Transcript ביטוח סיעודי

‫סיעוד בישראל‬
‫מצב הסיעוד בישראל – נתונים‪:‬‬
‫• מספר הקשישים כיום במדינת ישראל הנו ‪ 650,000‬איש מתוכם‬
‫‪110,000‬מקבליי חוק סיעוד ו ‪ 40,000‬מאושפזים במוסדות‪.‬‬
‫• בכל שנה ישנה עליה ריאלית של ‪ 10%‬במספר הסיעודיים‪.‬‬
‫• מוגבלי ניידות (כולל תאונות עבודה) בגילאים ‪( 40,000 : 65 – 24‬מתוכם‬
‫כ‪ 26,000 -‬מוגבלי תפקוד)‪.‬‬
‫• נתון סטטיסיטי ‪ 33% :‬מאלו אשר הגיעו בריאים לגיל ‪ 65‬יהפכו‬
‫לסיעודיים‪.‬‬
‫• עלות מטפל זר בבית הינה כ ‪ $1100‬לחודש עלות‪.‬‬
‫• עלות מוסד סיעודי בין ‪ ₪ 9000-16000‬לחודש‪.‬‬
‫הסיעוד בישראל – גורמים מטפלים‪:‬‬
‫• המוסד לביטוח לאומי אמון על ישום חוק הסיעוד‬
‫ומעניק כיסוי מוגבל‪ ,‬רק לסיעוד שאינו כולל אשפוז‪.‬‬
‫• משרד הבריאות משתתף בעלויות אשפוז‪ ,‬בתנאים‬
‫מחמירים במיוחד‪.‬‬
‫• קופות החולים מעניקות כיסוי סיעודי מוגבל ומותנה‪.‬‬
‫• חברות פרטיות – משווקות ביטוחי סיעוד מקיפים‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫חוק סיעוד התקבל בכנסת באפריל ‪1988‬‬
‫• החוק קובע מתן שירותי סיעוד לקשישים הגרים בקהילה או‬
‫בדיור מוגן וזקוקים לעזרת הזולת בפעולות היום יום או למניעת‬
‫סיכון לעצמם ולאחרים‪.‬‬
‫• הזכאות נקבעת על סמך מבחן הבודק את רמת התלות של‬
‫הקשיש‪.‬‬
‫• החוק מדבר על קצבה לשירותים ולא על קצבה כספית‪.‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מי זכאי לקבל גמלה‪:‬‬
‫תנאים מצטברים‪:‬‬
‫•‬
‫בני ‪ 65‬ומעלה‪ ,‬בנות ‪ 60‬ומעלה (אין זכאות לצעירים)‬
‫•‬
‫גרים בבית או בדיור מוגן‬
‫•‬
‫מבחן הכנסות‪.‬‬
‫•‬
‫המבוטח אינו מקבל קצבה מיוחדת לנכה מהביטוח הלאומי‪.‬‬
‫•‬
‫המבוטח נזקק להשגחה ולעזרה במידה רבה לביצוע פעולות היום‪-‬יום‪.‬‬
‫חובת עמידה בכל הקריטריונים‪.‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מה מקנה הזכאות‪:‬‬
‫הענקת שירותים לפי שעות שבועיות לפי תקרת מימון‪.‬‬
‫שירותים הניתנים לזכאי‪:‬‬
‫עזרה של מטפלת בית בפעילות היום יום בניהול משק הבית והשגחה‬
‫•‬
‫על האדם הסיעודי בהיקף של ‪ 10.5‬או ‪ 15.5‬שעות שבועיות‪.‬‬
‫טיפול במרכז יום לקשיש בהיקף של שעתיים או שלוש ביום בהתאם‬
‫•‬
‫למידת התלות שנקבעת לו‪.‬‬
‫מוצרי ספיגה‪.‬‬
‫•‬
‫משדר מצוקה‪.‬‬
‫•‬
‫שירותי מכבסה‪.‬‬
‫•‬
‫אין גמלה כספית ולכל שירות יש שווי בשעות – עד תקרה של‬
‫‪ 15.5‬שעות שבועיות‪.‬‬
‫משרד הבריאות‬
‫משרד הבריאות משתתף במימון האשפוז הסיעודי לחולים סיעודיים ודמנטים‪.‬‬
‫•‬
‫חולה סיעודי (לפי הגדרת משרד הבריאות) אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה‬
‫ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני או מנטלי‪ ,‬דורש מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי‬
‫רפואי לתקופה ממושכת‪ ,‬ושהתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן‪:‬‬
‫– הוא מרותק למיטה או לעגלת נכים‪.‬‬
‫– אין לו שליטה על הסוגרים או על אחד מהם‪.‬‬
‫•‬
‫תשוש נפש‪ :‬חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח במידה כזאת שהוא זקוק לעזרה‬
‫מלאה בפעילות היום – יום‪.‬‬
‫•‬
‫עפ"י החוק חייב אדם לא רק במזונותיו של בן זוגו וילדיו הקטנים אלא גם במזונותיהם‬
‫של הוריו‪.‬‬
‫•‬
‫תנאי זכאות מחמירים ביותר המתבססים על היכולת הכלכלית של כל בני המשפחה‬
‫•‬
‫תהליך קבלת קוד (בהשתתפות מימון) אורכת בממוצע ‪ 6‬חודשים מיום הגשת הבקשה‬
‫למשרד הבריאות‬
‫משרד הבריאות‬
‫הפרמטרים לחישוב מימון האשפוז‪:‬‬
‫• דירת מגורים של הקשיש –באם הקשיש בודד תחויב המשפחה להשכיר את הדירה‬
‫ולהעביר הכסף למשרד הבריאות‪ .‬היה והדירה נמכרה במהלך האשפוז מלוא‬
‫התמורה ממכירתה תשמש למימון האשפוז‪.‬‬
‫• נכסים כספיים‪ -‬חסכונות קופות גמל ני"ע קשיש בודד יחויב במימון אשפוז מהכספים‬
‫שברשותו בניכוי ‪.₪ 20,000‬‬
‫• הכנסות שוטפות – בודד יעביר כל הכנסותיו החודשיות‪ ,‬אם קיים בן‪/‬ת זוג יופחתו‬
‫מסך ההכנסות הוצאות עבור ביטוח רפואי מיסים הוצאות מיוחדות דמי כיס והשאר‬
‫ישמש למימון האשפוז‪.‬‬
‫• השתתפות בני המשפחה‪ -‬סך ההכנסות של הילדים (כל ילד בנפרד וכל ילד יחויב)‬
‫יחולקו למ"ס הנפשות המתגוררים בבית והינם מתחת לגיל ‪ 21‬הסכום נכנס לטבלה‬
‫המתורגמת לנקודות זיכוי‪.‬‬
‫קופות החולים‬
‫• מרבית קופות החולים מאשפרות לחבריהן לרכוש ביטוחים סיעודיים או‬
‫שירותי סיעוד‪.‬‬
‫• במרבית קופות החולים רכישת הביטוח הסיעודי הינה בנפרד מהחברות‬
‫בשב"נ ומחייבת תשלום נוסף‪.‬‬
‫• ‪ 3‬מהקופות רוכשות ביטוח קולקטיבי מחברות ביטוח ואילו קופ"ח מכבי‬
‫מעניקה את השירות במסגרת השב"נ‪.‬‬
‫• הביטוחים הסיעודיים במסגרת קופות החולים‪ ,‬שמוענקים על ידי חברות‬
‫הביטוח הינם ביטוחים קולקטיביים‪.‬‬
‫השוואת תוכניות סיעוד של קופ"ח‬
‫סוג הכיסוי‬
‫לאומית‬
‫"לאומית סיעוד"‬
‫מאוחדת‬
‫"מאוחדת זהב"‬
‫מכבי‬
‫"קרן הסיעוד – מכבי מגן"‬
‫כללית‬
‫פוליסה קבוצתית סיעודית‬
‫הגוף המבטח‬
‫"הראל" חברה לביטוח‬
‫"הדר" חברה לביטוח‬
‫קרן הסיעוד‬
‫"דיקלה" חברה לביטוח‬
‫גיל כניסה‬
‫אין הגבלת גיל‬
‫אין הגבלת גיל‬
‫זהב – ‪ 60‬שנים‬
‫כסף – ‪ 70‬שנים‬
‫אין הגבלת גיל‬
‫תקופת הביטוח‬
‫‪ 5‬שנים (קולקטיב)‬
‫שנתיים (קולקטיב)‬
‫‪ 3‬שנים (קולקטיב)‬
‫כיסוי‬
‫אשפוז סיעודי או טיפול‬
‫סיעודי בבית‬
‫אשפוז סיעודי או טיפול‬
‫סיעודי בבית‬
‫אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי‬
‫בבית‬
‫אשפוז סיעודי או טיפול‬
‫סיעודי בבית‬
‫סוג התגמולים‬
‫פיצוי‬
‫שיפוי‬
‫אשפוז – שיפוי‬
‫טיפול בבית – אספקת מטפלות‬
‫שיפוי‬
‫זכאות‬
‫‪ )1‬אי היכולת לבצע (לפחות‬
‫‪ 50%‬מהפעולה) ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬
‫פעולות ‪ADL‬‬
‫‪ )2‬תשישות נפש‬
‫אי יכולת לבצע ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬
‫פעולות ‪ADL‬‬
‫אי יכולת לבצע ‪ 3‬מתוך ‪5‬‬
‫פעולות ‪ADL‬‬
‫‪ )1‬אי יכולת לבצע ‪ 4‬מתוך‬
‫‪ 6‬פעולות ‪ADL‬‬
‫‪ )2‬תשישות נפש‬
‫אכשרה‬
‫‪ 3‬חודשים‬
‫‪ 4‬חודשים‬
‫‪ 4‬חודשים למצטרף עד גיל ‪60‬‬
‫‪ 12‬חודשים למצטרף מגיל ‪60‬‬
‫‪ 24‬חודשים למצטרף ל‪" -‬זהב"‬
‫‪ 9‬חודשים‬
‫המתנה‬
‫‪ 60‬יום‬
‫‪ 30‬יום‬
‫‪ 30‬יום‬
‫‪ 90‬יום‬
‫תקופת‬
‫התשלום‬
‫‪ 5‬שנים‬
‫‪ 5‬שנים‬
‫‪ 5‬שנים‬
‫‪ 3‬שנים‬
‫סוג הכיסוי‬
‫לאומית‬
‫"לאומית סיעוד"‬
‫מאוחדת‬
‫"מאוחדת זהב"‬
‫מכבי‬
‫"קרן הסיעוד – מכבי‬
‫מגן"‬
‫כללית‬
‫פוליסה קבוצתית‬
‫סיעודית‬
‫סכום התגמול‬
‫החודשי‬
‫פיצוי חודשי אותו תשלם‬
‫החברה למבוטח על פי‬
‫גילו בעת הצטרפותו‬
‫לפוליסה‪:‬‬
‫לשלוש השנים הראשונות‪:‬‬
‫‪₪ 4,200‬‬
‫לשנתיים הנוספות‪2,500 :‬‬
‫‪.₪‬‬
‫רובד נוסף‪ :‬תמורת דמי‬
‫ביטוח כפולים יהיה זכאי‪,‬‬
‫במקרה והפך לסיעודי‪,‬‬
‫לתגמולים כפולים‪.‬‬
‫במוסד סיעודי‪:‬‬
‫ל"סיעודי כסף" – עד ‪40%‬‬
‫מההוצאה ועד לתקרה של‬
‫‪ 2,250‬או ‪( ₪ 3,000‬תלוי‬
‫במס' הנקודות)‬
‫ל"סיעודי זהב" – עוד‬
‫‪ $1000‬לחודש במשך‬
‫שנתיים ובלבד שהכיסוי לא‬
‫עולה על ‪ 80%‬מההוצאות‪.‬‬
‫סיעודי בבית‬
‫"סיעודי כסף" – עד ‪25‬‬
‫שעות מטפל בשבוע‬
‫"סיעודי זהב" – עד ‪35‬‬
‫שעות מטפל בשבוע‪.‬‬
‫שיפוי חודשי עד ‪60%‬‬
‫מההוצאה אותו תשלם‬
‫החברה למבוטח על פי‬
‫גילו בעת הצטרפותו‬
‫לפוליסה‪:‬‬
‫גיל‬
‫מוסד‬
‫בית‬
‫עד ‪64‬‬
‫‪6,500‬‬
‫‪4,200‬‬
‫‪+65‬‬
‫‪3,600‬‬
‫‪2,350‬‬
‫במקרה של תאונה בגיל‬
‫מתחת ל ‪ ,50‬יינתן פיצוי‬
‫נוסף בסך ‪₪ 2,000‬‬
‫במוסד‪ ,‬ו‪ ₪ 1,400-‬בבית‪.‬‬
‫גיל‬
‫מוסד‬
‫בית‬
‫עד ‪49‬‬
‫‪7,443‬‬
‫‪4,466‬‬
‫‪50-64‬‬
‫‪5,211‬‬
‫‪3,126‬‬
‫‪65-74‬‬
‫‪3,350‬‬
‫‪2,010‬‬
‫‪+75‬‬
‫‪2,233‬‬
‫‪1,340‬‬
‫סוג הכיסוי‬
‫לאומית‬
‫"לאומית סיעוד"‬
‫מאוחדת‬
‫"מאוחדת זהב"‬
‫מכבי‬
‫"קרן הסיעוד – מכבי‬
‫מגן"‬
‫כללית‬
‫פוליסה קבוצתית‬
‫סיעודית‬
‫קיזוז‬
‫אין קיזוז מול מבטחים‬
‫אחרים‪.‬‬
‫אין קיזוז מביטוח על בסיס‬
‫פיצוי ומול ביטוח לאומי‪.‬‬
‫קיים קיזוז במקרים של ביטוח‬
‫מסוג שיפוי בלבד‪.‬‬
‫קיים קיזוז במקרים של ביטוח‬
‫מסוג שיפוי בלבד‪.‬‬
‫חריגים‬
‫עיקריים‬
‫מום מולד‬
‫מחלות נפש‬
‫בי"ח כללי‬
‫מום מולד‬
‫תאונות דרכים ועבודה‬
‫הריון ולידה‬
‫מום מולד‬
‫תאונות דרכים ועבודה‬
‫בי"ח כללי וסיעודי מורכב‬
‫רשימה של מחלות קודמות‬
‫תאונות דרכים ועבודה‬
‫מחלות נפש וליקויים‬
‫נפשיים‬
‫בי"ח כללי וסיעודי מורכב‬
‫ערכי סילוק‬
‫אין‬
‫אין‬
‫אין‬
‫אין‬
‫שחרור‬
‫מפרמיות בעת‬
‫קבלת תגמול‬
‫סיעודי‬
‫יש‬
‫אין‬
‫אין‬
‫אין‬
‫שונות‬
‫רצף זכויות לפוליסה‬
‫פרטית של הראל‪.‬‬
‫בעת פטירה פיצוי בסך‬
‫‪ ₪ 2,300‬כהשתתפות‬
‫בהוצאות קבורה‪.‬‬
‫סיכום חלק זה‬
‫• המוסד לביטוח לאומי מעניק רשימת שירותי סיעוד מצומצמת‬
‫בלבד (ולא מימון כספי כלשהו) למי שאינו מאושפז‪ .‬תנאי הסף‬
‫והמדיניות מביאות לצמצום הזכאים‪.‬‬
‫• משרד הבריאות מעניק מימון לאשפוז סיעודי רק למרותקים‬
‫לחלוטין‪ ,‬כשהקריטריונים נקבעים על פי המצב הכלכלי של כל‬
‫המשפחה (בדיקת חשבונות וחסכונות)‪.‬‬
‫• קופות החולים באמצעות השב"נ מאפשרות רכישת ביטוחים‬
‫סיעודיים‪ ,‬וקיים שוני מהותי בין תנאי הביטוחים העומדים‬
‫לטובת חברי קופות החולים‪.‬‬
‫• בכל אחת מהאלטרנטיבות קיים קושי מהותי בהשגת הזכאות‬
‫לסיוע ובקבלת הסיוע מספיק‪.‬‬
‫למה פוליסת "עתיר כבוד"?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ה – ‪ ADL‬מוגדרים בצורה תמציתית העושה חסד עם המבוטח‪.‬‬
‫הפוליסה מכירה ב – ‪ ADL 2‬בלבד (איבוד שליטה על הסוגרים וניידות)‪,‬‬
‫כמזכים בתשלום מלוא תגמולי הביטוח‪( .‬ניתן לרכוש הרחבה מכוחה די‬
‫יהיה בכך‪ ,‬אם אחד מה ‪ ADL -‬יהיה איבוד שליטה על הסוגרים)‪.‬‬
‫הפוליסה מכירה ב – ‪ ADL 3‬בלבד (שאחד מהם יהיה איבוד שליטה על‬
‫הסוגרים)‪ ,‬כמזכים בתשלום מלוא תגמולי הביטוח‪( .‬ניתן לרכוש הרחבה‬
‫מכוחה די יהיה ב – ‪ ADL 3‬מכל סוג שהוא‪ ,‬כדי לזכות בתשלום מלוא‬
‫תגמולי הביטוח)‪.‬‬
‫תקופת התגמול הסיעודי ארוכה‪ 5 :‬שנים‪ 8 ,‬שנים או לכל החיים‪.‬‬
‫הפוליסה מקנה פיצוי מירבי של ‪.₪ 20,000‬‬
‫הפוליסה נותנת גם שיפוי לשיקום (לאחר תקופת אכשרה בת שנתיים)‪.‬‬
‫משולם מענק במות המבוטח שלא זכה לשנת תשלום (לאחר תקופת‬
‫אכשרה של שנה)‪.‬‬
‫למה פוליסת "עתיר כבוד"?‬
‫בפוליסה אין את החריגים הבאים הקיימים ברוב התוכניות של קופות‬
‫החולים‪:‬‬
‫•‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מקרה ביטוח בשל הריון ולידה‬
‫בקוע גרעיני‬
‫תאונת דרכים ועבודה‬
‫אשפוז במוסד‬
‫מחלות תורשתיות‬
‫מחלות נפשיות והתמוטטויות עצבים‬
‫בפוליסה יש ערכי סילוק גבוהים‬
‫ניתן לקנות הרחבה של "ברות ביטוח" המאפשרת להכפיל את התגמול‬
‫הסיעודי בו היה המבוטח מבוטח בפוליסה עד תקרת ‪₪ 5000‬‬
‫בפוליסה אין תקופת אכשרה‪.‬‬
‫התשלום הוא מסוג פיצוי ולא שיפוי ומכאן שאין קיזוז המגיע בגין אותה‬
‫עילה ממקורות אחרים‪.‬‬