Transcript Click here for "Slides Powerpoint presentation 80 หน้า (file size 6 MB)"

แนวทางการดูแลรักษา
เด็กติดเชื้อเอชไอวี
(Management of HIV-Infected Children)
สนับสนุนโดย
สมาคมโรคเอดส์ แห่ งประเทศไทย
สานักงานประกันสุขภาพแห่ งชาติ (สปสช)
สานักเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์
เนือ้ หาทีค่ รอบคลุม
1. การดูแลทารกทีเ่ กิดจากมารดาทีต่ ิดเชื้อเอชไอวี
2. การวินิจฉัยการติดเชื้อในทารกแรกเกิด
3. การให้ ยาต้ านไวรัสสู ตรแรก
4. การติดตามการรักษา และภาวะIRIS
5. การวินิจฉัยภาวะรักษาล้มเหลว
6. การให้ ยาต้ านไวรัสเมื่อล้มเหลวจากสู ตรแรก
7. ปัญหาวินัยการกินยา ปัญหาทางสั งคมและจิตใจ การส่ งต่ อคลินิกผู้ใหญ่
กรณีที่ 1 ทารกแรกเกิดคลอดก่อนกาหนด
ทารกแรกเกิดคลอดเมื่ออายุครรภ์ 34 สั ปดาห์ มารดาได้ รับ
AZT/3TC/LPV/r ตั้งแต่ อายุครรภ์ 30 สั ปดาห์ ท่ านจะให้ การ
รักษาทารกอย่ างไร
ก. AZT 4 มก/กก ทุก 12 ชม. นาน 4 สั ปดาห์
ข. AZT 4 มก/กก ทุก 12 ชม. นาน 6 สั ปดาห์
ค. AZT 2 มก/กก ทุก 12 ชม. นาน 2 สั ปดาห์ จากนั้นเป็ นทุก
8 ชม. อีก 2 สั ปดาห์
ง. เหมือนข้ อ ก. แต่ เพิม่ NVP 1 ครั้ง เมื่ออายุ 48-72 ชม.
กรณีที่ 2 ทารกแรกเกิด มารดาไม่ ได้ รับยา
ทารกแรกเกิด มาคลอดเมื่ออายุครรภ์ 38 สั ปดาห์ มารดาเคยมา
ฝากครรภ์ 1 ครั้ง แล้ วไม่ เคยมาอีกเลยจนกระทัง่ มาคลอด ตรวจ
ร่ างกายพบซึม หายใจเร็ว ท่ านจะรักษาอย่ างไร
ก. AZT 4 มก/กก ทุก 12 ชม. นาน 6 สั ปดาห์
ข. AZT 4 มก/กก ทุก 12 ชม. ร่ วมกับ 3TC 2 มก/กก ทุก 12 ชม.
นาน 6 สั ปดาห์
ค. AZT 4 มก/กก ทุก 12 ชม. + 3TC 2 มก/กก ทุก 12 ชม. นาน
6 สั ปดาห์ ร่ วมกับ NVP 4 มก/กก วันละครั้งนาน 4 สั ปดาห์
ง. รอจนอาการดีขนึ้ ค่ อยให้ ยาตามข้ อ ก.
แนวทางการดูแลทารก
ที่คลอดจากแม่ ติดเชื้อเอชไอวี
เป้าหมายหลักของการดูแลทารกที่คลอดจากแม่ ติดเชื้อเอชไอวี
มี 3 ประการ คือ
• ป้องกันมิให้ ทารกติดเชื้อเอชไอวี
• ส่ งเสริมให้ เด็กมีสุขภาพแข็งแรง และมีพฒ
ั นาการดี
• วินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีให้ เร็วที่สุด เพือ่ ให้ การรักษาที่เหมาะสม
ในกรณีเด็กติดเชื้อ เพือ่ ให้ มีชีวติ ยืนยาว และมีคุณภาพชีวติ ที่ดี
การป้ องกันการติดเชื้อในทารก
และส่ งเสริมให้ เด็กมีสุขภาพดี
• ให้ ยาต้ านไวรัสเพือ่ ป้ องกันการติดเชื้อจากมารดาอย่ าง
เหมาะสม
• งดนมแม่
• ดูแลการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
• ให้ วคั ซีน
• ให้ ยาป้ องกัน PCP และวัณโรค
แนวทางการให้ ยาต้ านไวรัสในทารกแรกเกิด เพือ่ ป้ องกัน
การติดเชื้อจากแม่ ส่ ู ลูก ประเทศไทย 2010
กรณีการรักษาที่มารดาได้ รับ
การรักษาทีท่ ารกควรได้ รับ
- ได้ สูตร HAART ระหว่ างตั้งครรภ์ > 4 สั ปดาห์
- AZT 4-6 สั ปดาห์
- ได้ สูตร HAART ระหว่ างตั้งครรภ์ < 4 สั ปดาห์ หรือ
กินยาไม่ สมา่ เสมอ
- No ANC ไม่ ได้ รับยาใดๆระหว่ างตั้งครรภ์ อาจได้ รับ
SD-NVP ระหว่ างคลอด
- มารดาไม่ ได้ รับการรักษาใดๆทั้งช่ วงตั้งครรภ์ และ
ระหว่ างคลอด, ทารกอายุ <48 ชั่วโมง
- HAART ประกอบด้ วย
- AZT+3TC+NVP x 2-4 สั ปดาห์ ,
- จากนั้นให้ หยุด NVP ให้ แต่ AZT+3TC
ต่ ออีก 2 สั ปดาห์
- มารดาไม่ ได้ รับการรักษาใดๆทั้งช่ วงตั้งครรภ์ และ
ระหว่ างคลอด, ทารกอายุ >48 ชั่วโมง
- ไม่ ต้องให้ ยาต้ านไวรัสใดๆ
ขนาดยาต้ านไวรัสสาหรับทารก
ยา
• Syr. AZT
• NVP
• Syr 3TC
ขนาดยา
ระยะเวลา
2 mg/kg Q 6 hr
or 4 mg/kg Q 12 hr
4-6 wks
4-6 wks
2 mg/kg Q 12 hr
4-6 wk
4 mg/kg Q 24 hr
total 2-4 wk
- ถ้ าคลอดเมื่ออายุครรภ์ น้ อยกว่ า 30 สั ปดาห์ ให้ AZT syrup 2 mg/kg/dose
ทุก 12 ชม. และเพิม่ เป็ นทุก 8 ชั่วโมงหลังอายุ 4 สั ปดาห์
- ถ้ าคลอดเมื่ออายุครรภ์ 30-35 สั ปดาห์ ให้ ขนาด 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชม. และเพิม่
เป็ นทุก 8 ชั่วโมงหลังอายุ 2 สั ปดาห์
การให้ นมลูก
• ห้ ามเลีย้ งลูกด้ วยนมแม่ โดยเด็ดขาด
• ให้ ใช้ นมผงทดแทนนมแม่
• และห้ ามให้ นมแม่ สลับกับนมผง
การสร้ างเสริมภูมิค้ ุมกันโรคในทารกทีม่ ารดาติดเชื้อเอชไอวี
ให้ เหมือนกับทารกปกติ ยกเว้ นกรณีทารกติดเชื้อให้ พจิ ารณาดังนี้
• วัคซีนในแผนการเสริมสร้ างภูมคิ ุ้มกันโรคของกระทรวงฯ
• ไม่ ควรให้ MMR ในรายทีม่ อี าการรุนแรง คือ CDC stage C หรือ WHO stage IV หรือ
CD4 <15 %
• วัคซีนโปลิโอสามารถใช้ ได้ ท้งั ชนิดฉีดและชนิดกิน (IPV/OPV) ไม่ ว่าจะติดเชื้อหรือไม่
• วัคซีนนอกแผนการเสริมสร้ างภูมคิ ุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุ ข
– วัคซีนอีสุกอีใส ให้ ได้ เฉพาะรายที่ %CD4 >15 โดยให้ 2 เข็มห่ างกัน 3 เดือน
– วัคซีนไข้ หวัดใหญ่ พิจารณาให้ ทุกปี (2 เข็ม ห่ างกัน 4 สั ปดาห์ ในปี แรก ในเด็กอยุ <9 ปี )
– วัคซีนป้ องกันโรคนิวโมคอคคัส ควรให้ ชนิด conjugate (PCV) รวมทั้งกระตุ้นด้ วยวัคซีน
polysaccharide 23 valent (PS23) เมือ่ อายุ 2 ปี ขึน้ ไปด้ วย
– วัคซีนโรต้ า และ วัคซีนป้ องกันไข้ สมองอักเสบเจอี ชนิดเชื้อเป็ น ยังไม่ มขี ้ อมูลเพียงพอ
การสร้ างภูมคิ ุ้มกันหลังได้ รับวัคซีนอาจไม่ ดนี ัก ถึงแม้ จะเคยได้ รับวัคซีนมา
ครบถ้ วนแล้ว ดังนั้น ควรพิจารณาให้ immunoglobulin จาเพาะโรคหลังสั มผัสโรค
ได้ แก่ บาดทะยัก (TIG) พิษสุ นัขบ้ า (RIG) ด้ วย
การให้ วคั ซีนสาหรับเด็กและทารกติดเชื้อเอชไอวี หรือคลอดจากมารดาติด
เชื้อเอชไอวี แนะนาโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่ งประเทศไทย 2553
โรคติดเชื้อฉวยโอกาส ที่ควรเฝ้ าระวัง
และให้ ยาป้ องกันในเด็ก
ที่คลอดจากแม่ ที่ติดเชื้อเอชไอวี
• Pneumocystic jeroveci (PCP)
• วัณโรค
Pneumocystis jeroveci pneumonia (PCP)
GMS
Giemsa
CXR- PCP
พบได้ ต้งั แต่ อายุ 2-3 เดือน เกิดขึน้ ในเด็กอายุ< 1 ปี
แม้ CD4 จะมีระดับปรกติ และในทุกอายุที่ CD4<15%
การป้ องกัน PCP
• ข้ อบ่ งชี้: - ทารกอายุ 1-12 เดือน ที่มารดาติดเชื้อ และยังไม่ ทราบว่าทารก
ติดเชื้อหรือไม่
- เด็กทีต่ ิดเชื้อ HIV ทีอ่ ายุ <1 ปี หรือ CD4 < 15%
• ยาทีใ่ ช้ : Cotrimoxazole ( TMP/SMX ) เริ่มอายุ 4-6 สัปดาห์
• 150/750 mg/m2/วัน หรือ 6/30 mg/kg/วัน วันละ 1-2 ครั้ง 3 วัน / สัปดาห์
>>>ถ้ าแพ้ sulfa--> ให้ Dapsone 2 mg/kg (max 100 mg)วันละ 1
ครั้ง หรือ 4 mg/kg (max 200 mg) สั ปดาห์ ละ1 ครั้ง
หยุดยาเมื่อทราบว่าไม่ ติดเชื้อ หรือเมื่ออายุ >6เดือน และแข็งแรง
หากทราบว่าติดเชื้อ ต้ องให้ จนถึง 12 เดือน และ CD4 >15%
การป้ องกันการติดเชื้อวัณโรค
• ซักประวัติ TB ในครอบครัวและผู้ไกล้ ชิด
• เมื่อสงสั ย หรือมีประวัติสัมผัสวัณโรคให้ CXR เด็ก และทา PPD skin test (ถ้ า
ทาได้ ) และ CXR ทุกคนในครอบครัว
• ถ้ ามีประวัติสัมผัส และ CXR ปรกติโดยไม่ มีอาการใดๆ ให้ ยาป้ องกันด้ วย INH
10 MKD ( max 300 mg ) วันละครั้งนาน 9 เดือน ( ไม่ ว่าPPD จะบวกหรือไม่ )
• ถ้ า CXR ผิดปรกติ ให้ เริ่มรักษาอย่ างเหมาะสม
ไม่ แนะนาให้ ทาการตรวจคัดกรอง PPD ในเด็กทีไ่ ม่ มีประวัติสัมผัส
เพราะไม่ มีแนวทางการแปลผลทีเ่ หมาะสมกับเด็กกลุ่มนี้
แนะนาการดูแลด้ านสุ ขภาพเด็ก
เป้ าหมาย : ให้ มีสุขภาพดี มีความสุ ข
• ให้ อาหารทีเ่ หมาะตามวัย
• แนะนาสุ ขอนามัยทีด่ ี หมั่นล้างมือ
• ดื่มนา้ ต้ มสุ ก สะอาด
• ไม่ เลีย้ งสั ตว์ ที่มีการสั มผัส
• ให้ มีกจิ กรรมตามปกติที่เหมาะกับวัย
• ส่ งเสริมให้ ไปโรงเรียน ร่ วมกิจกรรมได้
• ดูแลสุ ขภาพฟัน ตรวจร่ างกายเป็ นระยะ
• ให้ ความรู้เกีย่ วกับโรคแก่ผ้ปู กครอง ช่ วยเหลือทางจิตใจ และสั งคม
การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีให้ เร็วที่สุด
•
•
•
•
การวินิจฉัยได้ เร็วจะช่ วยให้ บิดาแม่ มโี อกาสมากขึน้ ในการวางแผนอนาคต
ทาให้ มีโอกาสให้ การรักษาได้ ต้งั แต่ อายุน้อยๆ ซึ่งจะทาให้ ผลการรักษาดี
สามารถหยุดการให้ ยาเพือ่ ป้องกันโรคปอดบวมจากเชื้อ PCP ได้ เร็ว
ให้ ตรวจ PCR : ใช้ DNA-PCR หรือ RNA-PCR (viral load) ก็ได้
– ครั้งแรกเมือ่ เด็กมีอายุ 1-2 เดือน แต่ ถ้าเสี่ ยงสู ง เช่ น No ANC หรือได้ ยาต้ านไวรัส
ระหว่ างตั้งครรภ์ เพียงสั้ นๆ ให้ ตรวจครั้งแรกเมือ่ แรกเกิดและอายุ 1 เดือน
– หากผลPCR เมือ่ อายุ 1-2 เดือนเป็ นบวก ควรรีบตรวจซ้าทันที
– หากผล PCR เมือ่ อายุ 1-2 เดือนเป็ นลบ ควรตรวจซ้าเมือ่ อายุ 4 เดือน
ถ้ า PCR เป็ นบวก 2 ครั้ง ให้ ถือว่ าติดเชื้อ และรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสได้ ทนั ที
การวินิจฉัยว่ าไม่ ติดเชื้อเอชไอวีแน่ นอนในทารกทีไ่ ม่ ได้ กนิ นมแม่
(definitive exclusion of HIVinfection) (ข้ อใดข้ อหนึ่ง)
• PCR เป็ นลบ ตั้งแต่ 2 ครั้งขึน้ ไป โดยครั้งแรกตรวจเมื่ออายุ 1 เดือนขึน้ ไป
และอีกครั้งเมื่ออายุมากกว่ าหรือเท่ ากับ 4 เดือนขึน้ ไป
• anti-HIV เมื่ออายุมากกว่ า 6 เดือนขึน้ ไป เป็ นลบ 2 ครั้ง
• PCR เป็ นลบ 1 ครั้งเมื่ออายุมากกว่ า 4 เดือน ร่ วมกับ anti-HIV ทีเ่ ป็ นลบ 1
ครั้งเมื่ออายุมากกว่ า 6 เดือน
ร่ วมกับ
• เด็กจะต้ องไม่ เคยมีอาการทางคลินิกใดๆ ทีเ่ ข้ าได้ กบั การติดเชื้อเอชไอวี และ
ต้ องมีระดับ CD4 ปกติ
ถ้ าไม่ ตรงตามนี้ การวินิจฉัยให้ ใช้ ผล anti-HIV เมื่ออายุมากกว่ า 18 เดือนขึน้ ไป
การตรวจ Anti-HIV ควรทาทุกราย เพือ่ ยืนยันการวินิจฉัยเบือ้ งต้ น
• การตรวจ anti-HIV เมือ่ อายุ 18 เดือนขึน้ ไป ยังเป็ นการตรวจทีแ่ น่ นอนที่สุดในการ
วินิจฉัยโรค เพราะผล PCR มีโอกาสผิดพลาดได้
• ตรวจ anti-HIV เมือ่ อายุ 12 เดือน อาจพบผลบวกลวง ร้ อยละ 5-10 ที่ antibody
ดังนั้น หากผลเป็ นบวกเมือ่ อายุ 12 เดือน และเด็กไม่ มีอาการผิดปกติใดๆ ควรตรวจ
anti-HIV ซ้าเมือ่ อายุ 18 เดือน
• ให้ ใช้ ชุดทดสอบทีต่ รวจหาเฉพาะ
antibody เพราะชุ ดตรวจหาทั้ง
Ag/Ab kits
antibody และ antigen (Ag/Ab)
จะมีความไวในการทดสอบสู งมาก
เกิดผลบวกลวงในเด็กที่ไม่ ติดเชื้อได้
แม้ จะอายุ 18 เดือน (ต้ องตรวจซ้าเมือ่
อายุ 2 ปี )
แม้ จะมีมาตรการป้องกันที่ดี
การติดเชื้อในทารกยังเกิดขึน้ ได้
การรักษาทารกที่ติดเชื้อ
• ให้ ยาต้ านไวรัสอย่ างเหมาะสม
• ส่ งเสริมวินัยการกินยา
• ติดตามผลการรักษาและผลข้ างเคียง
• เปลีย่ นยาอย่ างเหมาะสมเมือ่ รักษาล้ มเหลว
• ในความช่ วยเหลือทางสั งคมและจิตใจ
เด็กติดเชื้อทีร่ ักษาตัวอยู่ในปัจจุบัน (8217 ราย)
(ณ เดือนกันยายน 2553)
จำแนกตำมช่วงอำยุ
คน
รับยา
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
รวม
15
www.nhso.go.th
ปี
กรณีที่ 3 เด็กเล็ก ยังไม่ เคยเริ่มยา
เด็กอายุ 6 เดือน มาโรงพยาบาลเพราะท้ องเสี ย มีไข้ หอบ ตรวจร่ างกายพบตับ
ม้ ามโต มารดาติดเชื้อเอชไอวี เคยได้ ยา AZT นาน 1 เดือน ตอนแรกเกิดไม่ ทราบ
ว่ าได้ รับ NVP แรกเกิดหรือไม่
ท่ านตรวจ Anti-HIV เป็ นบวก HIV-RNA=120,000 คอปปี้ /มล.
ระดับ CD4= 1,578 ตัว/ลบ.มม. (28%) ท่ านจะให้ การรักษาอย่ างไร
ก. รอให้ รักษาปอดอักเสบจนหายดีแล้ ว จึงค่ อยเริ่ม ยา AZT+3TC+NVP
ข. เริ่มรักษาปอดอักเสบและยาต้ านไวรัสพร้ อมกันด้ วยสู ตร AZT+3TC+NVP
ค. รอให้ รักษาปอดอักเสบจนดี แล้ วเริ่ม ยา AZT+3TC+LPV/r
ง. เริ่มรักษาปอดอักเสบและยาต้ านไวรัสพร้ อมกันด้ วยสู ตร AZT+3TC+LPV/r
จ. ยังไม่ ต้องเริ่มยาต้ านไวรัส
กรณีที่ 4 เด็กอายุ 5 ปี ยังไม่ เคยรักษา
เด็กหญิงอายุ 5 ปี มาโรงพยาบาลด้ วยปัญหา ปอดอักเสบซ้า
2 ครั้ง ตรวจร่ างกายพบตัวเล็กนา้ หนัก <5 เปอร์ เซ็นไตล์ ผิวหน้ า
มีผนื่ คันเต็มตัว ตรวจ Anti-HIV เป็ นบวก มารดาเสี ยชีวติ แล้ ว
ด้ วยเชื้อราขึน้ สมอง
CD4=400 ตัว (21%) ท่ านจะให้ ยาต้ านไวรัสหรือไม่
ก. ยังไม่ ต้องเริ่ม
ข. เริ่มด้ วย AZT+3TC+EFV
ค. เริ่มด้ วย GPOvir Z250
ง. เริ่มด้ วย GPOvir S30
การประเมินเด็กติดเชื้อเอชไอวีก่อนเริ่มยาต้ านไวรัส
1) การตรวจประเมินภาวะสุ ขภาพ (medical evaluation)
– ซักประวัติ ตรวจร่ างกายเพือ่ ประเมิน วินิจฉัย และรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก่ อน
เริ่มยาต้ านไวรัส
– ถ้ า CD4 <15%(หรือ 200) เริ่มให้ ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก่อนเริ่มยาต้ านไวรัส
– การตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่ควรทาก่ อนเริ่มยาต้ านไวรัส ได้ แก่
• CBC, ALT, AST, CD4 (viral load ไม่ มคี วามจาเป็ นต้ องตรวจก่ อนเริ่มยา)
• ในกรณีทมี่ ีอาการทางระบบทางเดินหายใจ หรือมีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย
วัณโรค ควรส่ งตรวจ CXR และ PPD skin test แต่ ไม่ แนะนาให้ ตรวจคัดกรอง
PPD skin test หากไม่ มีประวัติสัมผัสหรืออาการสงสัย
• HBsAg แนะนาให้ ทาเฉพาะในรายทีไ่ ม่ ทราบข้ อมูลการได้ รับวัคซีนหรือมีแม่ เป็ น
พาหะ หรือเป็ นเด็กโต
การประเมินเด็กติดเชื้อเอชไอวีก่อนเริ่มยาต้ านไวรัส
2) การเตรียมความพร้ อมของเด็กติดเชื้อเอชไอวี และผู้ปกครอง
• อธิบายให้ ความรู้ ความเข้ าใจ เกีย่ วกับโรค การปฏิบัตติ ัวในกรณีทเี่ กิด
ผลข้ างเคียงจากยา วิธีการจัดเตรียมยา การเก็บยา
• สาหรับเด็กวัยเรียน (อายุ 6 ปี ขึน้ ไป) และวัยรุ่น ควรอธิบายเหตุผลในการกิน
ยาต้ านไวรัส เพือ่ ให้ เด็กให้ ความร่ วมมือ
• ช่ วยวางแผนเวลากินยาให้ เหมาะกับกิจกรรมของเด็กและครอบครัว
• ให้ คาแนะนาการปฏิบัติในกรณีต่างๆ เช่ น เมื่อลืมรับประทานยาต้ านไวรัส
หรือมีเหตุใดๆ ทาให้ ต้องเลือ่ นเวลารับประทานยาต้ านไวรัส การเตรียมตัวเมื่อ
ต้ องเดินทาง การเตรียมพร้ อมเผือ่ กรณีฉุกเฉินไม่ ได้ กลับบ้ านตรงเวลา
3) การเตรียมความพร้ อมเรื่องวินัยในการรับประทานยาต้ านไวรัส
เกณฑ์ การเริ่มยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี
ในประเทศไทย 2010
อาการแสดง
ทางคลินิก
หรือ
อายุ < 1 ปี
อายุ 1-5 ปี
> 5 ปี
พิจารณาเริ่มการรักษา
ไม่ ว่าอาการทางคลินิก
จะอยู่ในระยะใด
CDC category B,
C
หรือ WHO stage
3, 4
CDC category B, C
หรือ WHO stage 3, 4
%CD4 <25
CD4 <350cells/mm3
ระดับ CD4 ทีค่ วรพิจารณาเริ่มยาต้ านไวรัส
% CD4 หรือ
ระดับ CD4
พิจารณาเริ่มการรักษา
ไม่ ว่าระดับ CD4 เท่ าไร
อัตราการเสี ยชีวติ ของเด็กทีต่ ดิ เชื้อเอชไอวี ทีอ่ ายุและระดับ CD4 ต่ างๆ
และไม่ ได้ รับยาต้ านไวรัส หรือได้ รับ AZT เพียงตัวเดียว
35
% Mortality
30
25
6 month
20
1 yr
2 yr
15
5 yr
10 yr
10
5
0
10%
20%
25%
30%
CD4 Percentage
HIV Pediatric Prognostic Markers Collaborative Study Group. Lancet 2003; 362:1605-11
การให้ ยาต้ านไวรั สตัง้ แต่ อายุน้อยกว่ า 1 ปี ช่ วยลดอัตราการเสียชีวติ
Regimen = AZT/3TC/LPV/r
CHER Study
เด็กอายุ 6-12 สั ปดาห์ ทีม่ ี CD4
> 25% ถูกสุ่ มให้ เริ่มรักษาทันที
หรือรอจนเข้ าเกณฑ์ เริ่มรักษา
Less in Early Rx
HR = 0.25, P<0.001
- Delayed Group: Start ART when
CD4 <20% (or <25% if < 1yo.) or
met WHO clinical criteria (N=125)
- Early Group: Start ART
immediately (N=252)
Violari A. NEJM 2008;359:2233-44.
การเลือกยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี
ที่ไม่ เคยได้ รับยาต้ านไวรัสมาก่ อน (antitretroviral naïve)
สู ตรยามาตรฐานทีค่ วรใช้ เป็ นสู ตรแรก ประเทศไทย 2010
สู ตรยาทีแ่ นะนา
(preferred regimens)
สู ตรยาทางเลือก
(alternative regimens)
สาหรับวัยรุ่น
(>40 kg, หรือTanner 4)
อายุ 1-3 ปี
อายุ > 3 ปี
AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
d4T* + 3TC + NVP
AZT + 3TC + NVP
d4T* + 3TC + EFV
d4T* + 3TC + NVP
TDF + 3TC + EFV
*เริ่ มด้ วยยา d4T กรณีซีด (Hb <8-9 g/dL) นาน 6-12 เดือน เมื่อหายจากซีดแล้ วจึงให้ AZT แทน
ยาสู ตรผสมช่ วยให้ การกินยาง่ ายขึน้
Pediatric GPOvir-S7®
GPOvir-S30®
Adults
Pediatric
2007
d4T/3TC/NVP
d4T/3TC/NVP
30/150/200 mg
7/30/50 mg
Thai Government Pharmaceutical Organization
ยาสู ตรผสมช่ วยให้ การกินยาง่ ายขึน้
GPOvir-Z250®
Pediatric GPOvir-Z30®
2008
AZT/3TC/NVP
AZT/3TC/NVP
250/150/200 mg
30/15/28 mg
Thai Government Pharmaceutical Organization
ประสิ ทธิผลของยาสู ตร 2NRTI + NNRTI ในเด็กไทย
% pt with VL < 50 copies/mL
Total N: EFV=61, NVP =46 (Use GPOVIR S30). Mean age = 7.7 yo (2.1-13.8)
Baseline CD4 = 3%, VL = 5.4 log10
100%
EFV
90%
80%
NVP
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Week of Rx
0%
8
NVP-OT
24
48
72
NVP-ITT
EFV-OT
EFV-ITT
Puthanakit T. CID 2005;41:100-7
การใช้ ยา NVP ครั้งเดียวระหว่ างคลอด ทาให้ ทารกที่ติดเชื้อ
มีการดือ้ ยาNNRTI ได้ บ่อย
อัตราดือ้ ยา NNRTI (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87%
74%
57%
การใช้ ยาระหว่ างคลอด
มารดา - ทารก
27%
NVP- R
NVP NVP ไม่ ได้ ยา
ไม่ ได้ ยา
NVP
NVP/AZT
- NVP
- NVP/AZT
Eshleman SH. JID 2006;193:479-81.
ในเด็กติดเชื้อที่เคยได้ รับยา SD-NVP เมื่อให้ การรักษาด้ วยสู ตร LPV/r
จะได้ ผลดีกว่ าเมื่อใช้ สูตร NVP (P1060)
Palumbo P.
NEJM
2010;363:151
0-20.
การเลือกยาต้ านไวรัส ในกรณีทมี่ ารดาหรือทารกเคยได้ รับยา
NVP ในช่ วงตั้งครรภ์ หรือระหว่ างคลอด
และเด็กติดเชื้อเอชไอวีมอี ายุน้อยกว่ า 12 เดือน
สู ตรยามาตรฐานทีค่ วรใช้ เป็ นสู ตรแรก
2NRTIs + PI
สู ตรยาทีแ่ นะนา
(preferred regimens)
สู ตรยาทางเลือก
(alternative regimens)
AZT + 3TC + LPV/r
d4T + 3TC + LPV/r
กรณีทารกแรกเกิดที่มารดาไม่ ได้ ฝากครรภ์
ทารกอายุ 2 สั ปดาห์ มารดาไม่ ได้ ฝากครรภ์ มาคลอด ตรวจพบ Anti-HIV เป็ นบวกที่
ห้ องคลอด มารดาได้ ยา NVP 1 ครั้งก่อนคลอด 2 ชม. ทารกได้ รับ AZT+3TC+NVP
ตั้งแต่ แรกเกิด
แผนการรักษาทีเ่ หมาะสม
- เริ่มยา AZT/3TC/NVP ให้ เร็วทีส่ ุ ด
- ตรวจ HIV DNA-PCR เมือ่ อายุ 4 สั ปดาห์
- หยุดยา NVP เมือ่ อายุ 4 สั ปดาห์ แต่ ให้ AZT+3TC ต่ อไป
- นัดฟังผลเมือ่ อายุ 6 สั ปดาห์ ถ้ า DNA-PCR เป็ นบวก ให้ กลับมากิน AZT/3TC/NVP
ต่ อเนื่อง เพือ่ ป้องกันการดือ้ ยา NNRTI และตรวจ DNA-PCR ซ้าทันที
- ถ้ าผล DNA-PCR เป็ นลบและเด็กแข็งแรงดี ตรวจร่ างกายปกติให้ หยุด AZT/3TC
เมือ่ อายุ 6 สั ปดาห์ และตรวจ DNA-PCR ซ้าเมือ่ อายุ 4 เดือน
กรณีที่ 5 เด็กโตเป็ นวัณโรค
เด็กหญิงอายุ 13 ปี มาโรงพยาบาลด้ วยปัญหา เลีย้ งไม่ โต ไอเรื้อรัง คุณ
แม่ เสี ยชีวติ นานแล้ ว อยู่กบั ตายายตรวจร่ ายกายพบ น้าหนักและส่ วนสู ง
ต่ากว่ า 3 เปอร์ เซ็นไตล์ ซีดเล็กน้ อย เสมหะพบ AFB บวก Anti-HIV
เป็ นบวก CD4=150 (10%) ท่ านจะให้ การรักษา อย่ างไร
ก. ให้ ยาวัณโรค IRZE นาน 2 เดือน แล้ วจึงเริ่ม
AZT+3TC+EFV
ข. ให้ ยาวัณโรค IRZE นาน 2 สั ปดาห์ แล้ วจึงเริ่ม
AZT+3TC+EFV
ค. ให้ ยาวัณโรค IRZE นาน 2 เดือน แล้ วจึงเริ่ม
TDF+3TC+EFV
ง. ให้ ยาวัณโรค IRZE นาน 2 สั ปดาห์ แล้ วจึงเริ่ม TDF+3TC+EFV
ควรรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
ก่อนที่จะเริ่มให้ ยาต้ านไวรัส
เพือ่ ป้องกัน drug interaction ผลข้ างเคียงของยาต้ านไวรัสและ
ยารักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และปัญหาการเกิด IRIS หลัง
ได้ รับยาต้ านไวรัส โดยเฉพาะในเด็กทีม่ ีระดับ CD4 ต่ามาก
1/3-1/4 of household adults with
HIVวัณhad
กรณี
โรคTB
ควรเริ่มยาต้ านไวรัสหลังเริ่มยาวัณโรคแล้ว 2-8 สั ปดาห์ (ให้ เร็วทีส่ ุ ดในเด็กที่
CD4 ต่า)
ถ้ ามีประวัติสัมผัสแต่ ไม่ เป็ นโรค ต้ องให้ INH 10 มก/กก 9 เดือน
การเริ่มยาต้ านไวรัสเร็วหลังจากเริ่มยารักษาวัณโรค
ช่ วยลดอัตราการตาย (การศึกษาในผู้ใหญ่ )
เริ่ มยาแบบ integrated จะ
เกิด IRIS มากกว่า แต่อตั ราการ
ตายต่ากว่า
Abdool Karim SS. NEJM 2010;362:697-706.
เมื่อต้ องให้ ยา rifampin และเริ่มรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส ยา EFV
ให้ ผลการรักษาทีด่ กี ว่ ายา NVP แต่ ถ้ากินยาต้ านไวรัสอยู่
ก่ อนเริ่มยา rifampin ใช้ ยา EFV หรือ NVP ไม่ ต่างกัน
Boulle A. JAMA 2008;300:530-9.
สู ตรยาต้ านไวรัส เมื่อต้ องรักษาวัณโรคร่ วมด้ วย
•
ยารักษาวัณโรคสู ตรทีม่ ี rifampin จะให้ ผลการรักษาดีทสี่ ุ ด แต่ ,,,,
– Rifampin ลดระดับยา NNRTI 20-30%, ลดระดับยา PI 7090%
• เมื่อใช้ ยา rifampin ควรเลือกใช้ สูตร EFV มากกว่ า NVP ยกเว้ น
ผู้ป่วยกิน NVP อยู่ก่อนซึ่งไม่ ต้องเปลีย่ นยา ไม่ ต้องปรับขนาดยา
• ในกรณีทไี่ ม่ สามารถใช้ ยากลุ่ม NNRTIs อาจพิจารณาให้ ยาต้ าน
ไวรัสเป็ นสู ตร AZT หรือ d4T + 3TC + ABC แต่ ประสิ ทธิภาพ
ของยาต้ านไวรัสสู ตรนีต้ า่ กว่ าการใช้ ยาสู ตรทีม่ ียากลุ่ม NNRTIs
หรือ PIs และ ABC มีราคาแพง
เด็กอายุ < 2 ปี ที่ได้ รับยาสูตร PI-based และ Rifampin จะมี
ผลการรักษาไม่ ดี เพราะยารบกวนกัน
Children 6-104 wk using d4T/3TC/LPV/r. Those <6 mo or with anti-TB
use RTV (400-450 mg/mL) until >6 mo or finishing anti-TB Rx.
Viral suppression
using RTV not
different from LPV/r in
non-TB Co Rx
39% had TB co-treatment
P 0.001
P <0.001
(3-9 wk)
Reitz C. JID 2010;201:1121-31.
สู ตรยาต้ านไวรัส เมือ่ ต้ องรักษาวัณโรคร่ วมด้ วย
ในกรณีทจี่ าเป็ นต้ องใช้ ยากล่ มุ PI ในขณะที่เป็ นวัณโรค
– หากเด็กมีภูมคิ ุ้มกันตา่ มาก ให้ ปรับสู ตรยารักษาวัณโรคเป็ นสู ตรที่ไม่
มี rifampicin โดยใช้ ยากลุ่ม quinolones หรือยากลุ่ม
aminoglycoside ฉีด
– หากระดับภูมคิ ุ้มกันไม่ ตา่ มากแนะนาให้ รักษาด้ วยยารักษาวัณโรค
สู ตรที่มี rifampicin จนครบ 2 เดือน แล้ วจึงปรับสู ตรยารักษาวัณ
โรคช่ วง maintenance เป็ นสู ตรที่ไม่ มี rifampicin พร้ อมกับเริ่มยา
ต้ านไวรัสกลุ่ม PI โดยแนะนาให้ เริ่มยากลุ่ม PI หลังจากหยุด
rifampicin ไปแล้ ว 2 สั ปดาห์ (รอเวลาที่ rifampicin ถูกขับออกจาก
ร่ างกายหมด)
การติดตามหลังการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส
• นัดติดตามอาการ
• CBC
• Liver enzyme
• Renal function
• lipid profile
• CD4
• viral load
-2-3 สัปดาห์ แรกหลังจากเริ่มยา จากนัน้ ทุก 2-3 เดือน
-ทุก 6 เดือน (ถ้ าได้ AZT ควรตรวจเพิ่มอีกครั ง้ ภายใน
3 เดือนแรกหลังเริ่มยา)
-ทุก 6 เดือน (ถ้ าได้ รับยาสูตร NVP ควรเจาะ ALT หลัง
ได้ รับยา 2-4 สัปดาห์ แรก )
-ทุก 6 เดือน (ถ้ าได้ ยาIDV หรื อ TDF ควรตรวจปั สสาวะ
และ creatinine ทุก 2-3 เดือน)
-ทุก 6 เดือน
-ทุก 6 เดือน
-6 เดือน หลังจากยาต้ านไวรั สสูตรแรกหรื อหลังเปลี่ยน
สูตรยา หลังจากนัน้ ทุก 6 เดือน ถึง 1 ปี
ประสิ ทธิผลของยาต้ านไวรัส ในประเทศกาลังพัฒนา
ไม่ ต่างจากประเทศทีพ่ ฒ
ั นาแล้ ว
Meta-analysis 15 cohorts from Asia, Africa, Caribbean (N=5,928)
Data from Jan 97-Oct 08
Naïve on NNRTI-based; 2 cohorts had 8%, 51% PI-based regimen
Outcome
at 12 month
Cohort
N
Pooled estimate
(95% CI)
Developed Countries
Viral suppress
(<400 copies/mL)
9
1,457
70% (67-73)
53-83%
CD4 gain
12
5,329
13.7% (11.7-15.7)
10-13%
Range
0 to 18.8%
Mortality rate
Ciaranello AL. CID 2009; 49:1915-27.
การดูแลรักษาผลข้ างเคียงและภาวะแทรกซ้ อน
จากการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส
ผลข้ างเคียงและภาวะแทรกซ้ อนจากการรักษา
ด้ วยยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี
•
•
•
•
•
•
Mitochondrial dysfunction
Metabolic abnormality
Hepatic toxicity (พิษต่ อตับ)
ผลข้ างเคียงด้ านโลหิตวิทยา
Allergic reaction
Gastrointestinal toxicity ผลข้ างเคียงทางด้ านระบบทางเดิน
อาหาร
• พิษต่ อระบบทางเดินปัสสาวะ
ผลข้ างเคียงและภาวะแทรกซ้ อนจากการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี
ภาวะ
1) Mitochondrial dysfunction
Lactic acidosis
สาเหตุ: ยากลุ่ม NRTIs
โดยเฉพาะ d4T, ddI
2) Metabolic abnormality
Fat maldistribution
สาเหตุ: ยากลุ่ม NRTIs
โดยเฉพาะ d4T และ PI
Hyperglycemia และ insulin
resistance
สาเหตุ: ยากลุ่ม PIs
Hyperlipidemia
สาเหตุ: ยากลุ่ม PIs
การรักษา
-หยุดยาต้ านไวรัสทันทีและให้ การรักษาตามอาการ
-เมือ่ เริ่มยาใหม่ ให้ หลีกเลีย่ งยากลุ่ม NRTIs หรือใช้ TDF หรือ ABC รองลงมาคือ AZT,
3TC
- เปลีย่ นยาเป็ นชนิดทีม่ ผี ลข้ างเคียงน้ อยลง เช่ น จาก d4T, AZT เป็ น ABC, TDF
- ควบคุมอาหาร ออกกาลังกาย ปรับสู ตรยาต้ านไวรัส
- ในกรณีทเี่ ป็ นเบาหวาน ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญโรคต่ อมไร้ ท่อเสมอ
1. จากัดอาหารหวานและอาหารทีม่ ไี ขมันสู ง ร่ วมกับการออกกาลังกายอย่ างสมา่ เสมอ
2. ใน 6-12 เดือน ถ้ าไม่ ดขี ึน้ TG> 500 ให้ เปลีย่ นเป็ นสู ตร NNRTIs (ถ้ าไม่ ดอื้ ) หรือใช้
ATV]
3. ถ้ าไม่ ดขี ึน้ ให้ ยาลดไขมันในเลือด ดังนี้ ในเด็กที่ cholesterol สู ง ให้ เลือกใช้ statin คือ
- Pravastatin (ไม่ แนะนาให้ ใช้ ในเด็กอายุ < 8 ปี ) ควรเริ่มยาจากขนาด 10 mg ก่อน
และปรับยาทุก 4 สัปดาห์
-Atorvastatin (ไม่ แนะนาให้ ใช้ ในเด็กอายุ < 6 ปี ) ขนาด 10-20 mg วันละ 1 ครั้ง
- ในเด็กที่ TG สู ง พิจารณาให้ ใช้ gemfibrozil ในเด็กโต ขนาด 150-300 mg วันละ 2 ครั้ง
ผลข้ างเคียงและภาวะแทรกซ้ อนจากการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสในเด็ก
ภาวะ
การรักษา
3) Hepatic toxicity (พิษต่ อตับ)
สาเหตุ: ยากลุ่ม NRTIs -ถ้ าเอนไซม์ ตับเพิม่ สู งขึน้ น้ อยกว่ า 10 เท่ าของค่ าปรกติ ไม่ ต้องหยุดยา
ทุกตัว, ยากลุ่ม PIs
-เด็กทีม่ อี าการควรหยุดยาทีเ่ ป็ นสาเหตุ และไม่ แนะนาให้ กลับมาให้ ใหม่
RTV, IDV, ATV
-ถ้ าสงสั ยว่ าเกิดจาก NVP และ ABC ไม่ แนะนาให้ กลับมาใช้ ยาเดิม
4) ผลข้ างเคียงด้ านโลหิตวิทยา
สาเหตุ: ยาทีพ่ บได้ บ่อย - ประเมินโรคทีเ่ กิดร่ วม หรือยาอืน่ ทีใ่ ช้ ร่วม เช่ น TMP-SMX
คือ AZT
- หากซีดไม่ มาก อาจลดขนาด AZT ลงประมาณ 20%หรือเปลีย่ น AZT เป็ น
d4T, ddI และ ABC
5) Allergic reaction
ผืน่ แพ้ยา และ
-กรณีทผี่ นื่ ไม่ รุนแรง ให้ ยา antihistamine และให้ ยาต้ านไวรัสต่ อได้
สาเหตุ: ABC, NVP
- ถ้ ามี mucous membrane involvement หรือรุนแรง ต้ องหยุด NVP ทันที และ
ให้ การรักษาตามอาการ พิจารณาให้ EFV แทน
hypersensitivity
- ให้ การรักษาตามอาการ หยุดยาทีเ่ ป็ นสาเหตุโดยไม่ ใช้ ยาอีก สาหรับ NVP การ
reaction
ใช้ ยาในกลุ่มเดียวกันได้ แก่ EFV ควรหลีกเลีย่ ง
สาเหตุ: ABC, NVP
7) พิษต่ อระบบทางเดินปัสสาวะ
สาเหตุ: IDV, TDF
หยุดยาทีเ่ ป็ นสาเหตุ
Lipodystrophy สั มพันธ์ กบั การใช้ ยา Stavudine เป็ นเวลานาน
ผืน่ จากยา
Nevirapine
• พบประมาณ 15-20% มักเกิดใน
2-4 สัปดาห์ (อาจนานถึง 12 สัปดาห์ )
• อาจพบร่ วมกับตับอักเสบ
• ไม่ สามารถป้องกันได้ ด้วย
ยาสเตียรอยด์
• การรักษา ให้ หยุดยา NVP,
ให้ antihistamine (+steroid)
แนวทางการรักษา IRIS
แบ่ งตามความรุนแรง
ความรุนแรงทาง ทางเลือกในการ
คลินิก
รักษา
อาการไม่ รุนแรง
สั งเกตุอาการ
การวินิจฉัยเด็กที่มีการรักษาล้ มเหลว
1) Clinical failure
- การพัฒนาการผิดปกติหรือถดถอย
- ไม่ มีการเพิม่ ขึน้ หรือมีการลดลงของการเจริญเติบโต โดยไม่ ได้ เกิดจากสาเหตุอนื่
- โรคมีความรุ นแรงขึน้ มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสใหม่ เกิดขึน้
2) Immunological failure
- หลังจากรักษา 1 ปี มีการเพิม่ ของ %CD4 น้ อยกว่ า 5 หรือของ CD4 น้ อยกว่ า 50
cells/mm3
- มีการลดลงของ %CD4 อย่างต่ อเนื่องมากกว่ า 5 ขึน้ ไป (เช่ น เปลีย่ นจากระดับ
15% เป็ น 10%) หรือลดลงของระดับ CD4 มากกว่ าร้ อยละ 30 ใน 6 เดือน
3) Virological failure
- viral load > 50 copies/mL หลังเริ่มกินยาต้ านไวรัสมาแล้วอย่ างน้ อย 12 เดือนใน
เด็กอายุ < 1 ปี หรือ อย่างน้ อย 6 เดือน ในเด็กอายุ> 1 ปี
- ระดับ viral load มากกว่ า 1,000 copies/mL (การเพิม่ VL เป็ น 50-1,000 อาจยัง
ไม่ ใช่ การล้ มเหลว)
กรณีที่ 6 การรักษาล้มเหลว
ผู้ป่วยอายุ 7 ปี กินยา GPOvir Z250 มา 2 ปี กินไม่ ค่อยสมา่ เสมอ
อายุ
CD4
VL
การรักษา
Genotype
5 ปี
93
GPOvir Z250
6 ปี
220
7 ปี
150
56,000
GPOvir Z250
M184V
K103N
M41L, K70R
ท่ านจะให้ เปลีย่ นสู ตรอย่างไรจึงจะดีทสี่ ุ ด หลังจากปรับปรุ งวินัยการกินยา
ก. AZT+3TC+LPV/r
ข. AZT+ddI+LPV/r
ยา ABC มีผลข้ างเคียงน้ อยกว่ า
ค. AZT+ABC+LPV/r
แต่ แพงกว่ ามาก
ง. AZT+TDF+LPV/r
กรณีที่ 7 การรักษาล้มเหลว
ผู้ป่วยอายุ 14 ปี กินยา ต้ านไวรัสมานาน ตั้งแต่ AZT/3TC ต่ อมา
เปลีย่ นเป็ น GPOvir ขณะนีก้ นิ AZT+ddI+LPV/r ได้ 6 เดือน,
CD4 ล่ าสุ ด =120 (8%) VL=64,000 คอปปี้ /มล.
Genotype: 4TAMS (D67N, M41L, L210W, T215F), M184V,
Y181C. ไม่ มีการดือ้ PI ท่ านจะให้ การรักษาอย่ างไร
ก. AZT+3TC+LPV/r
ข. TDF+AZT(3TC)+LPV/r
ค. TDF+AZT(3TC)+ATV/r
ง. 3TC+IDV+LPV/r
สู ตรยาต้ านไวรัสทีใ่ ช้ ในเด็กภายใต้ หลักประกันสุ ขภาพ
ถ้ วนหน้ า 2010 (จานวน 8217 คน)
23%
EFV based
NVP based
PI based
57%
23%
การวางแผนการรักษาในเด็กที่มีการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสล้ มเหลว
การเกิดการดือ้ ยาเมือ่ กินยาสู ตร 2NRTI+NNRTI
รักษาล้ มเหลวในช่ วงต้ น:
3TC-R: M184V
NNRTI-R: e.g.K103N, Y181C/I, Y188L, G190A/S
Other NRTI-R: minimal or none
รักษาล้ มเหลวเป็ นเวลานาน และยังกินยาสู ตรเดิมต่ อ:
3TC-R: M184V
NNRTI-R: e.g.K103N, Y181C/I, Y188L, G190A/S
TAMs: M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y, K219Q/E
Genotype แสดงการดือ้ ยาในผู้ป่วยเด็กไทยทีล่ ้ มเหลว
จากยาต้ านไวรัสสู ตร 2NRTI + NNRTI
Puthanakit T. HIV Medicine 2010
การแปลผล genotyping และการเลือก NRTIs ในยาสู ตรใหม่
การแปลผล genotyping ของยากลุ่ม NNRTIs2
แนวทางการเปลีย่ นยาเมือ่ ดือ้ ยาสู ตร 2NRTI+NNRTI
สู ตรแนะนา
2NRTI + LPV/r
(เลือกยา NRTI จากผล
genotype)
สู ตรทางเลือก
• 2NRTI + ATV/r
-สาหรับอายุ >=6 ปี และมีปัญหา metabolic
• Double boosted PI (ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเสมอ)
- LPV/r+SQV หรือ LPV/r+IDV +/- NRTI
- พิจารณาเมื่อไม่ มีทางเลือกอืน่ และควร
เปลีย่ นเป็ นสู ตรทีม่ ผี ลข้ างเคียงของยาน้ อยกว่ าเมือ่
สามารถกดระดับไวรัสได้ ดแี ล้ว
ให้ ทา genotype เมื่อ VL > 2,000 copies/ml
หลังได้ รับยาต้ านไวรัสแล้วอย่ างน้ อย 6 เดือน
การเลือก NRTI ในสู ตรดือ้ ยาจากผล genotype
ผล genotype ต่ อ NRTI
1. ดือ้ น้ อย: TAMs < 4 ไม่ มี Q151M,
T69i, K65R
ยา NRTI ทีใ่ ห้ เลือกในสู ตรดือ้ ยา
ddI+3TC, ddI+AZT, ABC+3TC, ABC+ddI
ถ้ าใช้ TDF ได้ * ให้ TDF+3TC, TDF+AZT,
TDF+ABC
2. ดือ้ ปานกลาง: TAMs > 4 อาจมี
Q151M or T69i แต่ ไม่ มี K65R
สามารถใช้ TDF ได้ *
3. ดือ้ มาก: TAMs > 4 or T69i, และมี
K65R, และไม่ สามารถใช้ TDF ได้ *
TDF+3TC หรือ TDF+ABC หรือ TDF+AZT
(อาจให้ AZT ร่ วมด้ วย)
-ในสู ตร Single boosted PI : ddI+ABC,
ddI+3TC หรือ ddI+ AZT
-ในสู ตร Double boosted PI : พิจารณาใช้ 3TC,
หรือ AZT+3TC, หรือ ABC+3TC
*ให้ ใช้ TDF ได้ เมื่ออายุ >12 ปี หรื อน้าหนัก >30 กก. หรื อ Tanner IV
การเลือก NRTI ในสู ตรยาใหม่
NR
ข้ อดี
TI
TD - มักยังได้ ผล ถึงแม้ มี
F TAMs
หลายตัว
- กินวันละครั้งได้
ข้ อเสี ย
- ไม่ มียาน้าสาหรับเด็ก
- ยังไม่ รับรองให้ ใช้ ในเด็กอายุ
น้ อยกว่ า 12 ปี
- มีผลต่ อกระดูกและไต
- ถ้ าจาเป็ นอาจใช้ ได้ ในเด็ก> 30
kg
หรือ Tanner stage >4
การเลือกใช้ PIs ในสู ตรยาใหม่
PI
ข้ อดี
LPV/r - มีชนิดยานา้ และยาเม็ด
- มีประสบการณ์ มากสุ ด
- เป็ นยา PI ตัวเดียวทีม่ ียา RTV
รวมอยู่ด้วย
- ดือ้ ยาค่ อนข้ างยาก
ATV/r – ควรใช้ ร่วมกับ RTV
- กินวันละครั้งได้
- ใช้ ในเด็กอายุ 6 ปี ขึน้ ไปได้
- มีผลต่ อไขมันในเลือดน้ อยกว่ า
LPV/r และ IDV/r
ข้ อด้ อย
- ยานา้ ต้ องแช่ ต้ ูเย็น มีแอลกอฮอลล์ 43%
รสชาติไม่ ดี
- ยาเม็ดไม่ ต้องแช่ ต้ ูเย็น แบ่ งเม็ดได้
- ทาให้ ไขมันในเลือดสู ง
- ไม่ มียาชนิดนา้ สาหรับเด็ก
- ต้ องรับประทานร่ วมกับ RTV
- ควรรับประทานพร้ อมอาหาร
- อาจเกิด prolong PR interval
- ทาให้ เกิดภาวะ indirect
hyperbilirubinemia
การเลือกใช้ PIs ในสู ตรยาใหม่
PI
ข้ อดี
SQ -มีผลเพิม่ ไขมัน
V/r ในเลือดน้ อย
กว่ า LPV/r และ
IDV
- สามารถใช้
ร่ วมกับ LPV/r
เป็ นสู ตร
double boosted
ข้ อด้ อย
- ยังไม่ อนุมตั ใิ ห้ ใช้ ในเด็กและไม่ มียา
ชนิดนา้
- ต้ องรับประทานร่ วมกับ RTV
- มีราคาแพง
- ควรใช้ เฉพาะกรณีทใี่ ช้ สูตร double
boosted PIหรือไม่ สามารถใช้ ตัวอืน่
ได้ ควรใช้ ขนาด 50 mg/kg ทุก 12 ชม
nd
2 line regimen in children
IDV 3.6% ATV 0.4%, NFV 0.2%
LPV 95.8%
LPV
IDV
ATV
nfv
Data from NAP database, National Health Security Office, Sep 2010
ตารางวัคซีนกระตุ้นสาหรับกรณีทเี่ คยได้ วคั ซีนจาเป็ นมาก่ อน
และเริ่มยาต้ านไวรัสเมื่อ %CD4 <15
ระยะเวลาหลัง
ฉีดเข็มแรก
เข็ม 1 เดือน 2 เดือน 6 เดือน
แรก
วัคซีน
HBV vaccine
JE vaccine*
HBV1
Measles vaccine**
MMR1
dT vaccine
ในเด็กอายุ >7 ปี
HBV2
JE1
จานวนครั้ง
HBV3
JE2
3
2
1
ให้ ทุก 10 ปี
*วัคซีนไข้ สมองอักเสบเจอีชนิดเชื้อตาย ยังไม่ มีข้อมูลการศึกษาสาหรั บวัคซีนไข้ สมอง
อักเสบชนิดเชื้อเป็ น
** หรือจะใช้ MMR แทนก็ได้
การรักษาเด็กทีด่ อื้ ยาทั้ง 3 กลุ่ม
คือ กลุ่ม NRTIs, NNRTIs และ PI
• เด็กกลุ่มนีอ้ าจต้ องใช้ ยาใหม่ ๆ เช่ น FTC (NNRTI), DRV/r (PI), RAL
(INSTIs), maraviroc (CCR5 inhibitor) ในยาใหม่ เหล่ านีม้ ีเพียง DRV/r ที่
อนุมัตใิ ห้ ใช้ ในเด็กแล้ ว โดยใช้ ได้ ในเด็กทีอ่ ายุ 6 ปี ขึน้ ไป
• กรณีทยี่ งั ไม่ สามารถเปลีย่ นเป็ นยาสู ตรใหม่ ได้ อาจพิจารณาให้ ยาเดิมไปก่ อน
ถ้ าเด็กทนยาได้ ดี เพือ่ ชะลอการลดของระดับ CD4
• ยกเว้ น NNRTI ซึ่งควรหยุดเสมอ เพราะอาจทาให้ ดอื้ ยา NNRTI ตัวใหม่ ได้
ในกรณีทเี่ ด็กมีอาการดี และระดับ CD4 ค่ อนข้ างสู ง อาจพิจารณาให้ 3TC ตัว
เดียว ระหว่ างรอเปลีย่ นยาเพือ่ ลดโอกาสการเกิด mutation เพิม่ ขึน้
• ต้ องติดตามอาการและระดับ CD4 อย่ างใกล้ ชิด (อย่ างน้ อยทุก 3 เดือน)
ผู้ป่วยทีก่ นิ ยาสู ตรทึล่ ้ มเหลวต่ อ มีอตั ราการเกิด
ภาวะของเอดส์ น้อยกว่ าผู้ทหี่ ยุดยา
French cohort 2000-2005 in patients with CD4 <200 for > 6 months
New AIDS event
(per pt-yr.)
Stay on Falling
Regimen
VL >500
Interrupt Rx
VL >500
On HAART
VL <50
N = 8783
14.5
N = 2399
18.5
N =4351
4.5
- New AIDS event associated with CD4 <50, VL >30,000
- Interrupt Rx had highest risk of AIDS
Kousignian I. CID 2007;46:296-304
ผู้ทกี่ นิ ยา 3TC ตัวเดียว (และมี M184V) มีการดาเนินโรคช้ ากว่ า
ผู้ทหี่ ยุดยา และมีการตอบสนองต่ อการเริ่มรักษาใหม่ ดกี ว่ า
Parameter
3TC (n = 29) D’C (n = 29)
Clinical and immunologic failure*
12 (41%)
20 (69%)*
CD4+ decline (mean, cells/mm3)
-141
-215
HIV increase (mean, log10 copies/mL)
0.6
1.1
Response to subsequent treatment
12 of 12
19 of 20
VL < 50 copies/mL with resumption of HAART 9 of 12 (75%) 8 of 19 (42%)
*Defined as CD4+ cell count < 350 cells/mm3 or clinical progression
3TC = lamivudine; DC = discontinuation of all drugs; HAART = highly active antiretroviral therapy;
VL = viral load
Castagna A, AIDS. 2006;20:795-803.
Raltegravir/Etravirine/r-Darunavir Combination in
Adolescents with Multidrug-Resistant Virus
Percent
(N=12)
100
100
90
92
80
70
83
75
60
VL <400
VL <50
50
40
42
30
20
42
25
10
0
8
1
Month
3
6
9
Of treatment
Thuret I. AIDS 2009;23:2364-6.
การเลือกสู ตรยาใหม่ กรณีมกี ารรักษาล้ มเหลว
จากยาสู ตร dual NRTIs
1) ทางเลือกหลัก 2NRTIs จาก genotyping + LPV/r
2) ทางเลือกรอง มี 2 ทางเลือก คือ
2.1) 2NRTIs + NNRTI พิจารณาใช้กรณี ที่มี TAMs น้อยกว่า 4
และไม่มี multi-NRTI mutation เนื่องจากยากลุ่ม NNRTIs ดื้อ
ง่าย ถ้าใช้ร่วมกับยากลุ่ม NRTIs ที่ด้ือแล้ว
2.2) NNRTI + RTV-booosted PI + 1NRTIs / 2NRTIs
(recycle) พิจารณาใช้ในกรณี ที่เด็กดื้อต่อ NRTIs อย่างมาก ต้อง
ติดตามการรักษาอย่างไกล้ชิด เพราะระดับยาอาจรบกวนกัน
การเปิ ดเผยการวินิจฉัยโรคกับเด็ก
• ทีมแพทย์ ควรประเมินความพร้ อมของผู้ดูแลตั้งแต่ เด็กอายุยงั น้ อย
• ในเด็กเล็กอาจสื่ อสารแบบง่ ายๆ เรื่องความเจ็บป่ วยโดยไม่ ต้องเอ่ยคาว่ า
“เอชไอวีหรือเอดส์ ”
• โดยทัว่ ไปเด็กทีอ่ ายุต้งั แต่ 10 ปี ขึน้ ไปมักมีความเข้ าใจแบบสมเหตุสมผล
บ้ างแล้ว และรู้จักการรักษาความลับ ควรจัดเวลาพูดคุยเฉพาะสาหรับ
ผู้ดูแลและเด็กจึงทาให้ เด็กและครอบครัวสามารถรับทราบข้ อมูลได้ อย่ าง
ถูกต้ อง
• หลังจากได้ มีการเปิ ดเผยสภาวะแล้ว ควรมีการประเมินและพูดคุยให้
คาปรึกษา ติดตามเด็กอย่ างต่ อเนื่อง
การส่ งต่ อเข้ าสู่ คลินิกผู้ใหญ่
• เด็กควรมีความสามารถในการบอกอาการเจ็บป่ วยของ
ตนเองให้ กบั แพทย์ ได้ อย่ างมีประสิ ทธิภาพ เข้ าใจเรื่องโรค
ของตนเอง และยาต้ านไวรัส
• ควรได้ รับการประเมินการพัฒนาการและไอคิวด้ วย
• ควรได้ รับการแนะนาและจัดระบบให้ ได้ รับการดูแลที่
สะดวกและต่ อเนื่อง
วัยรุ่นมีปัญหาในเรื่องวินัยการกินยา และผลการรักษา
ทีไ่ ม่ ดเี ท่ าผู้ใหญ่
Nachega JB. JAIDS 2009;51:65-70.
สาเหตุทวี่ ยั รุ่นไม่ มีวนิ ัยในการกินยาต้ านไวรัส
การศึกษาในบราซิล
Multivariate analysis of factors associated with
non-adherence to ART
Variable
OR
P value
95% CI
ไม่ ใส่ ใจเกีย่ วกับโรคและยา
3.47
0.03
1.13-10.68
ไม่ ได้ เอายาติดตัวไปเวลาออกนอกบ้ าน
6.63
<0.01
1.73-25.47
บุคลากรแพทย์ ไม่ ได้ สอนเกีย่ วกับเรื่องยา
0.27
0.07
0.08-0.93
Filho LFB. International Journal of STD & AIDS 2008;19:685-8.
การช่ วยวัยรุ่นให้ ร่วมมือในการกินยาดีขนึ้
->ทบทวนปัญหาทางสังคมและจิตใตโดยใช้ หลักการให้ คา
ปรี กษาแนะนา
->จัดหารูปแบบและเครื่ องมือในการช่ วยเตือนการกินยา
->ปรั บสูตรยาให้ กนิ ง่ ายขึน้ เช่ นสูตรวันละครั้ ง หลีกเลีย่ งการใช้
ยาที่มีผลข้ างเคียง
->วัยร่ ุนทีไ่ ม่ ยอมกินยาไม่ ว่าจะให้ การช่ วยเหลือใดๆ และยังมี
ระดับ CD4 สูงอย่ ู ให้ พจิ ารณาสูตร 3TC monotherapy (Holding
regimen)
• NRTI and NNRTI
-TDF/3TC
- ABC/3TC
- ddI/3TC
- EFV
• PIs
ยาที่สามารถนามาใช้ วนั ละครั้งได้
เพือ่ ช่ วยให้ วยั รุ่นร่ วมมือ
ในการกินยามากขึน้
Potential Regimens
•TDF/3TC
•ABC/3TC
+
ATV/r
LPV/r
- ATV/r
DRV/r
- LPV/r (<3 mutations)
EFV
- DRV/r
•EFV + ATV/r (LPV/r, DRV/r)
ขอขอบคณ
ุ
• ผ้ จู ัดทาสไลด์
ศ.พญ. กลุ กัญญา โชคไพบูลย์ กจิ
ภาควิชากมุ ารฯ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
• ผ้ เู ชี่ยวชาญทีร่ ่ วมให้ ความเห็นและช่ วยแก้ไขทุกท่ าน
THANK
YOU