในการพัฒนาศูนย์เด็กเล็ก
เครือ
่ งมือทีใ่ ช ้
คุมอ
ื การตรวจคัดกรองและเฝ้ าระวังพัฒนาการเด็ก
ี มพู
สมุดบันทึกสุขภาพเด็กสช
แบบประเมินความรู ้อาสาสมัครสาธารณสุข
แบบบันทึกการตรวจพัฒนาการของศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
ื่ ของกรมสุขภาพจิตและกรมอนามัย
สอ
ผลล ัพธ์
1.เจ ้าหน ้าทีท
่ ก
ุ คนสามารถตรวจร่างกายและพัฒนาการ ได ้ทุก
คนสามารถจัดบริการได ้ต่อเนือ
่ ง
ี ในการดูแลเด็ก
2. วางแผนร่วมกันกับทีมสหวิชาชพ
3. อสม.มีความรู ้สามารถตรวจสุขภาพเด็กเบือ
้ งต ้นได ้และ
รายงานได ้ร ้อยละ 80 และสง่ รายงานทุกหมู่
3 • บริการคลินก
ิ เด็กไทยฉลาดสุขภาพดี
 ประเมินตนเองตามมาตรฐานการจัดบริการคลินก
ิ เด็กดี
 ปรับปรุงสถานทีใ่ ห ้เอือ
้ ต่อการบริการ และ จัดหาอุปกรณ์ ให ้ครบถ ้วน
 จัดบริการ ตามขัน
้ ตอนประกอบด ้วย
ั ประวัตจ
ซก
ิ ัดทาแฟ้ ม ให ้ความรู ้ผู ้ปกครอง
ประเมินภาวะโภชนาการ
ประเมินพัฒนาการ ลงประวัตใิ นคอมพิวเตอร์ระบบHos-Xp
ี และจ่ายยา
รับบริการด ้านทันตกรรม บริการวัคซน
 เฝ้ าระวังก่อนกลับบ ้านและเจาะเลือดตรวจโลหิตจางเด็กอายุ9เดือน
เครือ
่ งมือทีใ่ ช ้
ชุดตรวจพัฒนาการ เครือ
่ งมือตรวจสุขภาพ
แบบประเมินและเฝ้ าระวังพัฒนาการเด็ก
ี มพู
แฟ้ มอนามัย ครอบครัว สมุดสช
3ต่อ
• บริการเชงิ รุกในชุมชน
ตรวจพ ัฒนาการเบ้องต้น เฝ้าระว ังภาวะโภชนาการ และตรวจฟัน
โดยอสมทุก3เดือน
 ให้ความรูผ
้ ป
ู ้ กครองและทาฟลูออไรด์วานิชเด็ก0-3 ปี จ ัดบริการทุก3
เดือน เพือ
่ ติดตามเด็กทีห
่ ลุดจากบริการในคลีนก
ิ
้ ง
 ประเมินภาวะโภชนาการ พ ัฒนาการเด็ กในศูนย์เด็ กเล็ กโดยครูพเี่ ลีย
ทุก 1 เดือน โดยเจ้าหน้าที่ ภาคเรียนละ1ครงั้
 ประเมินศูนย์เด็ กเล็ กปี ละ1 ครงร่
ั้ วมก ับเทศบาลอรพิมพ์และจ ัดทาแผน
ร่วม
ิ รุกออกตรวจสุขภาพเด็กและประเมินพ ัฒนาการเด็กใน
 จ ัดบริการเชง
หมูบ
่ า้ นและศูนย์เด็กเล็กโดยเจ้าหน้าทีป
่ ี ละ 1 ครงั้
 ประกวดเด็ กสุขภาพดีมฟ
ี น
ั สวย
 ประกวดล้างมือถูกวิธใ
ี นเด็กเล็ก

ผลล ัพธ์ของการพ ัฒนาระบบบริการ
1.ผลการประเมินมาตรฐานการจัดบริการสามารถผ่านเกณฑ์
ประเมินทีก
่ าหนดในระดับรพสต.ทุกข ้อ ยังขาดเรือ
่ งlab การวัด
ความดันโลหิตและตรวจสายตาในเด็กอายุ 4 ปี
2.สามารถลดความแออัดจากการมารับบริการของเด็กได ้และให ้
ความรู ้ได ้ตามอายุของเด็ก
3.เด็กผิดปกติได ้รับการตรวจรักษาและพบแพทย์
เด็กได ้รับการตรวจคัดกรองสุขภาพ แบบ บูรณาการ (โภชนาการ ฟั น
ี พัฒนาการ) จานวน 376 คนคิด เป็ นร ้อยละ 96.16
วัคซน
เด็กพิการปากแหว่ง 2 รายรับการผ่าตัดแล ้วทัง้ 2ราย
ี พืน
การได ้รับวัคซน
้ ฐานตามเกณฑ์ ร ้อยละ 100
ภาวะโภชนาการ
โภชนาการปกติ 318
รายอวน
23 ราย
้
คอนข
างอ
วน
10 ราย
่
้
้
คอนข
างน
่
้
้ อย 9 ราย
ผอม
16
ราย
การแก้ไข
ให้ความรูผ
้ ป
ู ้ กครองและน ัดหมายมาเข้าคลินก
ิ ว ันพฤห ัสบดี
่ รพ.ครบุร ี
และพบแพทย์ทรี่ พสต.ก่อนสง
้ งดู
เยีย
่ มบ้านเพือ
่ ปร ับพฤติกรรมการเลีย
ด้านพ ัฒนาการ
จานวนทีไ่ ด้ร ับประเมินพ ัฒนาการ ด้วย
เครือ
่ งมือ DSPM 376 คน
สมว ัย 354 ร้อยละ
94.14
เด็กทีต
่ ด
ิ ตามต่อเนือ
่ ง
ด ้านการเคลือ
่ นไหวกล ้ามเนือ
้ มัดเล็ก 8 คน
ด ้านการเคลือ
่ นไหวกล ้ามเนือ
้ มัดใหญ่ 0 คน
ด ้านการเข ้าใจภาษา 11 คน (3)
้
ด ้านการใชภาษา
2 คน
ด ้านการเข ้าสงั คม 6 คน
รวม 22 คน (5.85)
ปัญหา/อุปสรรค
้ อ
การใชเครื
่ งมือยังไม่มานพอ ปรับปรุงแบบคัดกรองเพิม
่ เติม
เพือ
่ ให ้สะดวกและผิดพลาดน ้อยลง
โปรแกรม Hoxp ยังรายงานได ้ไม่ครบและสง่ ออก
ผลล ัพธ์ดา้ นท ันตกรรม
่ งปาก 376 ราย ฟั นผุ 78 ราย
 ตรวจสุขภาพชอ
เด็กอายุ 6 เดือน-3ปี จานวน 208 คน ได ้รับการเคลือบ
ฟลูออไรด์139 คิดเป็ นร ้อยละ 66.82
เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและโรงเรียนอนุบาลมีการแปรงฟั น
และเคลือบฟลูออไรด์จานวน ร ้อยละ 100
ปัญหา นัดผู ้ปกครองพาเด็กมารับการรักษาวันอังคาร
โครงการร่วมกับเทศบาล ประกวดเด็กสุขภาพดีมฟ
ี ั นสวย
่ ต่อเด็กทีม
• การติดตามและการสง
่ ี
4
ปัญหาสุขภาพ
1.เด็กปกติตด
ิ ตามทุก3เดือนโดยการรายงานจากอสม.
2.เด็กผิดปกตินัดเข ้าคลินก
ิ กติดตามทุกวันอังคารและพฤหัสบดีท2
ี่
เพือ
่ และพบแพทย์ทรี่ พสต.นารากก่อนสง่ ต่อ รพ.ครบุรี
3.สง่ ต่อ รพ.ครบุรี รายทีพ
่ บปั ญหา พัฒนาการล่าชา้ และมีโรค
ประจาตัว
ั ท์ขอคาปรึกษาแพทย์พเี่ ลีย
4.โทรศพ
้ ง
5.นัดมาจัดกิจกรรมให ้ความรู ้และปรับพฤติกรรมการเลีย
้ งดูของ
ผู ้ปกครอง
6.เยีย
่ มบ ้านในรายทีผ
่ ด
ิ ปกติและขาดนัด
ึ ษาที1
กรณีศก
่ การติดตามเด็กทีม
่ ป
ี ญ
ั หาด้าน
การเข้าใจภาษา






เด็กชาย อายุ5ปี มารดาแยกทางก ับบิดา เด็กได้ร ับการดูจากป้า และ
ยาย พ่อทางานโรงงาน
ั้
สภาพปัญหา ป้าบอกว่า เด็กสมาธิสนซนและวิ
ง่ ทงว
ั้ ัน ครูบอกเขียนอ่าน
ไม่ได้ เพือ
่ นๆทีอ
่ ยูใ่ นหมูบ
่ า้ นตีประจา
การเยีย
่ มบ้าน เด็กจะไปโรงเรียนอนุบาลว ันหยุด บ้านขนาดใหญ่เด็กอยู่
่ ยตนเองไม่ได้จงึ ต้องออกมาวิง่ นอกบ้าน
ก ับยายทีเ่ ป็นเบาหวานและชว
ทานอาหารทุกชนิด นา้ หน ักต ัว
กิจกรรม น ัดตรวจประเมินพ ัฒนาการอย่างละเอียดทีร่ พสต. พบว่าเด็ก
่ อ่านหน ังสอ
ื นิทาน
สงบไม่ซนสามารถทากิจกรรมทีพ
่ าทาได้ครบ เชน
การแยกเพศ การรอคอย แต่บอกสไี ด้ไม่ครบ 7 ส ี (ได้ 4ส)ี
ั ันธภาพก ับเด็กมากขึน
้
อธิบายป้าบอกวิธก
ี ระตุน
้ และการสร้างสมพ
เจ้าหน้าทีท
่ ก
ุ คนในรพสต.พูดคุยและถามเด็กทุกครงที
ั้ ม
่ าร ับบริการและ
่ ต่อ รพ.ครบุร ี และมี
น ัดว ันที6
่ พฤษภาคม2557 เพือ
่ ประเมินซา้ ก่อนสง
แผนติดตามไปทีร่ ร.อนุบาล
ึ ษาที2
กรณีศก
่
ปร ับพฤติกรรมเด็กอ้วน
เด็กหญิงอายุ 3ปี อยูก
่ บ
ั ตา ยาย น ้าสาว มรดาอยูก
่ รุงเทพไปๆมาๆ
ฐานะค่อนข ้างดี
 ปั ญหาทีพ
่ บ เด็ก นน.ตัวขึน
้ 5 กก.ภายใน1เดือน ไม่คอ
่ ยได ้ออกจาก
บ ้าน พฤติกรรมประจาวัน ทานอาหาร วันละ2มือ
้ ทานขนมถุง
(ค่าขนมวันละ50บาท) ดืม
่ นมวันละ 11 กล่อง ดืม
่ น้ าอัดลมทุกชนิด
ิ้ ได ้
ประเมินพ ัฒนาการ ไม่สามารถประกอบภาพ 3 ชน
การปรับพฤติกรรม สามารถลดนมลงได ้เหลือ 7 กล่อง แต่พบว่าเด็ก
ดืม
่ น้ าชาเขียวเย็นๆแทน สามารถลดน้ าอัดลมได ้ ยังทานขนมอยู่
แนะนาให ้ผู ้ปกครองทากิจกรรมกับเด็กมากขึน
้ และนัดเข ้ากลุม
่ 18
พฤษภาคม57 และนัดหมายขอทากิจกรรมROF นัดญาติทก
ุ คนทีเ่ ลีย
้ ง
เด็ก

การค ันหามะเร็งเต้านมและปากมดลูก
(เคาะประตูสภ
ู ้ ัยมะเร็ง)
เป้าหมาย

้ ไปในตาบลอรพิมพ์จานวน 1,473
สตรีอายุ30-70ปี ขึน
ได้ร ับคูม
่ อ
ื และสามารถตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเองได้
ถูกต้องอย่างน้อยร้อยละ 90 ( คน)
คน
สตรีกลุม
่ เป้าหมายอายุ30-60ปี ทีไ่ ด้ร ับความรูเ้ ข้าร ับบริการ
ตรวจมะเร็งปากมดลูกตามกาหนดน ัดหมายไม่นอ
้ ยกว่าร้อยละ
50
 ผลงานการตรวจมะเร็ งปากมดลูกในสตรีกลุม
่ เป้าหมายอายุ
30-60ปี จานวน 1057 สะสมตงแต่
ั้
ปี2553 - 2557ไม่นอ
้ ยกว่า
ร้อยละ 80
 ผูป
้ ่ วยผิดปกติทก
ุ รายได้ร ับการร ักษาและเยีย
่ มบ้าน

การดาเนินงาน
 ให้ความรูอ
้ าสาสม ัครสาธารณสุขปี ละ1ครงั้
เยีย
่ มบ้านเคาะประตูสภ
ู ้ ัยมะเร็ง
รายคุม
้ และอบรมให้ความรูร้ ายกลุม
่ เป้าหมายทุกคน
และแจกสมุดบ ันทึกตรวจเต้านมด้วยตนเอง
 น ัดหมายและตรวจมะเร็ งเต้านม/ปากมดลูกทีร
่ พสต.
 เยีย
่ มบ้านผูป
้ ่ วยมะเร็ง
่ ต่อในรายทีพ
 บริการตรวจตามว ันทีน
่ ัดหมายและสง
่ บ
ผลตรวจผิดปกติ
 จนท.รพสต.นาราก
การติดตามผล
 1.
ว ัดความรูแ
้ ละท ักษะการตรวจเต้านมโดยการให้
ผูร้ ับการอบรมสาธิตหล ังการสอนตรวจเต้านมแบบ
รายบุคคล
 2. ว ัดจานวนกลุม
่ เป้าหมายทีม
่ าร ับบริการตามน ัด
 3. ว ัดผลงานย้อนหล ัง5ปี (2553-2557) โดยใช ้
แหล่งข้อมูลจากสถาบ ันมะเร็ง
่ จนท.ทุก3เดือน
 4. อสม.ติดตาม และะรวบรวมสง
 5. ประเมินเมือ
่ มาร ับริการวางแผนครอบคร ัวทุกครงั้
 5. เยีย
่ มผูป
้ ่ วยมะเร็งทีพ
่ บผิดปกติทไี่ ด้ร ับการร ักษา
ผลของรูปแบบการติดตาม
เปรียบเทียบอ ัตราการเข้า
รบบร
ั
ิการ
เปรียบเทียบอัตราการเขารั
้ บบริการ
60
22
5
ิ
ื เชญ
หนั งสอ
ออกหน่ วย
เคาะประตู
ผลล ัพธ์
อสม.สามารถสอนและแนะนาการใช ้
สมุดบ ันทึกแก่สตรีกลุม
่ เป้าหมาย
1226 คนคิดเป็นร้อยละ96.06
 สุมประเมินกลุม
่ ทีผ
่ า
่ นการให้ความรู ้
840 สามารถตรวจเต้านมตนเองได้
จานวน820 คิดเป็นร้อยละ97.61
ี ชวี ต
 พบผูป
้ ่ วยมะเร็งเสย
ิ แล้ว 2ราย ย ัง
ร ักษาอยู่ 3 ราย
 ผลการตรวจมะเร็ งปากมดลูก
 เป้า1120 ผลงาน1014
ั ผิดปกติ 3 ราย
ร้อยละ 90.5 พบ สงสย
ผูป
้ ่ วยมะเร็งปากมดลูกร ักษา 3 ราย

ขอขอบคุณทุกท่าน
ทีม
่ าเยีย
่ มให้กาล ังใจ