Transcript ADHD – Attention Deficit and Hyperactivity Disorder

‫ליקויים בקשב וריכוז בגיל הרך‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫חשיבות האיבחון המוקדם‬
‫משרד הבריאות‬
‫יועץ למסגרות החינוך‬
‫המיוחד באזור הצפון‬
‫‪ADHD – Attention Deficit and‬‬
‫‪Hyperactivity Disorder‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סינדרום ילדות התפתחותי נוירו‪-‬‬
‫פסכיאטרי (לפני גיל ‪)7‬‬
‫ביולוגי‪ ,‬מוחי‪ ,‬מולד (אונה פרונטלית‪,‬‬
‫סטריאטום‪ ,‬צרבלום‪ -‬ורמיס)‬
‫דופמין‪ -‬נוראדרנלין‬
‫פוליגנית‬
‫מהלך כרוני (משתנה בהתאם לסביבה‬
‫ולהתפתחות) לא נעלם בגיל ‪18‬‬
‫‪Nature vs Nurture‬‬
‫• ‪)1979( E. Kendel‬‬
‫למידה מובילה לשינויים ברמת הסינפסות‬
‫מהפכה בנושא ההתפתחות הנורמלית והפתולוגית‬
‫• סביבה (חוויות בין אישיות)‪ ,‬למידה ‪ ,‬פסיכותרפיה‬
‫• מבנה המוח הוא התוצר הסופי של המיזוג בין‬
‫מידע גנטי לבין פעילות עצבית המגורה על ידי‬
‫ההתנסות‪.‬‬
‫‪( Nature vs Nurture‬המשך)‬
‫• חוויות רגשיות בין אישיות מוקדמות‪ -‬השפעה‬
‫קריטית על התפתחות המערכת הלימבית‪.‬‬
‫• חוויות בינאישיות נחקקות בזיכרון‪.‬‬
‫• זיכרון ורבלי‬
‫• זיכרון פרה ‪ -‬ורבלי‬
‫אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז‬
‫בגיל הרך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גוון של נורמה‪ :‬מזג קשה (טמפרמנט קשה)‬
‫ילדים שלא מציבים להם גבולות‬
‫הפרעה מרדנית מתנגדת (‪) ODD‬‬
‫הפרעת התנהגות (‪) CD‬‬
‫חריגות במנת משכל (מחוננות‪ -‬פיגור)‬
‫אפילפסיה מסוג ‪Petit Mal‬‬
‫דלקת כרונית של האוזן התיכונה‬
‫בעיות ראייה ושמיעה לא מאובחנות‬
‫אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז‬
‫בגיל הרך (המשך)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מחלה כרונית גופנית (ראה‪ ,‬כליה‪,‬לב‪,‬כבד)‬
‫תסמונות גנטיות (תסמונת ה‪ X -‬השביר )‬
‫‪PDD-Pervasive Developmental Disorders‬‬
‫(הפרעות בתפיסת המציאות ובשיפוט המציאות‪,‬‬
‫קשיים בתקשורת בין אישית‪ ,‬הפרעות התפתחות‬
‫רחבות היקף) תסמונת אספרגר‬
‫הפרעה פסיכוטית ופרה – פסיכוטית‬
‫הפרעה אפקטיבית (חרדה ‪ ,‬דכאון‪ ,‬ביפולר)‬
‫אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז‬
‫בגיל הרך (המשך)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הפרעה בקשר הורה ילד(‪)Attachment disorder‬‬
‫נטייה להסתכן‪ ,‬תוקפנות ‪,‬אימפולסיביות במטרה‬
‫למשוך את תשומת ליבו של הורה בלתי זמין או‬
‫בלתי מסוגל‪.‬‬
‫הפרעות ויסות (‪) Regulatory Disorders‬‬
‫תסמונת פוסט‪-‬טראומטית (‪) PTSD‬‬
‫הפרעות הורמונליות (חוסר או עודף פעילות של‬
‫בלוטת התריס)‬
‫הפרעות ראשוניות בשינה (דום נשימה בשינה)‬
‫אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז‬
‫בגיל הרך (המשך)‬
‫• חסר תזונתי (חסר בברזל‪,‬חסר בויטמינים –‬
‫פוליק אסיד‪) B12 ,‬‬
‫• תופעות לוואי של תרופות‬
‫• ליקויי למידה‬
‫(לקות בתחום המוטוריקה העדינה‪ ,‬לקות במערכת‬
‫התנועה‪,‬לקות בתחום השפה‪ ,‬לקות במערכת שיווי‬
‫המשקל‪ ,‬לקות במערכת הסנסורית‪ ,‬לקות בתפיסה‬
‫החזותית וההתמצאות במרחב)‬
‫איתור לקויות למידה בגיל הגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מוטוריקה עדינה (קושי באחיזת עיפרון‪ ,‬גזירה ‪ ,‬צביעה ‪,‬‬
‫הדבקה‪ ,‬בניית מגדל קוביות‪ ,‬דפדוף בספר)‬
‫מערכת התנועה (קושי בתכנון התנועה והתקלות רבה‬
‫בחפצים‪ ,‬קושי בקפיצה על רגל אחת בגיל ‪) 4‬‬
‫שפה (היגוי לא ברור‪ ,‬אוצר מילים קטן‪,‬בניית משפטים‬
‫מבולבלים ומסורבלים)‬
‫שיווי משקל (איחור בתחילת ההליכה‪ ,‬ריבוי נפילות‪,‬‬
‫הקאה בזמן נסיעות‪ ,‬פחד ממעליות ומדרגות נעות)‬
‫מערכת סנסורית (תגובת יתר לגירויים שונים כגון רעש ‪,‬‬
‫מגע‪ ,‬ריח ‪ ,‬טעם )‬
‫התמצאות במרחב ותפיסה חזותית‬
‫הכחשת ‪ ADHD‬עד גיל מאוחר‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אין בדיקה חד משמעית (הדמיה‪ ,‬דם)‬
‫סימפטומים בלתי ספציפים‬
‫טווח קשב משתנה – טלוויזיה‪ ,‬מחשב ‪ ,‬ספורט‪,‬‬
‫"אחד על אחד"‬
‫קרוב לנורמה טמפרמנט ‪ ,‬שובב‬
‫האשמת ביה"ס והמורים (הפרעה בעיקר בביה"ס)‬
‫מיתוסים – נעלם בגיל התבגרות‪ ,‬ריטלין פוגע‬
‫בגדילה וגורם להתמכרויות‬
‫טיפול תרופתי לא תמיד ניתן לאחר הערכה מקיפה‬
‫רפואה משלימה מאד פופולרית בהפרעות שונות‬
‫‪ 3‬קבוצות של סימפטומים‬
‫• קשב וריכוז‬
‫• אימפולסיביות‬
‫• היפראקטיביות‬
‫קשב וריכוז‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מוסחות‬
‫לא נראה מקשיב‬
‫חוסר תשומת לב לפרטים (טעויות בלמידה )‬
‫לא ממלא אחר הוראות‬
‫קושי בהתארגנות (שוכח ומאבד מחברות‪ ,‬כלי‬
‫כתיבה)‬
‫חולמנות‬
‫התנתקויות‬
‫קשיים בהתמדה‬
‫התחמקות מפעילות‬
‫אימפולסיביות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מתפרץ ומפריע‬
‫עונה לתשובות לפני שהשאלה נשאלה במלואה‬
‫מתקשה לחכות לתורו‬
‫משחק משחקים מסוכנים‬
‫היפראקטיביות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫זז בכסא בעצבנות‬
‫עוזב את הכסא בכתה או בגן‬
‫מזיז ידיים‬
‫בתנועה מתמדת‬
‫מדבר ללא הפסק‬
‫אינו משחק בשקט‬
‫פרוגנוזה ללא טיפול מתאים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ 30%‬התמתנות בעיקר היפראקטיביות‬
‫‪ 35%‬לא יסיימו תיכון עם בגרות (תסכול מתמשך‪ ,‬ערך‬
‫עצמי ירוד‪ ,‬קשיים רגשיים משניים)‬
‫‪ 25%‬הפרעות התנהגות (סמים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עבריינות)‬
‫קשיים ביחסים בין אישיים‪ ,‬חברתיים‬
‫קשיים זוגיים‪ ,‬משפחתיים‬
‫קשיים בעבודה‪( .‬עבודות יותר מתאימות להם הם בתחום‬
‫השיווק‪ ,‬פירסום‪ ,‬דרמה‪ ,‬בידור‪ ,‬צבא)‬
‫תחלואה נילווית (‪%70 -%80 )comorbidity‬‬
Co-occurring Disorders in
Children (n=579)
ADHD
alone
31%
Tics
11%
Conduct
Disorder
14%
Mood Disorders 4%
Oppositional
Defiant
Disorder
40%
Anxiety
Disorder
34%
MTA Cooperative
Group. Arch
Gen Psychiatry 1999;
56:1088–1096
‫תחלואה נילווית (‪)comorbidity‬‬
‫קשה יותר אצל הלא מטופלים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הפרעה מתנגדת מרדנית ‪ODD‬‬
‫הפרעת התנהגות ‪ ( CD‬הפרעת אישיות בעתיד)‬
‫הפרעות חרדה‬
‫דכאון ( ‪ 27%‬בגיל ‪) 20‬‬
‫הפרעה ביפולרית (אלימות קשה ללא פרובוקציה)‬
‫טיקים – שכיח מאד באוכלוסיית ביה"ס (‪)5-24%‬‬
‫הפרעת טורט נדירה –ל ‪ 60%‬יש גם ‪ADHD‬‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעה בוויסות התחושתי‬
‫• ליקויי למידה ‪( 24-70%‬קריאה ‪,15-60%‬‬
‫חשבון ‪ ,10-60%‬כתיבה ‪)60%‬‬
‫ליקוי למידה חברתי (‪) Social Disability‬‬
‫• קשיים במוטוריקה גסה ‪( DCD ) 50%‬‬
‫‪Developmental Cordination Disorder‬‬
‫• נטיית יתר לסיכון עצמי‪ ,‬תאונות‪ ,‬נפילות‪ ,‬פציעות‬
‫(הולכי רגל‪ ,‬רוכבי אופניים) בגיל הילדות‪ .‬במתבגרים‬
‫תאונות דרכים רבות יותר וקשות יותר (פי ‪ .) 3‬תחילת‬
‫יחסי מין מוקדם יותר‪ ,‬יותר פרטנרים‪ ,‬פחות זמן עם כל‬
‫אחד‪ ,‬פחות משתמשים באמצעי מניעה‪ ,‬סיכון מוגבר‬
‫להריונות לא רצויים ולמחלות מין‪.‬‬
Development of Self-Control
Hypothetical Growth Curve – 30%
Delay
% adult level
120
100
80
Normal
ADHD
60
40
20
0
3
6
9
12
15
18
Age (in years)
24
30
35
Potential Areas of Impairment
Academic
limitations
Occupational/
vocational
Legal
difficulties
Relationships
Low self
esteem
ADHD
Motor vehicle
accidents
Injuries
Smoking and
substance abuse
‫איבחון וטיפול רב מערכתי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אבחון מקיף רב מקצועי‬
‫ראיון קליני (ילד‪ ,‬הורים)‬
‫בדיקה רפואית‬
‫בדיקה רגשית‬
‫בדיקה קוגניטיבית‪ /‬התפתחותית‬
‫בדיקה משפחתית‬
‫שאלונים הורים‪ ,‬גננות(קונרס)‬
‫איבחון ‪ TOVA‬בלתי ספציפי‬
‫איבחון סופי אחרי גיל ‪4-5‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫אוסף תסמינים של פעילות יתר ‪ ,‬אימפולסיביות ו‪/‬או‬
‫הסחת דעת בעוצמה ותדירות גבוהות יותר מהמצופה‬
‫בגיל ובשלב ההתפתחותי של הילד‬
‫משך התסמינים מעל שנים‪ -‬עשר חודשים‪.‬‬
‫נוכחות התסמינים במצבים שונים ובסביבת אנשים‬
‫שאינם הורי הילד‬
‫ירידה בתפקוד החברתי והמשפחתי כתוצאה מן‬
‫התסמינים הנ"ל‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מודל ביו‪ -‬פסיכו‪ -‬סוציאלי‪ -‬משפחתי‬
‫מודל סכרתי‪ -‬הפרעה כרונית טיפול מונע פגיעות‬
‫משניות‬
‫תרופות (אינדיקציה נכונה‪ ,‬מינון נכון)‬
‫הדרכת הורים עם פסיכותרפיסט של הגיל הרך‬
‫להבנת הדינמיקה המשפחתית‪ ,‬הפתולוגיה‬
‫ההורית ואירועי החיים‬
‫עבודה עם המסגרת המחנכת (הגן)‬
‫טיפול התנהגותי ובניית אסטרטגיות התנהגותיות‬
‫קלינאי תקשורת‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬הוראה מתקנת‬
‫אין לו בעיות משמעת‪ ,‬הוא רק אכל קצת יותר מדי סוכר –‬
‫זה הכל!‬
“put your mask first “