ניהול הטיפול בהפרעות בליעה חטיבה כרונית 2010 בית חולים מאיר טובה פינקלס –מרכזת תחום הדרכה הנהלת הסיעוד בית חולים לוינשטיין בית חולים לוינשטין מרכז שיקום מהי.
Download
Report
Transcript ניהול הטיפול בהפרעות בליעה חטיבה כרונית 2010 בית חולים מאיר טובה פינקלס –מרכזת תחום הדרכה הנהלת הסיעוד בית חולים לוינשטיין בית חולים לוינשטין מרכז שיקום מהי.
ניהול הטיפול בהפרעות בליעה
חטיבה כרונית 2010
בית חולים מאיר
טובה פינקלס –מרכזת תחום הדרכה
הנהלת הסיעוד בית חולים לוינשטיין
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
מהי בליעה ?
• בליעה היא תהליך העברת מזון או נוזלים מהפה דרך
הלוע והושט ועד הקיבה ,זהו תהליך מורכב המערב
עצבים ,שרירים ,רפלקסים ,תפקודים דנטליים ,
בלוטות רוק ובלוטות טעם
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
שלבי בליעה תקינה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
תרשים חתך אורכי
של מערכת עיכול
עליונה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
בליעה תקינה – שלב אורלי
שלב זה כולל :
• הכנסת מזון לפה
• תהליך הפיכת המזון לבולוס
• שלב רצוני הנמשך כ8-10 -שניות
• שליטה נוירולוגית :קורטקס אזור פרה פרונטלי
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
תרשים חתך אורכי
של מערכת עיכול
עליונה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
בליעה תקינה -שלב לועי
•
•
•
•
•
•
עוררות החזר בליעה
ה-בולוס עובר ללוע דרך שער הלוע בעזרת הלשון
שלב חצי רצוני האורך ,שניה
תקלות בהעברת מזון מעוררות את רפלקס ההקאה –
Gag reflex
שליטה נוירולוגיתHypotalamus, pons :
עצבים קרניאליים V,X,VII :
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
תרשים חתך אורכי
של מערכת עיכול
עליונה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
בליעה תקינה -שלב וושטי
•
•
•
•
•
•
הכנסת הבולוס לפתח הקריקו-פרינגיאלי דרך
הסינוסים הפריפורמיים
שלב בלתי רצוני לחלוטין ,אורך כשניה
מעבר המזון בוושט אורך בין 8-20שניות
המזון עובר לקיבה בעזרת תנועות פריסטלטיות
שליטה עצבית pons :עצב Xועצבים ספינליים
תקלות :ניתן לבדוק רק באמצעות בדיקת הדמיה -
וידופלורוסקופיה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
מהי הפרעת בליעה
הפרעת בליעהDysphagia -
הינה קושי בהעברת מזון או נוזלים מהפה דרך הלוע
ושט עד הקיבה
פיזיולוגיה –
העצבים הקרניאליים המשתתפים בתהליך הבליעה:
5,7,9,10,12
קורטקס פרה פרונטלית ,פונס היפוטלמוס
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
הפרעת בליעה
הגדרת סמנים מאפיינים :
קושי בבליעה הניתן לתצפית
חוסר תנועה או מעבר בתוך חלל הפה
השתנקות
שיעול לאחר שתיית נוזל/מזון
דיבור מרוח קול מאנפף
ריור
LOGENMAN, 1983 ; PERIMAN, 1997.
מרכז השליטה בבליעה נמצא בגזע המוח
תאום הפעילות של שרירי הבליעה –האונה האוקסיפיטלית
Ventral
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
שליטה עצבית במנגנון הבליעה
שליטה סנסורית:
זוהו 4מסילות :
– General somatic afferentמעצבב את עור הפנים
וריריות הפה
– General viceral afferentעצבוב תחושתי לגרון לוע,
ואברים פנימיים
– Special viceral afferentעצבוב לחוש הטעם
ו 4 -זוגות עצבים קרניאליים -תחושתיים האחראיים על חוש
הטעם ,לחץ ,חום ,קור,
-Xוגוס – ,IXגלוסופרינגיאל VII ,פציאל -V ,טריגמינאל
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
תרשים חתך אורכי
של מערכת עיכול
עליונה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
מהם האנשים הנוטים יותר להפרעת בליעה
•
•
•
•
•
ילדים ובני נוער החשים "קושי טכני" בבליעת טבליות
או כומסות
בעלי מומים מולדים כחך ושפה שסועים
מטופלים עם גידולים בחל הפה לשון וושט
גידולים בנזופרינגס
חולים אונקולוגיים בעת טיפולם קרינתיים באזור
הראש והצוואר
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
מהם האנשים הנוטים יותר להפרעת בליעה
• מטופלים לאחר אירוע מוחי ,חבלת ראש ,מחלות
ניווניות
• ניתוחי חוט שדרה צווארי בגישה קדמית
• מטופלים עם דלקת גרון או לאחר הרדמה לצורך
טיפול שיניים באופן זמני
1. Wright D. Medication administration in nursing homes. Nursing
Standard 2002 : 16(42) :33-38
2. Strachan I & Greener M.Medication related swallowing difficulties
may be more common than realise . Pharmacy in practice: 2005
15(10) :411-414.
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
גורמים להפרעה בבליעה-המשך
גידולים ושינויים גרמיים בצוואר /גרון
הפרעות ביו-מכניות של תנועת האפיגלוטיס ותזוזה
של לרינגופרינגס הקשורות לגיל.
עישון ,שתיית אלכוהול מפחיתים את המערכת
החיסונית ותפקוד הריאות ופוגעים בתוחלת החיים.
חבלת ראש
טרכאוסטומי +קנולה
חולשת שרירם
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
הפרעת בליעה עם טרכאוסטומי
יתרונות טרכאוסטומי
נשימה
גישה נוחה לניקוי הפרשות
חסרונות טרכאוסטומי
קיבוע קנה
מחסום חלקי לניקוי דרכי אוויר עליונות
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
הפרעת בליעה עם טרכאוסטומי
בועית –Cuff
יתרון :הנשמה בלבד
סיבוכי בועית :
זיהום -סכנת שיוף (אספירציה)
הצרות קנהStenosis -
כרסום קנהErosion -
חריץ – Fisuraבין הקנה לוושט
מומלץ – סגירת קנולה לפני תחילת ניסיון אכלה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
בדיקות עזר לאבחון הפרעת בליעה
•
•
•
•
•
•
אנמנזה רפואית
הסתכלות
בדיקת קול ודיבור
מבנה אברי הבליעה
בדיקה ללא ועם מזון ,בכל מרקמי המזון
בדיקות אוביקטיביות באמצעות מיכשור
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
.1נתונים מהרשומה הרפואית
נתונים מרשומה רפואית
דיספגיה פגיעה בגזע המוח או עצבים
קרניאליים/צרוויקליים
דלקת ריאות
חום בלתי מוסבר
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
.2נתונים מהרשומה הסיעודית
אוכל ושותה ללא הפרעה
הפרעת בליעה
אוכל מרקם דיסתי
הזנה בPZ , PEG -
אחר
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
.3ראיון עם המטופל /משפחתו
שיעול או השתנקות בבליעת נוזלים או מוצקים
תחושת מלאות /כאב בבית הבליעה
צבירת מזון בפה
דיווח על קושי בבליעת נוזלים /מוצקים
סרוב לאכול
שיהוך ממושך
גורם מחשיד אחר
אוכל ושותה ללא קושי
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
תנאי בסיסי לביצוע אומדן
ערנות המטופל
תנוחת ישיבה
שיתוף פעולה /מצב קוגנטיבי
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
ערנות מופחתת-המטופל רדום
עייף??
מקבל תרופות הרגעה ,שינה ,תרופות אנטי דכאוניות
הנחיות :
מטופל שאינו ערני הפסקת בדיקה והתייעצות עם רופא
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
יציבה לקויה
המטופל מחזיק ראש יושב טוב במשך הבליעה
הנחיות ישיבה לא תקינה יתכן וקיים רפלוקס או רגורגציה
פה -העדר שיניים
נגעים
מטופל הבולע מזון קשה שלם= הפרעת בליעה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
שיניים תותבות לא מותאמות
מותאמות ,רוקדות
כאבים ,נגעים
נגעים
כל אלה= הפרעה בשלב אורלי
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
תנועות לשון /פה מופחתים
אין יכולת להזיז את המזון בפה וליצור בולוס
אין יכולת העברת המזון אחורנית
= הפרעה בשלב האורלי
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
קול רטוב
חשד להצטברות נוזלים בפה /לוע
דיבור מרוחSlurring-
חשד להפרעה בלעיסה וביצירת בולוס
= חשד להפרעה בשלב אורלי ולועי
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
נוכחות אפרקסיה ,דיסארטריה ,חולשה מוטורית
• צרידות = הפרעה בשלב הלועי /וושטי
• העדר שיעול רצוני
• שיעול מהווה מנגנון הגנה מפני חדירת מזון לקנה
נשימה
שיעול לא תקין הפסקת כלכלה דרך פה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
ריור
סימטריות שפתיים
נזילת רוק מזווית הפה
= הפרעה בשלב האורלי/לועי
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן סיעודי לזיהוי הפרעת בליעה
גורם מחשיד אחר
רפלוקס
יציאת מזון מהקנולה
הקאות
• שיהוק גיהוק
דיבור – דיסארטריה פלקסידית
• דיספוניה מודעות בזמן דיבור
עלול להשפיע על איכות הבליעה וקיימת סכנת
אספירציה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
ניסיון האכלה ראשון
אין חשד להפרעת בליעה
אוכל ושותה את כל המרקמים
חשד להפרעת בליעה
מזון :דיסתי,מוצק רך
נוזלים :תחליפי נוזלים
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
ניסיון האכלה ראשון
חשד להפרעת בליעה חמורה
קבלת הוראה רפואית להזנה אנטרלית
המשך הזנה אנטרלית
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
סיכום ניסיון האכלה ראשון
בליעה
אין הפרעת בליעה
הפרעת בליעה
הפרעה חמורה בבליעה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
סיכום ניסיון האכלה ראשון
מרקמים מותרים
כל המרקמים מותרים
דייסתי
מוצק רך
תחליפי נוזלים
נוזלים
הזנה
איסור מתן מזון דרך הפה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן תזונאית –
הערכה המצב התזונתי – ( Mini Nutritional
)*Assessment MNA-SF
• שם פרטי -נ שם משפחה -א מין ז' תאריך 6.11.06
• גיל __:משקל__ -ק"ג גובה ( ס"מ ) ___גובה ברכיים
( ס"מ )____
• אינדקס מסת גוף( )BMI
• (משקל בק"ג) (גובה במ')=
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
אומדן תזונתי
סיכון לתת תזונה:
אלבומין < מ.g/dd 3.5 -
.mm 1200 < TLC
כולסטרול < .mg 150
.258 < VIT B-12
( HBבגברים) < ( ,13בנשים) < .12
TLC=WBC X 10 X LYM
אחוז מ-
100
את התוצאה של – TLCיש להכפיל ב1000 -
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
עקרונות האכלה בטוחה
האכלה בקרבת מקום לציוד שאיבה
הושב בכסא עם הטיית גב קלה,הושבה נכונה-
בזוית 60-90מעלות
הראש יהיה במנח של 45מעלות קדימה
במיטה הושבה עם רגלים מחוץ למיטה במידה
ויש צורך תמיכת המטופל באמצעות כריות
& • Handbook of nursing diagnosis Lippincott
willioams & wilkins 11th edition 2006
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
עקרונות האכלה בטוחה
האכל את המטופל בסביבה שקטה המנע מרעשים
מיותרים
דאג שהמטופל יהיה ממוקד למטלה
השאר את החולה ממוקד באכילה עד אשר יבלע את
כל הבולוס שבפיו התחל בכמויות קטנות והתקדם לפי
יכולת המטופל השתמש בתחליפי נוזלים או נוזל סמיך
מזון מרוסק
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
עקרונות האכלה בטוחה
במטופלים עם הפרעה קוגנטיבית:רצוי לתת מוצקים
ותחליפי נוזל קיים קושי להסתגל לבליעת נוזלים
לפני כל מנה חדשה ודא שהמטופל בלע ופיו ריק ממזון
או נוזל
האכל לאט ודא שהמטופל בלע את המנה הקודמת
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
עקרונות האכלה בטוחה
מנע מילוי יתר של הפה במזון פה מלא מפחית את
יעילות הבליעה
אין לתת מזון מוצק יחד עם נוזל הפרד מרקמי מזון
להשאיר את המטופל יושב לפחות 10-15דקות לאחר
גמר הארוחה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
עקרונות האכלה בטוחה
עודד את המטופל ותן הוראות פשוטות בנות הברה
אחת
התייעץ עם קלינאית תקשורת
הדרכת המשפחה להאכלה נכונה ולפעול במצב חירום
בזמן חנק כמו תרגיל היימליך
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
עקרונות האכלה בטוחה
האחות צריכה לדעת לבחור את הנוזלים והמזון אותם
המטופל יכול לבלוע ללא חשש לאספירציה.
חלק מהמזונות בעלי טעם מודגש כמו מתוק ,חריף
,חמוץ או מלוח עלולים לעודד יצירת רוק.
לעודד לעיסה ובליעה ולתת מזון המעודד פעולת
מעיים .
כל סוג מזון צריך להיות מוגש בנפרד לאפשר למטופל
לחוש ולהבדיל בין הטעמים על כן מזון מרוסק בממחה
לא מומלץ.
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
עקרונות האכלה בטוחה
יש להתייחס לטמפרטורה של המזון רצוי לתת מזון חם
או קר ולא מזון בטמפרטורת החדר,
קיימת המלצה מיוחדת למזון קר כולל קוביות קרח
וגלידה מלבד לחולים עם הפרעת תחושה לחולים אלה
מומלץ לתת מזון בטמפרטורת החדר.
Loustau A .lee KA. 1985
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום
תודה על ההקשבה
בית חולים לוינשטין מרכז שיקום