Transcript นพ.สุกิจ ทัศนสุนทรวงศ์

เวชปฏิบัตปิ ลอดภัยในวาระสุ ดท้ ายของชีวติ
การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ าย
End of life care
ลักษณะของผู้ป่วยระยะสุ ดท้ าย
 ผู้ป่วยอาการหนักกาลังจะเสี ยชีวต
ิ
(Imminent death)
 ผู้ป่วยเจ็บป่ วยเรื้อรั งระยะสุ ดท้ าย
(Terminal illness)
 ผู้ป่วยอาการรุ นแรงทางสมอง(Severe
irreversible brain condition)
ปัญหาในการปฏิบัติ
๑.การรักษาทีม่ ่ ุงทางใดทางหนึ่งจนเกินไป
(over treatment)
๒.การทอดทิง้ ผู้ป่วย(abandonment)
๓.การให้ ญาติลงนามปฏิเสธการรักษา
หลักการ
 ประโยชน์ ต่อผู้ป่วย เป้ าหมายทีค
่ ุณภาพชีวติ
เคารพในความเป็ นมนุษย์
 หลีกเลีย
่ งโทษหรือภาระที่เกิดขึน้ ผลกระทบ
ต่ อบุคคลอืน่ และสั งคม
ข้ อกฎหมายที่เกีย่ วข้ อง
พรบ.สุ ขภาพแห่ งชาติ พศ.๒๕๕๐
มาตรา๘ ...บุคลากรด้ านสาธารณสุ ขต้ องแจ้ งข้ อมูลด้ านสุ ขภาพ
ทีเ่ กีย่ วข้ องกับการให้ บริการให้ ผู้รับบริการทราบอย่ างเพียงพอ ใช้ ประกอบ
การตัดสิ นใจในการรับหรือไม่ รับบริการใด และในกรณีทผี่ ู้รับบริการปฏิเสธ
ไม่ รับบริการใด จะให้ บริการนั้นมิได้ ...มิให้ ใช้ บังคับกับกรณีดงั ต่ อไปนี้
(๑) ผู้รับบริการอยู่ในภาวะทีเ่ สี่ ยงอันตรายถึงชีวติ และมีความจาเป็ นต้ องให้ ความ
ช่ วยเหลือเป็ นการรีบด่ วน
(๒) ผู้รับบริการไม่ อยู่ในฐานะทีจ่ ะรับทราบข้ อมูลได้ และไม่ อาจแจ้ งให้ ทายาท...
ของผู้รับบริการรับทราบข้ อมูลแทนในขณะนั้นได้
มาตรา ๑๒ บุคคลมีสิทธิทาหนังสื อแสดงเจตนาไม่ ประสงค์
จะรับบริการสาธารณสุ ขทีเ่ ป็ นไปเพือ่ ยืดการตายในวาระสุ ดท้ าย
ของชีวติ ตน หรือเพือ่ ยุตกิ ารทรมานจากการเจ็บป่ วยได้ ...
เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้ านสาธารณสุ ขได้ ปฏิบัตติ าม
เจตนาของบุคคล ตามวรรคหนึ่งแล้ วมิให้ ถอื ว่ าการกระทานั้น
เป็ นความผิดและให้ พ้นจากความรับผิดทั้งปวง
Brain death
Declaration
Process and pitfalls
วัตถุประสงค์
1.มีความมั่นใจในการรับรองสมองตาย
2.รับรองสมองตายได้ ถูกต้ อง
3.เปิ ดโอกาสให้ มีการบริจาคอวัยวะ
Potential donors
Brain death
Age < 70 Yrs
No severe infection
No severe chronic HT
The road to Dx of brain death
1. Essential preconditions
Irremediable structural brain damage
2. Necessary exclusions
Toxic metabolic causes
3. Tests
Absent brainstem reflexes
Apnea test
Timing
The time before testing
The time taken
(a) To satisfy the preconditions
(b) To exclude toxic and metabolic causes
Examples of observation periods
in hours before testing
Apnoeic coma after
Major neurosurgery
Second subarachnoid bleed
Head injury
Spontaneous hemorrhage
Brain hypoxia
Suspicion of drug intoxication
>4
>6
>6
>24
>50
Female 56y
sudden Rt hemiparesis with confusion
Sudden change to coma with dilated fixed pupils
MALE 22 y MCA Decerebrate pupils Rt 5 Lt 3 sluggish RTL
CT brain
IV Manitol
GCS=3 Pupils 5mm fixed both
6 hr
Decorticate pupils Rt 5 Lt 3 fixed
Operate but not recover
35 y. old male, initial GCS 3 and fixed dilated pupils
2
hr.
CT showing operable SDH
operated
Good recovery
Pre op CT
3rd d.post op.CT
3wk post op
The tests for Dx of brain death
Absent brainstem reflexes
Apnea test
Preoxygenation with 100%O2 for 10 min.
Reduce ventilation rate 10ml/kg 10/min
Insufflate with 100%O2 at 6 lit/min to carina
Maintain disconnection for PaCO2=60mmHg
O2canula
to
carina
100%
10 Lit/min
ปัญหาและข้ อสงสั ยที่พบบ่ อย
การตรวจ Apnea test เป็ นการทาอันตรายต่ อผู้ป่วย?
แพทย์ ผู้ร่วมรับรอง ต้ องตรวจ Apnea test ซ้าหรือไม่ ?
ผู้ใดควรเป็ นผู้แจ้ งแก่ ญาติเมื่อผู้ป่วยสมองตาย?
ผู้ป่วยขยับแขนขาได้ อกี หลังรับรองสมองตายแล้ ว?