Transcript ppt - dlfp.in.th

การดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรังด้ วย
สิ ริวรรณ เดียวสุ รินทร์ APN อนามัยชุ มชน
ศูนย์ บริการสุ ขภาพทีบ่ ้ าน โรงพยาบาลหาดใหญ่
โรงพยาบาล
ระบบการสนับสนุน
ระบบการส่ งต่ อ
PCU
บริการเชิงรุก
ควบคุมโรคระบาด
สร้ างเสริมสุ ขภาพชุมชน
โรงเรียน โรงงาน
อนามัยสิ่งแวดล้อม
การดูแลผู้ป่วยทีบ่ ้ าน
การดูแลสุ ขภาพตนเอง
Self care
บริการแบบ
องค์ รวม
ผสมผสาน
ต่ อเนื่อง
เครือข่ ายสุ ขภาพ
อบต. หน่ วยราชการ
องค์กรชุมชน ผู้นาชุมชน
หมอพืน้ บ้ าน วัด
โรงเรียน อสม.
หลักการและเหตุผล
ผู้ป่วยเรื้อรัง Readmission 80 %
LOS 91 วัน ต้ องการให้ admit ต่ อ
อัตราครองเตียง135%
ค่ าใช้ จ่ายการให้ บริการสู ง
ประชาชนเป็ นโรคเรื้อรัง สุ ขภาพอ่ อนแอ
สาเหตุการตายสู ง คือ CVA&หัวใจ
หมดหวัง เครียด ไม่ มผี ้ ดู ูแล
ครอบครัว ชุ มชนขาดความรู้ ในการดูแล
เจ้ าหน้ าที่ทางานแยกส่ วน
ชุ มชนมีภูมปิ ัญญาพืน้ บ้ าน
การดูแลต่ อเนื่อง
รพ.สต.
บ้ าน และชุ มชน
การดูแลแบบองค์ รวม ช่ วยชะลอ ลด ป้องกันโรค
และสร้ างให้ ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวติ
Humanized
Home Health Care
1. Hospital-based
2. Community-based
เอือ้ อาทร แบ่ งปัน เติมเต็ม
เตรียมทีมสุ ขภาพ
• จัดอบรม แนวคิด FM, HPH, Contunuity care, HHC
เครื่องมือ 7 ชิ้น, ทักษะการสื่ อสาร การบันทึก
• ประชุมทุก 1-2 เดือน
• case conference
• CPG
• ชมรมผู้ให้ บริการสุ ขภาพ
• KM
Ottawa Charter
• สร้ างนโยบายสาธารณะ (Build healthy public Policy)
• สร้ างสิ่ งแวดล้ อมทีเ่ อือ้ ต่ อสุ ขภาพ (Create supportive
environment)
• สร้ างเสริมกิจกรรมชุมชนให้ เข้ มแข็ง (Strengthen
Community action)
• พัฒนาทักษะส่ วนบุคคล (Develop personal skills)
• ปรับเปลีย่ นบริการสุ ขภาพ (Reorient health services)
วัตถุประสงค์ เพือ่
1. ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถใช้ ศักยภาพเต็มทีใ่ นการพึง่ ตนเองที่บ้าน
2. ครอบครัวมีความรู้ ทเี่ ท่ าทัน จัดการเองได้
3. ทีมสามารถประเมินโรคและความเจ็บป่ วยของผู้ป่วยและครอบครัวได้
ครอบคลุมและลดความเสี่ ยงต่ อสุ ขภาพของครอบครัว
4. ผู้ป่วยและครอบครัวมีการรวมตัวกันเป็ นเครือข่ าย
5. เครือข่ ายผู้ป่วยและครอบครัว ได้ รับการยอมรับและมีส่วนร่ วมกับ
ภาคส่ วนอืน่ ในการร่ วมขับเคลือ่ นและพัฒนาสั งคมในฐานะผู้ให้
ขอบเขตของการเยีย่ มบ้ าน
• ผู้ป่วยอาการรุนแรง
• ผู้ป่วยทีต่ ้ องดูแลต่ อเนื่อง
• ป้ องกันโรคให้ ผู้ป่วย
• ผู้ป่วยระยะสุ ดท้ าย
กระบวนการดูแลรักษา
•
•
•
•
•
•
•
•
การค้นหาความต้องการที่แท้จริงและความคาดหวัง
ให้บริการที่ตรงความต้องการ
ใช้ทรัพยากรเหมาะสม
ลดความซ้ าซ้อนและเพิ่มความง่ายในการจัดบริการ
เน้ น empowerment เพือ่ ให้ พึ่งตนเอง โดย Informed, Decision support
สร้างความร่วมมือของชุมชนและสังคม
นิเทศ ติดตามอย่างต่อเนื่อง
การจัดระบบสารสนเทศทางคลินิค และระบบช่วยการตัดสินใจ
การบริหารจัดการศูนย์ HHC
ระบบการสนับสนุนบริการ
• อุปกรณ์ เยีย่ มบ้ าน
• อุปกรณ์ สนับสนุนการดูแลตนเอง
• เครือข่ ายบริการ
• การสื่ อสาร
• การเดินทาง
กระบวนการ
เตรียมความพร้
อม (ร่ วมคิด ร่ วมทา )
ผู้ป่วยใน/นอก
เตรียมสิ่ งแวดล้ อมทีบ่ ้ าน
แจ้ งศูนย์ HHC
เตรียมผู้ดูแล
วางแผนจาหน่ าย
เตรียมยาและเวชภัณฑ์
ยมเพือ่ น
พยาบาลศูนย์เตรี
ฯประสานงานกั
บทีมสุ ขภาพ
เตรีาบั
ยมเครื
พยาบาล นักกายภาพบ
ด อข่นัากยโภชนาการ นักจิตวิทยา
ต้ องหลีกเลีย่ งการมองชุ มชนแบบมิจฉาทิฐิ 4 ประการ
(The four fallacies) หรือความบกพร่ อง 4 ประการ
มิจฉาทิฐิท1ี่
มองชุ มชนเหมือนแก้ วเปล่ า
มิจฉาทิฐิที่ 2
ปัญหาชุ มชนแยกเป็ นส่ วนๆ
มิจฉาทิฐิที่ 4
ทุกชุ มชนล้ วนเหมือนกัน
มิจฉาทิฐิที่ 3
ชุ มชนมีกลไกเดียวไม่ มกี ลไกอืน่
7 ขั้นตอนการสอนผู้ใหญ่
1. Plan learning วางแผนการเรียนโดยประเมินสถานการณ์ แลกเปลีย่ นสิ่ ง
สนับสนุน ดูข้อมูลผู้เรียน
2. Create a learning Climation สร้ างบรรยากาศการเรียน เรียกชื่อ ให้
แลกเปลีย่ นประสบการณ์
3. Acscess readiness to learn ประเมินความต้ องการความพร้ อม ความกังวล
ระดับความเข้ าใจ การเงิน
4. Formurate learning objective ตกลงร่ วมกัน
5. Design problem central learning สอนจากง่ ายไปยาก ทักษะการแก้ปัญหา
6. Insure immediatery สาธิต ให้ ฝึกทา
7. Evaluation learning
ทีอ่ ยู่อาศัย
ห้ องนา้
ห้ องนอน
ห้ องส้ วม
ทีอ่ ยู่อาศัยผู้ป่วย
ห้ องอาหาร
ห้ องรับแขก
บริเวณบ้ าน
วิทยาลัยเทคนิคสงขลา
ผู้เคยดูแลผู้ป่วยพิการ
NGOs
ชมรมผู้พกิ าร
เครือข่ ายผู้ปรับสภาพบ้ าน
ช่ างไม้ ช่างซ่ อมในชุ มชน
ช่ างโรงซ่ อมโรงพยาบาล
มูลนิธิเมาไม่ ขบั
ผู้มีจิตสาธารณะในชุ มชน
ญาติ
แบบบันทึกการบริการของศูนย์ HHC รพ.หาดใหญ่
1. แบบส่ งต่ อผู้ป่วยของศูนย์ ฯ W 1-3
2. แบบบันทึกการบริการสุ ขภาพทีบ่ ้ าน H 1-3
3. แบบส่ อต่ อเพือ่ ดูแลต่ อเนื่อง ใบตอบกลับ บส. 03
4. แบบแสดงรายการการปฏิบัตงิ านนอกเวลาราชการ
5. สมุดสุ ขภาพ ใบนัด
หน่ วยบริการปฐมภูมิ
ร.พ.ศิคริ นทร์
เขตเมือง
ศูนย์ ฯ สวนจราจร
สนามกีฬากลาง
ร.พ.หาดใหญ่
คลินิกเวชปฏิบัติครอบครัว
ศูนย์ ฯ รัตนอุทศิ
ศูนย์ ฯ ร.ร. ท .1
ศูนย์ ฯ 1
ศูนย์ ฯ 2
ศูนย์ ฯ ร.ร.ท. 5
ศูนย์ ฯ ร.ร.ท. 2
ศูนย์ ฯ พ่อพรหม
ศูนย์ ฯ แฟลตเคหะ
ศูนย์ ฯ คลองเตย
ศูนย์ ฯ อู่ ทส.
ศูนย์ ฯ ร.ร.ท 3
ร.พ.ค่ำยเสนำณรงค์
ร.พ.สงขลำนคริ นทร์
ศูนย์ ฯ ร.ร.ท.4
ศูนย์ หน่ วยเคลือ่ นที่
มีแพทย์ให้บริ กษำร
แพทย์หมุนเวียนให้คำปรึ กษาำ
สถำนบริ กษำรนอกษเครื อข่ำย
สอ.คูเต่ า
หน่ วยบริการปฐมภูมิ
สอ.นา้ น้ อย
นอกเขตเมือง
สอ.คลองอู่ตะเภา
สอ.คลองแห
รพ.หาดใหญ่
สอ.ควนลัง
สอ.บ้ านนา้ น้ อย
สอ.ท่ าข้ าม
สอ.ทุ่งใหญ่
สอ.คอหงส์
ศูนย์ ฯเทศบาลตาบลบ้ านพรุ
สอ.บ้ านพรุ
สอ.ฉลุง
สอ.หินผุด
สอ.หูแร่
สอ.ทุ่งตาเสา
พยาบาล,เภสั ชในราชการ 1วัน/สั ปดาห์
แพทย์ ,ทันตแพทย์ ,เภสั ชกร 1วัน /เดือน
สอ.พะตง
แพทย์ ในเวลาราชการ 1วัน/สั ปดาห์
แพทย์ นอกเวลาราชการ
สอ.ทุ่งปรือ
แพทย์ ในราชการ
FU ที่ PCU ใกล้บ้าน
รับยาที่ PCU ใกล้บ้าน
กลุ่มเสี่ ยง
การป้ องกัน
ส่ งเสริม ป้ องกัน กลุ่มเสี่ ยง
Health Care
วินิจฉัย
มีอาการ
รักษา
กระบวน พัฒนาระบบการ
ดูแลต่ อเนื่อง
การ
Dead
จัดการ ฟื้ นฟูสภาพ
ป้องกันความพิการ
Medical Approach
Health
Lifestyle/behavioral Approach
Socioenvironmental Approach
ส่ งเสริม ป้ องกัน
10 Prevention
20 Prevention
30 Prevention
การดูแลคนพิการ ทีบ่ ้ าน
รพ.หาดใหญ่
Terminal stage
ทาอย่ างไรเมื่อไปเยีย่ มบ้ าน
1. ต้ องวางแผน
2. แม่ นยาในหลักการ
3. ไม่ ระรานความสงบสุ ข
4. ขจัดทุกข์ ให้ เป็ นระยะๆ
5. พบปะเมื่อต้ องการ
6. อย่ าอยู่นานถ้ าไม่ จาเป็ น
7. เน้ นสร้ างเสริมและป้องกัน
8. พลิกผันตามสถานการณ์
9. ร่ วมประสานกันเป็ นทีม
ประโยชน์ ที่ได้ รับ
ผู้ป่วย/
ครอบครัว
สุขภาพดี self care ได้ ได้ รับการดูแลต่ อเนื่อง มีรายได้ พึงพอใจ
ไว้ วางใจ มีบัตรทอง ได้ รับการเฝ้าระวังและควบคุมพฤติกรรมที่
ไม่ เหมาะสม มีตารางกิจกรรมสร้ างสุขภาพ ผู้ดูแลมีความรู้
ทีมสุ ขภาพ
มีความรู้ และทักษะ มีเจตคติท่ ดี ีในการดูแลผู้ด้อยโอกาสรู้ จัก
การทางานกับเครื อข่ ายทางสังคมทัง้ ภาครั ฐและเอกชน
รพ.สต.
มีภาพลักษณ์ ท่ ีดี ลดค่ าใช้ จ่าย readmission rate LOS
มีการทางานเป็ นทีมครบวงจร สร้ างเครื อข่ ายทางสังคม
ชุ มชน
มีเครื อข่ ายทางสังคมให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการดูแลต่ อเนื่อง มี
สิ่งแวดล้ อมที่ดี
บริการองค์ รวม
ไท้ เก้ ก
แผนที่ความดี
โภชนาการ เครื อข่ าย NP
อื่นๆ
ซ่ อมบารุ ง
โรตารี
ไลออนส์
รพ.มอ
รพศ.รพท.รพช.
NGOs
เกษตร
กอง
องค์ กร
สวัสดิการ ท้ องถิ่น
รถส่ งต่ อ
โยคะ
ผู้ป่วย&
ครอบครัว
รร.
PCU.
ศสมช
ดนตรี
ศิลปะ
ฝึ กอาชีพ
พมจ.
เครื อข่ ายคน
พิการ
หมอพืน้ บ้ าน
ช.ผู้สูงอายุ
นโยบาย
จิตอาสา
SHG
ทีมสุ ขภาพมีทกั ษะ
• ทักษะการสร้ างความเชื่อใจ
• การสอน
•
•
•
•
•
จัดสิ่ งแวดล้ อม
ปรับใช้ อุปกรณ์
บริหารจัดการ
เข้ าถึงผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน
ช่ างสั งเกต ไวต่ อความรู้ สึก
ผู้เรียนร้ ู
จงเข้ าไปหาชาวบ้ าน
จงเรียนรู้กบั ชาวบ้ าน
จงเรียนรู้จากชาวบ้ าน
จงทางานร่ วมกับชาวบ้ าน
จงเริ่มต้ นจากสิ่ งที่ชาวบ้ านรู้
จงสร้ างในสิ่ งที่ชาวบ้ านมี
ทาให้ เห็นเป็ นแบบอย่ าง
ทางานอย่ างเป็ นระบบ
ศักยภาพพยาบาลชุมชน
ให้ บริการซับซ้ อน
ให้ บริการองค์ รวม
ให้ บริการผู้ป่วยวิกฤติ
ให้ บริการพยาบาลทั่วไป
ให้ บริการขั้นพืน้ ฐาน
แนวคิด
พอเพียง สมดุล สุ ข อิสระ อนุรักษ์
ความคิดของพวกเราต้ องถูกปรับ
ความเข้ าใจต้ องตรงกัน จนท.คิดว่ ารู้ดี
ทีส่ ุ ด (เดิม) เหนื่อย
ต้ องปรับกระบวนทัศน์
พยาบาลประจาชุมชน
การเรียนรู ้ทีไ่ ด ้รับ
“ผมทาทุกอย่างได ้เหมือนคุณ
หากคุณให ้โอกาสผมได ้ทา”
8. ผู้เป็ นแบบอย่ างทีด่ ี (role model)
คุณสมบัตพิ ยาบาลประจาครอบครัว
1. ผูกพัน
(Doctor-Patient Relationship)
2. เก่ ง (Skillful Clinician) รอบคอบ สังเกต ใจกว้าง
3. รู้จักชุ มชน (Community-Based Practice)
4. เป็ นทีพ่ ึ่งได้ (Resource Person)
(Four Principles of Family Medicine in Canada,CFPC)
การประยุกต์ เพือ่ การบริหารจัดการเชิงป้องกัน 3 ประเด็น
1.
การประยุกต์ ความก้าวหน้ าของเทคโนโลยีกบั บทบาทของ Case/Disease
manager เช่ น ส่ งข้ อมูลผ่ าน ไปยัง Case manager เพือ่ ส่ งผล BP,EKG,
รูปถ่ าย ไปยัง รพศ.โดยผู้ป่วยไม่ ต้องไป หรือแจ้ งเตือนอัตโนมัติ
2. การประยุกต์ เทคโนโลยีการบริหารความรู้ Knowledge based
management กับการเชื่อมโยงประสบการณ์ ทางวิชาชีพ เช่ น
จัดกิจกรรมเชิงรุก/นวัตกรรม นา CPG ส่ ง PDA E-mail ศึกษาทางไกล
3. การสร้ างรูปแบบจัดบริการเพือ่ ควบคุมค่าใช้ จ่าย Program Saving Model
ถ้ า Case manager สามารถใช้ Network กับ PCU ผ่ านระบบ Online
เจาะประเด็นหลักประกันสุ ขภาพ, สป.สช., 2550
Practical experience in visiting
homes will provide more understanding
in a single glance and 5 min
of listening than will volumes
of written questionnaires
ขอบคุณ