Transcript การพยากรณ์ ภาวะไขมันในเลือดสูงใน

พ.ญ นภา จิรคุณ
ทีป่ รึกษา
พ.ญ จุไร วงศ์ สวัสดิ์
ประธาน
ศิริรัตน์ ลิกานนท์ สกุล
เจริญสุ ข อัศวพิพธิ
ทีมงานนักเทคนิคการแพทย์ เลขา และคณะทางาน
การเลือกยาต้ านไวรัสในเด็กเอชไอวี ทีไ่ ม่ เคยได้ รับยาต้ าน
ไวรัสมาก่ อน (Antiretrovirus naive)
สู ตรมาตรฐานทีค่ วรใช้ เป็ นสู ตรแรกในประเทศไทย พ.ศ.2553
สู ตรยาทีแ่ นะนา
(preferred regimens)
สู ตรยาทางเลือก
(alternative regimens)
สาหรับวัยรุ่น
(>40 kg, หรือTanner 4)
อายุ 1-3 ปี
อายุ > 3 ปี
AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
d4T* + 3TC + NVP
AZT + 3TC + NVP
d4T* + 3TC + EFV
d4T* + 3TC + NVP
TDF + 3TC + EFV
*เริ่ มด้วยยา d4T กรณี ซีด (Hb <8-9 g/dL) นาน 6-12 เดือน เมื อ่ หายจากซี ดแล้วจึงให้ AZT แทน
สู ตรแนะนา
2NRTI + LPV/r
(เลือกยา NRTI จากผล
genotype)
สู ตรทางเลือก
• 2NRTI + ATV/r
-สาหรับอายุ >=6 ปี และมีปัญหา metabolic
• Double boosted PI (ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเสมอ)
- LPV/r+SQV หรือ LPV/r+IDV +/- NRTI
- พิจารณาเมื่อไม่ มีทางเลือกอืน่ และควร
เปลีย่ นเป็ นสู ตรทีม่ ผี ลข้ างเคียงของยาน้ อยกว่ าเมือ่
สามารถกดระดับไวรัสได้ ดแี ล้ว
ให้ ทา genotype เมื่อ VL > 2,000 copies/ml
หลังได้ รับยาต้ านไวรัสแล้วอย่ างน้ อย 6 เดือน




พ.ศ. 2545 เด็กเอชไอวีไทยได้ เริ่มมีการใช้ ARV โครงการ NAPHA
พ.ศ. 2550 เด็กเอชไอวีไทยใช้ 1st line regimens และใช้ มากทีส่ ุ ดคือยาสู ตรที่มี
2NRTI &1NNRTI เรียกสู ตรนีว้ ่ า NNRTI – based regimen
พ.ศ. 2550-2553 เด็กเอชไอวีไทยใช้ สูตร PI based เพิม่ ขึน้ 3 เท่ า (7%&20%)
พ.ศ. 2553 National data พบว่ า 80% ได้ รับยาสู ตร NNRTI based regimens
และ≈20% ใช้ สูตรทีม่ ี PI; โดยใช้ LPV/r≈ 95.8%
ข้ อมูลจาก NHSO พ.ศ. 2553



พ.ศ. 2551 มีการศึกษาในสถาบันบาราศนราดูร พบว่ าค่ าเฉลีย่ ระยะเวลาทีเ่ ด็กมี
เชื้อเอชไอวี ได้ รับยาสู ตรแรก (NNRTI) ก่อนเปลีย่ นเป็ นยาสู ตร PI เท่ ากับ 2.53
+ 1.16 ปี
พบว่ าประมาณ 20% ของเด็กที่ทานยา NNRTI based จะมีการดือ้ ยา และต้ อง
เปลีย่ นเป็ นยาสู ตรที่ 2 ในอนาคต
กรณีดอื้ ยาสู ตร NNRTI – based regimen เปลีย่ นยาอย่ างน้ อย 2 ตัว 2nd line
regimens ซึ่งได้ แก่ สู ตร NRTI 2 ตัว (ตาม Genotypic drug resistant testing
) ร่ วมกับ ยากลุ่ม Protease inhibitor (PI)
จุไร วงศ์ สวัสดิ์ และคณะ. ประสิทธิภาพทางคลินิกของยาต้ านไวรัสกลุ่ม Protease Inhibitors ในการรักษาผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเอชไอวี ทีล่ ้ มเหลวจากการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสสู ตร
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors และ Non Nucleoside reverse transcriptase inhibitors ทีม่ ารับการรักษาทีส่ ถาบันบาราศนราดูร. วารสารควบคุมโรค 2551;34: 161 – 72.
Puthanakit T, Oberdorfer A, Akaratham N, et al. Efficacy of Highly Active Antiretroviral Therapy in HIV – Infected Children
Participating in Thailand’s National Access to Antiretroviral Program. Clin Infect Dis 2005; 41 : 100 – 7.
เห็นได้ ว่าในสถานการณ์ การรักษาผู้ป่วยเด็กเอชไอวี ไทย มีแนวโน้ มใช้ ยาในกลุ่ม PI มากขึน้ ในอนาคต



พ.ศ. 2554-2556 คาดว่ าเด็กจะรับประทานยา PI ประมาณกว่ า
2000 ราย
ข้ อมูลไม่ เป็ นทางการเมื่อ มิย 2554 พบว่ า สั ดส่ วน PI = 27%
เกิดภาวะไขมันในเลือดสู งมีผลกระทบต่ อระบบหัวใจและหลอด
เลือด
ข้ อมูลจากสานักงานหลักประกันสุ ขภาพถ้ วนหน้ า ≈มิถุนายน พ.ศ. 2555

Total chol;>200mg/dl
LDL; >130 mg/dl
HDL; <40mg/dl

TG; >150mg/dl








เด็กต้ องรับประทานยานานกว่ าผู้ใหญ่
การติดเชื้อเอชไอวี; HDL ต่าผิดปกติ
มีการศึกษาว่ าการรับประทานยากลุ่ม PI; LPV/r มีผลให้ LDL เพิม่ ขึน้ มาก
ทีส่ ุ ดประมาณ 30 mg/dl เมื่อได้ รับยานาน 4 ปี
NNRTI based; HDL เพิม่ ขึน้ ซึ่งเป็ นผลดี ( Protective factor)
NVP ช่ วยลดระดับ TG
ทาให้ ปัญหาภาวะไขมันในเลือดสู งในกลุ่มทีร่ ับประทาน NNRTI based พบ
น้ อยกว่ ากลุ่ม PI base
Rhoads MP, Lanigan J, Smith CJ, Lyall EG. Effect of specific ART drugs on lipid changes and the need for lipid management in children with HIV.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(5):404-12.



สถาบันบาราศนราดูร ได้ ดูแลเด็กติดเชื้อเอชไอวีมาตั้งแต่ พ.ศ. 2537 การ
ดูแลเหมือนแนวทางการรักษาของประเทศ และเนื่องจากได้ ดูแลเด็กโรคนี้
มานาน จึงทาให้ ปัจจุบัน มีเด็กใช้ ยา PI ในสั ดส่ วนที่มากกว่ าภาพรวมใน
ระดับประเทศ
ปี พ.ศ. 2553 เด็กทีร่ ับ ARV อยู่ทสี่ ถาบันฯ มีสัดส่ วน การทานยาสู ตร
NNRTI 46% , PI 51%
ในขณะที่ ข้ อมูลระดับประเทศ (NHSO) สั ดส่ วน การทานยาสู ตร NNRTI
80% และ PI 20%
2010
EFV base
2010
8217
NVP base
20%
PI base
EFV base
NVP base
PI base
5%
23%
53%
57%
163
42%
ข้ อมูลเด็ก
พ.ศ. 2551
ค.ศ. 2552
ค.ศ. 2553
ค.ศ. 2554
จานวน (ราย)
140
186
168
165
อายุเฉลีย่ (ปี )
11.19
11.93 + 3.47
12.38 + 3.87
13.05 + 4.06
เพศ ชาย : หญิง
1.02:1
1.09 : 1
1.10 : 1
1.17 : 1
%NNRTI (ราย) 48.57% (68)
40.3% (75)
45.8% (77)
44.2% (73)
% PI (ราย)
51.43% (72) 55.9% (104)
51.2% (86)
51.5% (85)
%Chol>200 (ราย) 43.6% (61)
41.4 % (77)
42.8 % (72)
40.6 % (67)
%TG > 150 (ราย) 45% (63)
48.9 % (91)
46.4 % (78 )
39.4 % (65)
%LDL>130 (ราย) ไม่ มขี ้ อมูล 67.8 % (19/28 ) 66.6 % (28/42) 62.5 % (20/32)
%เด็กใช้ ยาลด
ไม่ มขี ้ อมูล 10.1% (17/168) 8.6% (13/150) 7.5 % (10/132)
ไขมัน (ราย)



สถาบันฯ พบ อุบัตกิ ารณ์ ภาวะไขมันในเลือดสู ง (ปี 2551 และงานวิจัย ) สู งกว่ าใน
ต่ างประเทศ ( ในขณะที่ สั ดส่ วนยา PI ใกล้เคียงกัน)
การศึกษาในต่ างประเทศ พบ prevalence ของภาวะไขมันในเลือดสู ง อยู่ทปี่ ระมาณ
13 – 27 % โดยมีสัดส่ วนการใช้ PI ประมาณ 55 %
ปี ค.ศ. 2552-2553 สถาบันฯ มีวจิ ัย เด็กเอชไอวีทไี่ ด้ รับยาต้ านไวรัส พบว่ ายา PI เกีย่ วข้ อง
กับการเพิม่ ขึน้ ของ TG (ค่ าเฉลีย่ เพิม่ ขึน้ 103.92 mg/dl , p value < 0.01) , Chol (ค่ าเฉลีย่
เพิม่ ขึน้ 42.72 mg/dl , p value < 0.01) และ LDL- Chol (ค่ าเฉลีย่ เพิม่ ขึน้ 50.82 mg/dl,
p value < 0.05 ) อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ ในขณะที่ NNRTI ไม่ มีความเกีย่ วข้ องชัดเจน
(ค่ าเฉลีย่ TG, Chol และ LDL- Chol เพิม่ ขึน้ 19.56, 23.85 และ 29.08 mg/dl ตามลาดับ,
p value > 0.05)
Bitnun A, Sochett E, Babyn P, et al. Serum lipids, glucose homeostasis and abdominal adipose tissue distribution in protease inhibitor-treated and
naive HIV-infected children. AIDS. 2003;17(9):1319-27.
Farley J, Gona P, Crain M, et al. Prevalence of elevated cholesterol and associated risk factors among perinatally HIV-infected children (4-19 years old) in Pediatric AIDS Clinical
Trials Group 219C. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;38(4):480-7.
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
Chol>200l
TG>150
LDL>130
20.00%
10.00%
0.00%
•รุจนี สุ นทรขจิต และคณะ. อุบัตกิ ารณ์ และปัจจัยเสี่ยงของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติในเด็กติดเชื้อเอชไอวีทไี่ ด้ รับยาต้ านไวรัส. วารสารควบคุมโรค 2551;34: 461 – 70.
Expected value
( mg/dl)
Cholesterol
( Mean + SD)
Triglyceride
( Mean + SD)
LDL – Chol
( Mean + SD)
196.37
+ 12.16
163.02
+ 43.5
149.1
+ 14.08
196.21
+ 46.33
158.58
+ 129.16
145.34
+ 45.08
PI use ~
50%
Real value
(mg/dl)
PI use~
50%
ค่ า Triglyceride และ LDL ที่ได้ จริง ในปี 2554 ต่ากว่ าค่ าทีค่ าดการณ์ ไว้
เปรียบเทียบ Cholesterol
เปรียบเทียบ LDL
เปรียบเทียบ Triglyceride



พบว่ า สั ดส่ วนเด็กเอชไอวี ทีม่ ีภาวะไขมันในเลือดสู ง (TG,
Chol, LDL- Chol ) ในปี พ.ศ. 2553 ลดลงจากปี พ.ศ. 2552
ปี พ.ศ. 2553 และ พ.ศ. 2554 ควรจะคงที่ หรือใกล้ เคียงกัน
(เนื่องจากสั ดส่ วนการใช้ ยา PI ใน ปี พ.ศ. 2553 และ พ.ศ.
2554 ใกล้ เคียงกัน )
จากสั ดส่ วนเด็กทีม่ ีภาวะไขมันในเลือดสู ง พ.ศ. 2554 ใน ค.ศ.
ลดลงอย่ างต่ อเนื่อง โดยเฉพาะ LDL และ TG



ปี พ.ศ. 2554 พบว่ า ยา PI เกีย่ วข้ องกับการเพิม่ ขึน้ ของ TG , Chol และ
LDL- Chol น้ อยกว่ าในช่ วงปี พศ. 2552-2553
ปี พ.ศ. 2554 ยา PI เกีย่ วข้ องเฉพาะกับการเพิม่ ขึน้ ของ Chol อย่ างมี
นัยสาคัญทางสถิติ (ค่ าเฉลีย่ เพิม่ ขึน้ 46 mg/dl , p value =0.01) และไม่ มี
ผลชัดเจนต่ อการเพิม่ ขึน้ ของ TG และ LDL ( ค่ าเฉลีย่ TG เพิม่ ขึน้ 82.66
mg/dl , p value = 0.09 และ ค่ าเฉลีย่ LDL- Chol เพิม่ ขึน้ 66.63 mg/dl , p
value =0.15 )
NNRTI ยังคงไม่ มีความเกีย่ วข้ องเช่ นเดิม ( ค่ าเฉลีย่ TG, Chol และ
LDL- Chol เพิม่ ขึน้ 6.46, 24.4 และ 42.08 mg/dl ตามลาดับ, p value >
0.1 )





ปี 2011 งานกุมารเวชกรรมได้มีการคัดเลือกประเด็นการควบคุมดูแลภาวะ
ไขมันสูง เป็ นโครงการหลักในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผป.เด็กติดเชื้ อเอชไอวี
( HIV QUAL) และมีการดาเนินงานอย่างเข้มข้น โดยเฉพาะในกลุ่มเด็ก
ทีไ่ ด้รบั ยา PI
การให้คาแนะนาเรือ่ งการควบคุมอาหารโดยโภชนากร
การออกกาลังกาย
การให้ยาลดไขมันในกรณีทีใ่ ช้มาตรการอาหารและการออกกาลังกายไม่ได้ผล
(ซึ่งมีแนวโน้มการใช้ยาลดไขมันลดลงเช่นกัน)
โดยมาตรการทั้งหมดนี้ อาจจะเป็ นส่วนหนึง่ ทีท่ าให้สามารถชะลอภาวะไขมันสูง
ในเด็กเอชไอวีทีไ่ ด้รบั ยา PI ได้ โดยเฉพาะการชลอการเพิม่ ขึ้ นของ TG และ
LDL ซึ่งเป็ นไขมันทีเ่ ป็ นปั จจัยเสีย่ งสาคัญในการเกิด
Atherosclerosis
ให้ ความรู้ เด็กๆโดยตรง
ให้ ความรู้ เด็กๆทางอ้ อม
ผลของการให้ ความรู้โดย
-การวัดผลระดับ Cholesterol
และ Triglycerides ทุก 6 เดือน
-สั มภาษณ์ การปรับเปลีย่ นพฤติกรรม
แบบบันทึกประวัตกิ ารรักษาผู้ป่วยนอกเด็กเอชไอวี
(Out-Patient Record: FM-OPP-12-01)
เดิม
ใหม่





ภาวะไขมันในเลือดสูงในเด็กติดเชื้ อเอชไอวีที่รบั ยาต้านไวรัสกลุ่ม PI เป็ นประเด็นสาคัญที่ตอ้ งมีการ
ติดตามและควบคุม
ข้อมูลจากสถาบันบาราศนราดูร ที่มีสดั ส่วนเด็ก ที่รบั ประทานยา PI อยู่ในระดับสูง กว่าข้อมูลของ
ประเทศในขณะนี้ ( 50% vs 20%)
แสดงให้เห็นว่า ในอนาคต ภายในช่วงประมาณอย่างน้อย 3 ปี ข้างหน้านี้ ( พ.ศ. 2554 - พ.ศ.
2556) ที่คาดว่าอาจจะมีเด็กที่ตอ้ งทานยา PI มากกว่า 2,000 ราย ปั ญหาไขมันในเลือดสูงจะเป็ น
ปั ญหาสาคัญ โดยเฉพาะ อุบตั ิการณ์ ในบ้านเราดูจะ สูงกว่าในต่างประเทศ
( 40 – 60 % vs 13 -27 %)
เมือ่ เปรียบเทียบสัดส่วนการทานยา PI ที่ใกล้เคียงกันที่ประมาณ 50% ซึ่งคงต้องมีการศึกษาเพิม่ เติม
ในประเด็นเรื่องของ เชื้ อชาติ ระยะเวลาที่ทานยา รวมถึง ขนาดยา ที่ใช้สาหรับเด็กไทย ว่าเหมาะสมหรือ
มากเกินไปหรือไม่ อย่างไรก็ตามการนามาตรการ ด้านการควบคุมดูแลภาวะไขมันสูง มาช่วยพัฒนา
คุณภาพการดูแลเด็กติดเชื้ อเอชไอวี จะเป็ นส่วนหนึง่ ที่ช่วยชะลอ ภาวะไขมันในเลือดสูงของเด็กกลุ่มนี้
ได้
โดยมาตรการทั้งหมดนี้ อาจจะเป็ นส่วนหนึง่ ที่ทาให้สามารถชะลอภาวะไขมันสูง ในเด็กเอชไอวีที่ได้รบั ยา
PI ได้ โดยเฉพาะการชะลอการเพิม่ ขึ้ นของ TG และ LDL ซึ่งเป็ นไขมันที่เป็ นปั จจัยเสี่ยงสาคัญ
ในการเกิด Atherosclerosis