Transcript מצגת סיעוד
סטטוס שרותי הסיעוד בישראל -נתונים: • כיום בישראל כ 162,000 -סיעודיים מתוכם 142,000נזקקים לסיוע בבית (זכאות מל"ל) ,וכ 20,000 -במוסדות 13,000 ,מאושפזים ב"קודים " משרד הבריאות ,כ 7,000-באופן פרטי . • סטטיסטיקת ביטוח לאומי בני 765,000 = + 65קשישים. על פי נתוני המועצה הלאומית האמריקנית הסיכוי לקרות מקרה סיעוד במהלך חיים 400 :מקרים לכל 1000תושבים ! מוגבלי ניידות (כולל תאונות עבודה) בגילאים 40,000 - 65 - 24 (מתוכם כ 26,000 -מוגבלי תפקוד). כ 3500,000 -מליון איש מבוטח בביטוח הקבוצתי של קופות החולים . כ 450,000 -איש מבוטחים בביטוח קבוצתי במקומות עבודה . כ 200,000 -בלבד מבוטחים בביטוחים פרטיים . הפרסום האחרון של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מציג שני מס’ מהותיים וחשובים: : 79.7 תוחלת החיים של גבר ישראלי : 83.5 תוחלת החיים של אישה ישראלית לשם המחשה: בראשית המאה ה 20 -תוחלת החיים בעולם הייתה בממוצע 47שנים! קהל יעד – הסתכלות היחיד סיכויי גילאי 65להגיע לגיל 90 בשנת 7% - 1940 בשנת 14% – 1960 בשנת 26% -2000 בשנת 2010יותר מ 30% מי שבריא בגיל 65 הסיכוי שיהפוך לסיעודי הוא 33% מהו מצב סיעודי ? מצב סיעודי הוא מצב בו האדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום יומיות בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש במבחן ה ADL -נבדקת התמודדות המבוטח עם 6 הפעולות הבאות : לקום ולשכב ,להתלבש ולהתפשט ,להתרחץ לאכול ולשתות ,לשלוט על סוגרים ,ניידות . או פגיעה קוגנטיבית "תשישות נפש" – פגיעה קוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית הכוללת ליקוי בתובנה ושיפוט , ירידה בזיכרון כגון :אלצהיימר או דמנסיה וכד מהו גובה הפצוי החודשי הנדרש היום לאדם סיעודי ???? כמה זה עולה ? אישפוז ביתי מטפל צמוד כ₪ 3,500 - מזון ,נסיעות – כ₪ 2,000 - תרופות ,סופגנים– ₪ 1,000 מטפל מחליף ליום בשבוע שונות – ₪ 1000 כ-לחודש ₪ 7,500 אישפוז במוסד רמת אפעל – ₪ 18,000 מעונות מכבי – ₪ 14,000 בית אברהם נתניה ₪ 10,000 ₪ 18,000 –10,000 תלוי ברמת המקום מה עומד לרשות תושבי ישראל ובמיוחד לרשות הקשישים בארץ? שלושת הרבדים ביטוח הסיעודי: רובד 3 ביטוח סיעודי פרטי רובד 2 קופו”ח רובד 1 ביטוח לאומי/ משרד הבריאות הסיעוד בישראל – גורמים מטפלים: המוסד לביטוח לאומי אמון על ישום חוק הסיעוד ומעניק כיסוי מוגבל ,רק לסיעוד שאינו כולל אשפוז. משרד הבריאות משתתף בעלויות אשפוז ,בתנאים מחמירים במיוחד. קופות החולים מעניקות כיסוי סיעודי מוגבל ומותנה. חברות פרטיות ,עמותות ,רשויות מקומיות וכיו"ב. המוסד לביטוח לאומי מי זכאי? תנאים מצטברים: תושב ישראל שהגיע לגיל זכאות :בני 67ומעלה ,בנות 64ומעלה. גרים בבית או בדיור מוגן ונזקקים לעזרת אדם אחר. מבחן הכנסות ( נבדקים כל סוגי ההכנסות של היחיד ובן זוגו ) המבוטח אינו מקבל קצבה לשירותים (קצבה מיוחדת לנכה) מהביטוח הלאומי ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי מאוצר המדינה. נזקקים להשגחה ולעזרה במידה רבה לביצוע פעולות היום-יום. מי שנמצא במוסד או בבי"ח אינו זכאי לגמלה. חובת עמידה בכל התנאים - אין פתרונות לצעירים מגיל הזכאות, ולבעלי הכנסה מעל הממוצע המוסד לביטוח לאומי מה מקנה הזכאות? הענקת שירותים לפי שעות שבועיות לפי תקרת מימון. שירותים הניתנים לזכאי - עזרה של מטפלת בית בפעילות היום יום בניהול משק הבית ובהשגחה על האדם הסיעודי ,עד 18שעות טיפול שבועיות טיפול במרכז יום לקשיש. מוצרי ספיגה. משדר מצוקה. שירותי מכבסה ,משלוח ארוחות את שירותי הסיעוד יספקו חברות שהוכרו כנותני שירותים אין גמלה כספית! משרד הבריאות – "קוד " חולה סיעודי :אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני או מנטלי ,דורש מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת ,ושהתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן: – הוא מרותק למיטה או לעגלת נכים. – אין לו שליטה על הסוגרים או על אחד מהם. תשוש נפש :חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח (ירידה קוגנטיבית), במידה כזאת שהם זקוקים לעזרה מלאה בפעילות היום – יום. עפ"י החוק חייב אדם לא רק במזונותיו של בן זוגו וילדיו הקטנים אלא גם במזונותיהם של הוריו. תנאי זכאות מחמירים ביותר המתבססים על היכולת הכלכלית של כל בני המשפחה -השתתפות -1000 ₪ 9000לחודש השתתפות המשפחה כ23% - קופות החולים מרבית קופות החולים מאפשרות לחבריהן לרכוש ביטוחים סיעודיים או שירותי סיעוד. סל שירותי הסיעוד (ביטוח או שירותים) ניתן לרכישה רק לחברי השב"נ (ביטוחים משלימים). במרבית קופות החולים רכישת הביטוח הסיעודי הינה בנפרד מהחברות בשב"נ ומחייבת תשלום נוסף. כל הקופות רוכשות ביטוח קולקטיבי מחברות ביטוח ( כלל ,דקלה הפניקס ) הביטוחים הסיעודיים במסגרת קופות החולים ,שמוענקים על ידי חברות הביטוח הינם ביטוחים קולקטיביים. קופת חולים מאוחדת " -מאוחדת זהב" מעניקה ביטוח סיעוד של הפניקס-חברה לביטוח. עיקרי התוכנית: סיעודי = + ADL 3תשישות נפש אין תקופת אכשרה. תקופת המתנה 30יום. תקופת התשלום – עד 60חודשים ,מדורג יורד במשך השנים תקופת ההסכם – 31.03.2013 ארבעה מסלולי תגמול: .1שהייה במוסד סיעודי או בבית -שיפוי כספי במוסד /פיצוי כספי לשוהה בבית למוסד סיעודי – ,7,000סיעוד בבית – 5,000 עד גיל 50 תקרת תשלום – גיל 65 – 51למוסד סיעודי – ,6,500סיעוד בבית – 4,500 גיל 66ומעלה למוסד סיעודי – ,4,500סיעוד בבית – 3,500 גיל 75ומעלה למוסד סיעודי – ,4,500סיעוד בבית – 3,000 .2שהייה בבית – 36ש"ש של מטפל ישראלי (בנוסף לזכאות המל"ל) או מטפל זר – כיסוי מלא פיצוי כספי ₪ 5,000 – 3,000תלוי בגיל קיימת אפשרות החלפת מסלולי תיגמול. -הסכום ישולם למוסד סיעודי ,חברת סיעוד ,אדם או גוף שאושרו (לרבות קרוב משפחה או ידיד לאחר 36חודשים ,הסכומים קטנים ל 60%-מהנקוב ל 24-חודשים נוספים. חריגים :פעולות איבה ,תאונות דרכים ,מום מולד ,טיסה קופת חולים לאומית קופ"ח לאומית מעניקה ביטוח סיעוד קבוצתי של "כלל בריאות" עיקרי התוכנית: תנאי זכאות = ,ADL 3תשישות נפש תקופת אכשרה – 60יום תקופת המתנה – 60יום. תקופת פיצוי – כל החיים ,מדורג לפי שנים תום תקופת הסכם – 30.06.2014 חובת מילוי הצהרת בריאות למבוטח חדש תשלום סכום כספי בבית – פיצוי לפי גיל ותקופה .מוסד -שיפוי עד 80%החזר ועד תקרה מצ"ב עד גיל 64מוסד – 7000בית – 4500 תקרת תשלום – שנה 1-3מעל 65מוסד – 3900בית – 2600 עד גיל 64מוסד 4200 -בית – 2700 שנה 4-5 מעל 65מוסד 2340 -בית – 1560 עד גיל 64מוסד 2800 -בית 1800 - שנה 6ואילך מעל 65מוסד 1560 -בית – 1040 -הסכום הקובע לפי קבוצת הגילאים הינו לפי מועד הכניסה לביטוח ולא מקרה הביטוח. -חריגים :מום מולד ,טיסה ,אישפוז קופת חולים מכבי קופ"ח מכבי מעניקה ביטוח סיעוד קבוצתי של "כלל בריאות" עיקרי התוכנית: תנאי זכאות = ,ADL 3תשישות נפש תקופת אכשרה -אין תקופת המתנה – 30יום תקופת הפיצוי – 60חודש תקופת ההסכם – לשינוי תנאים ותעריפים 30.07.2011לחידוש הסכם 30.06.2013 חובת מילוי הצהרת בריאות למבוטח חדשתקרת תשלום :בבית ניתן לבחור אחת מ 3 -אפשרויות מטפל ישראלי – מגן כסף 25 -שעות שבועיות מגן זהב 36 -שעות שבועיות מגן זהב – ₪ 4500לחודש מגן כסף ₪ 3500 -לחודשמטפל זר מגן זהב – ₪ 4000לחודש מגן כסף ₪ 3000 -לחודשפיצוי כספי מוסד מגן כסף 40%מההוצאות בפועל ועד ₪ 5,000לחודש מגן זהב 80%מההוצאות בפועל ועד ₪ 10,000לחודש חריגים :תאונות דרכים ,מום מולד ,טיסה קופת חולים כללית קופ"ח כללית מעניקה ביטוח סיעוד קבוצתי של דקלה עיקרי התוכנית: תנאי זכאות = ,ADL 3תשישות נפש תקופת אכשרה – אין תקופת המתנה – 90יום. תקופת פיצוי – 72חודשים ,סכום ביטוח יורד . תום תקופת הסכם – 30.07.2011 חובת מילוי הצהרת בריאות למבוטח חדש תשלום סכום כספי בבית – פיצוי לפי גיל ותקופה .מוסד -שיפוי עד 80%החזר ועד תקרה מצ"ב עד גיל 49מוסד – 9000בית – 5000 תקרת תשלום – שנה 1-3עד גיל 64מוסד – 5900בית – 3400 עד גיל 74מוסד – 3600בית 2200 - עד גיל 49מוסד 9000 -בית – 5000 שנה 4-5 עד גיל 64מוסד 5900 -בית – 3400 עד גיל 74מוסד 1000 -בית – 1000 עד גיל 49מוסד 5000 -בית – 5000 שנה 6 עד גיל 64מוסד 1600 -בית – 1600 עד גיל 74מוסד 700 -בית – 700 -חריגים :תאונות דרכים ועבודה ,אישפוז כללי ומורכב ,פעולות איבה סטטוס שרותי סיעוד בישראל-סיכום: המוסד לביטוח לאומי מעניק רשימת שירותי סיעוד מצומצמת בלבד (ולא מימון כספי כלשהו) למי שאינו מאושפז .תנאי הסף והמדיניות מביאות לצמצום הזכאים. משרד הבריאות מעניק מימון לאשפוז סיעודי רק למרותקים לחלוטין ,כשהקריטריונים נקבעים על פי המצב הכלכלי של כל המשפחה (בדיקת חשבונות וחסכונות). קופות החולים באמצעות השב"נ מאפשרות רכישת ביטוחים סיעודיים ,וקיים שוני מהותי בין תנאי הביטוחים העומדים לטובת חברי קופות החולים. בכל אחת מהאלטרנטיבות קיים קושי מהותי בהשגת הזכאות לסיוע ובקבלת הסיוע מספיק. בכל מקרה – הכסף לא מספיק קהל יעד: קבועה שילוב משתנה קבועה משלים מעל 50 מבוטחים עד גיל 50 מבוטחים בקולקטיבים, שב"ן מגבלות תקציב מפגש לקוחות .1 קובץ של כל לקוחות המשרד ,על פי פילוח גילאים .2 נשלח הזמנות ל 200-300 -לקוחות פוטנציאלים. .3 נבצע וידוא של משתתפים – מילת המפתח של הפקידה "כמה פעמים הזמינו אותך לארוחת בוקר חינם?" .4 נצפה ל 80-100 -משתתפים. .5 במלון: 9:30 10:30 11:00 .6 התכנסות וארוחת בוקר. רישום של כל המשתתפים. יחולק למשתתפים פולדר הכולל מאמר ,פרוספקט ודף קשר. הרצאה * תוך כדי הכנס למלא את דפי הקשר מהמשתתפים. בימים הקרובים אצור אתכם קשר ,לקביעת פגישות יתרונות לסוכן : עמלת נפרעים קבועה מהגבוהות בשוק ! שימור תיק גבוה בשל ערכי סילוק מכירה יחסית קלה = מודעות לחוסר פרמיה חודשית גבוהה – ממוצע ₪ 250למבוטח